Dr. Hans Morschitzky

Klinischer Psychologe, Psychotherapeut

Klinischer Psychologe, Psychotherapeut  

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Zwangsstörung - Zwangserkrankung

Zwänge - Bewältigung von Angst und Schuldgefühlen

Historische Aspekte der Zwangsstörung

Beispiele für zwanghaftes Verhalten wurden bereits von Euripides in der antiken Literatur angeführt.

Verschiedene bedeutende Persönlichkeiten waren in der Vergangenheit von dieser Störung betroffen, z.B. Martin Luther und Charles Darwin.

Die Fremdheit der Zwänge wurde in der christlichen Welt durch das Wirken des Teufels erklärt, was sich erst im 19. Jahrhundert änderte.

Eine einigermaßen zutreffende Beschreibung der Zwangsstörung erfolgte erstmals 1838 von dem französischen Psychiater Esquirol, der die Störung als die „Krankheit des Zweifels“ bezeichnete.

In den folgenden Jahrzehnten wurden Zwangssymptome meistens als Ausdruck einer Depression angesehen.

Westphal schlug bereits 1878 vor, Zwänge wegen ihrer Unterschiede gegenüber Angststörungen und Depressionen als eigenständige Krankheit zu betrachten.

1894 beschrieb Sigmund Freud die Zwangsneurose und entwickelte dazu ein psychoanalytisches Erklärungsmodell. 

Zwangsstörungen wurden in unserem Jahrhundert ohne große Kontroversen relativ einheitlich definiert, Auffassungsunterschiede bestehen jedoch hinsichtlich der Zuordnung.

Zwangsstörungen werden im amerikanischen Diagnoseschema seit 1987 zu den Angststörungen gezählt, was im ICD-10 nicht der Fall ist. 

Symptomatik der Zwangsstörung

Zwangsähnliche Phänomene treten auch bei vielen gesunden Menschen auf: Gehen entlang bestimmter Linien, nicht auf bestimmte Fugen steigen, Vermeiden bestimmter Bodenplatten, Lesen-Müssen aller Autokennzeichen oder Werbeplakate, Zählen von Randsteinen, Treppenstufen, Autos oder Glockenschlägen, übermäßige Genauigkeit in bestimmten Bereichen, verschiedene stereotype Gewohnheiten und Rituale, mehrfaches Nachzählen der Geldscheine auf der Bank bei Abhebung eines großen Geldbetrags, wiederholte Kontrollen des Ofens, der Gas- und Wasserhähne, der Wohnungstür oder des Gepäcks vor Urlaubsreisen, mehrfache Kontrollen beim Auto nach einer unangenehmen Panne, leicht magische Praktiken, um das Glück zu erzwingen (z.B. Einsetzen der Geburtsdaten bei den Lottozahlen, Klopfen auf Holz, „toi-toi-toi“-Rufe), gedankliches Beharren auf einzelnen Worten, Sätzen oder Melodien u.a.

Es handelt sich dabei um keine lebensbeeinträchtigenden Denk- und Verhaltensgewohnheiten, sondern oft um Strukturierungshilfen für das Leben.

Der Gesunde kontrolliert bei Unsicherheit gewöhnlich nur einmal und gewinnt Sicherheit, der Zwangskranke bleibt unsicher.

Zwangsstörungen umfassen Zwangsgedanken bzw. Zwangsimpulse (engl. obsessions) und Zwangshandlungen (engl. compulsions).

Im angloamerikanischen Raum heißt die Zwangsstörung deshalb „obsessive-compulsive disorder“.

Bestimmte Situationen, Personen oder Objekte lösen bestimmte Zwangsgedanken aus, die zu Zwangshandlungen führen.

Die häufigsten Zwänge sind Kontrollzwänge, gefolgt von Waschzwängen.

Über 85% der Betroffenen weisen primär Zwangshandlungen auf, nur rund 12% der Zwangskranken in Behandlungseinrichtungen leiden unter reinen Zwangsgedanken.

Die Zwangsstörung wird im ICD-10 folgendermaßen beschrieben:

„Wesentliche Kennzeichen dieser Störung sind wiederkehrende Zwangsgedanken und Zwangshandlungen. Zwangshandlungen sind Ideen, Vorstellungen oder Impulse, die den Patienten immer wieder stereotyp beschäftigen. Sie sind fast immer quälend, weil sie gewalttätigen Inhalts oder obszön sind, oder weil sie einfach als sinnlos erlebt werden; erfolglos versucht die betroffene Person, Widerstand zu leisten. Sie werden als eigene Gedanken erlebt, selbst wenn sie als unwillkürlich und häufig als abstoßend empfunden werden. Zwangshandlungen oder -rituale sind ständig wiederholte Stereotypien. Sie werden weder als angenehm empfunden, noch dienen sie dazu, an sich nützliche Aufgaben zu erfüllen. Die Patienten erleben sie oft als Vorbeugung gegen ein objektiv unwahrscheinliches Ereignis, das ihnen Schaden bringen oder bei denen sie selbst Unheil anrichten könnten. Im allgemeinen, wenn auch nicht immer, wird dieses Verhalten von der betroffenen Person als sinnlos und ineffektiv erlebt. Sie versucht immer wieder, dagegen anzugehen, bei sehr lange andauernden Störungen kann der Widerstand schließlich minimal sein. Vegetative Angstsymptome sind häufig vorhanden, aber auch quälende innere Anspannung ohne auffällige vegetative Stimulation.“

Über Zwangsgedanken oder Grübelzwänge heißt es im ICD-10:

„Diese können die Form von zwanghaften Ideen, bildhaften Vorstellungen oder Zwangsimpulsen annehmen. Sie sind inhaltlich sehr unterschiedlich, aber für den Betreffenden fast immer quälend. Eine Frau kann beispielsweise von der Furcht gequält werden, dem Impuls, ihr geliebtes Kind zu töten, nicht mehr widerstehen zu können, oder unter einer obszönen oder blasphemischen und ich-fremden wiederkehrenden bildhaften Vorstellung zu leiden. Manchmal sind diese Ideen einfach sinnlos und bestehen in endlosen pseudophilosophischen Überlegungen unwägbarer Alternativen. Diese unentschiedene Betrachtung von Alternativen ist ein wichtiger Teil vieler zwangshafter Grübeleien, häufig verbunden mit der Unfähigkeit, triviale, aber notwendige Entscheidungen des täglichen Lebens zu treffen. Die Beziehung zwischen Grübelzwang und Depression ist besonders eng ...“

Über Zwangshandlungen (Zwangsrituale) liest man im ICD-10:

„Die meisten Zwangshandlungen beziehen sich auf Reinlichkeit (besonders Händewaschen), übertriebene Ordnung und Sauberkeit oder wiederholte Kontrollen, die eine möglicherweise gefährliche Situation verhindern sollen. Diesem Verhalten liegt die Furcht vor einer die betreffende Person bedrohenden oder von ihr ausgehenden Gefahr zugrunde. Das Ritual ist ein wirkungsloser, symbolischer Versuch, diese Gefahr abzuwenden. Zwangshaft rituelle Handlungen können täglich stundenlang ausgeführt werden und sind manchmal verbunden mit besonderer Entschlusslosigkeit und Langsamkeit. Im allgemeinen sind Zwangshandlungen bei beiden Geschlechtern gleich häufig. Handwaschrituale sind bei Frauen häufiger, eine Verzögerung der Handlungsabläufe ohne Wiederholung bei Männern.“

Im ICD-10 werden die Zwangsstörungen unter Kapitel F4 „Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen“ als eigenständige Krankheitsgruppe angeführt.

Zwangshandlungen sind nach dem ICD-10 ständig wiederholte Stereotypien, die angesichts von objektiv ungefährlichen, subjektiv jedoch als sehr bedrohlich erlebten Ereignissen eingesetzt werden, um Schaden für den Patienten oder andere Menschen zu vermeiden.

Oft wird die Gefahr als von der eigenen Person ausgehend erlebt, was mit allen Mitteln zu verhindern versucht wird.

Das Zwangsritual stellt einen letztlich wirkungslosen, symbolischen Versuch dar, eine vermeintliche Gefahr abzuwehren.

Die meisten Zwangshandlungen stehen in Zusammenhang mit Reinlichkeit (besonders Händewaschen), übertriebener Ordnung und Sauberkeit oder wiederholten Kontrollen.

Die häufigsten Zwänge sind Kontrollzwänge (Kontrollieren von Ofen, Licht, Fenster, Türen usw.), gefolgt von Waschzwängen.

Zwangshandlungen können täglich oft stundenlang ausgeführt werden und beeinträchtigen im Laufe der Zeit die soziale und berufliche Integration.

Zwangshandlungen treten bei beiden Geschlechtern etwa gleich häufig auf, Handwaschzwänge sind bei Frauen häufiger, eine Verzögerung der Handlungsabläufe ohne Wiederholung bei Männern.

Zwangsgedanken sind nach dem ICD-10 zwanghafte Ideen, bildhafte Vorstellungen oder Zwangsimpulse, die sich dem Betroffenen in quälender Weise aufdrängen.

Sie beziehen sich oft auf aggressive, sexuelle, obszöne oder blasphemische (gottes-lästerliche) Themen, die von den Patienten als persönlichkeitsfremd und abstoßend erlebt werden (z.B. Zwangsimpulse einer Mutter, ihr geliebtes Kleinkind mit dem Messer zu töten; Zwangsimpuls, von einer Brücke oder einem hohen Gebäude zu springen, obwohl keine Selbstmordgedanken bestehen; Zwangsimpuls zu unkontrollierten verpönten sexuellen Handlungen).

Das Auftreten von aggressiven oder autoaggressiven Impulsen führt zu massiven Ängsten, dass diese in die Tat umgesetzt werden könnten.

Dies kommt jedoch praktisch nicht vor, weshalb die oft umfangreichen Sicherungsstrategien, die das Selbstvertrauen der Patienten nur weiter untergraben, unnötig sind.

Zur Diagnose einer Zwangsstörung müssen nach dem ICD-10 Zwangsgedanken und/oder Zwangshandlungen wenigstens zwei Wochen lang an den meisten Tagen vorhanden sein und zu einer massiven psychosozialen Beeinträchtigung führen, meist bedingt durch den besonderen Zeitaufwand.

Nach den Forschungskriterien des ICD-10, die eine präzisere Oparationalisierung als die klinisch-diagnostischen Leitlinien vornehmen, ist eine Zwangsstörung (F42) durch folgende Merkmale charakterisiert:

1.  sie werden als eigene Gedanken/Handlungen von den Betroffenen angesehen und nicht als von anderen Personen oder Einflüssen eingegeben

2.  sie wiederholen sich dauernd und werden als unangenehm empfunden, und mindestens ein Zwangsgedanke oder eine Zwangshandlung werden als übertrieben und unsinnig anerkannt

3.  Die Betroffenen versuchen, Widerstand zu leisten (bei lange bestehenden Zwangsgedanken und Zwangshandlungen kann der Widerstand allerdings sehr gering sein). Gegen mindestens einen Zwangsgedanken oder eine Zwangshandlung wird gegenwärtig erfolglos Widerstand geleistet

4.  Die Ausführung eines Zwangsgedankens oder einer Zwangshandlung ist für sich genommen nicht angenehm (dies sollte von einer vorübergehenden Erleichterung von Spannung und angst unterschieden werden).

 Zwangshandlungen

Zwangshandlungen werden gewöhnlich in folgende Typen unterschieden:

Wasch- und Säuberungszwänge

Wasch- und Reinigungszwänge stehen gewöhnlich in Verbindung mit der Angst vor Ansteckung mit Krankheitskeimen, Verunreinigung mit menschlichen Ausscheidungen oder Verseuchung durch gefährliche Chemikalien.

Die Betroffenen fürchten bei Konfrontation mit diesen Stoffen krank zu werden bzw. zu sterben oder andere durch Übertragung der Keime zu infizieren und zu gefährden.

Wasch- und Putzzwänge haben eine starke Ähnlichkeit mit phobischem Vermeidungsverhalten.

Die Angst vor Verunreinigung durch verschiedene Substanzen und deren vermeintliche Folgen (Tod, Krankheit, Unglück) führt zu stundenlangen Wasch- und Reinigungsprozeduren.

Bevorzugt gewaschen werden Hände, Arme oder Kleidungsstücke. Überpenibel gereinigt werden meist die Schuhe oder bestimmte Einrichtungsgegenstände.

Besonders gefürchtet werden Körperausscheidungen (Schweiß, Urin, Kot, Menstruationsblut, Vaginalsekret, Samen), Schmutz (Erde, Fußboden), Keime jeder Art (z.B. bei Abfällen, öffentlichen Toiletten, Türgriffen), Bakterien und Viren, Krankheiten (z.B. AIDS, Krebs), bestimmte chemische Substanzen oder Tiere als Überträger gefährlicher Krankheitserreger.

Menschen mit einem Reinigungszwang haben oft große Angst andere anzustecken, was voraussetzt, dass sie glauben, selbst bereits angesteckt zu sein, doch dies belastet sie gewöhnlich weniger als der Umstand, dass sie selbst jemand anstecken könnten.

Wasch- und Putzzwänge sollen ein befürchtetes Unglück (Krankheit oder Tod) verhindern oder das Gefühl des Wohlbehagens wiederherstellen.

Reinigungszwänge ufern im Laufe der Zeit immer mehr aus, weil aufgrund möglicher Kontakte und Übertragungen immer mehr Lebensbereiche als verunreinigt angesehen werden.

Die Angehörigen müssen bald dieselben Reinigungsrituale einhalten, um jede Verunreinigung zu vermeiden.

Eltern, Partner und Kinder fügen sich oft erstaunlich geduldig den Reinigungsvorschriften des Zwangskranken.

Manchmal wehren sie sich erbittert gegen diese Anordnungen, sodass ständige Spannungen gegeben sind.

Menschen mit Waschzwängen haben einen hohen Verbrauch von Warmwasser, Seife und Handtüchern. Das Badezimmer wird oft stundenlang nicht verlassen.

Wasch- und Reinigungszwänge beziehen sich entsprechend der zugrunde liegenden Problematik oft nur auf bestimmte Bereiche (z.B. Hände, Toilette), während andere Bereiche sogar ausgesprochen schmutzig sein können.

Früher wurden oft Geschlechtskrankheiten (Syphilis, Gonorrhoe, Herpes) gefürchtet, heute steht oft AIDS, BSE oder Krebs im Vordergrund der Reinigungszwänge.

Kontrollzwänge

Die Angst vor einer Katastrophe („Durch mein Verhalten könnte jemand ein Unglück erleiden“, „Ich könnte für einen Fehler bestraft werden“) führt z.B. zu übermäßiger Kontrolle des Ofens, anderer Elektrogeräte (z.B. Kaffeemaschine, Bügeleisen), der Wasser- und Gashähne, der Türen und Fenster, bestimmter beruflicher oder privater Tätigkeiten (z.B. werden erledigte Arbeiten oder ausgefüllte Schecks ständig überprüft).

Die Betroffenen haben ein übertriebenes Verantwortungsgefühl für eventuelle Fehler und Folgen für andere Menschen.

Sie achten in Form ständiger Kontrollen darauf, dass sie ihre Mitmenschen nicht durch ihre Unachtsamkeit gefährden oder möchten ihre Angehörigen vor Gefahren bewahren.

Zahlreiche Kontrollzwänge werden ausgelöst durch die Angst, dass man andere Menschen unabsichtlich verletzt haben könnte.

Oft werden Arbeiten immer wieder kontrolliert, um Fehler und damit soziale Kritik oder gar befürchtete Ablehnung zu vermeiden.

Die durchgeführten Kontrollen werden ständig bezweifelt, sodass sie immer wieder neu ausgeführt werden müssen.

Zur Rückversicherung müssen oft noch Personen des besonderen Vertrauens kontrollieren.

Magische Praktiken können dazu verwendet werden, lange Kontrollrituale abzukürzen, und haben in diesem Sinn eine ökonomische Funktion.

Viele Kontrollzwänge laufen auf der kognitiven Ebene ab und sind somit von anderen Menschen überhaupt nicht beobachtbar, sodass gar nicht auffällt, wie sehr die Betroffenen damit beschäftigt sind.

Ordnungszwänge

Ein bestimmtes, persontypisches, oft nicht näher begründbares festes Ordnungssystem dient zur Strukturierung der Lebensumwelt. Bettzeug, Wäsche, Kleidung, Zahnbürsten, Schuhe, Wohnungsgegenstände, Schreibtisch-Utensilien, Arbeitsgeräte u.a. müssen nach einem ganz bestimmten Muster angeordnet sein.

Oft spielt die symmetrische oder millimetergenaue Ausrichtung eine große Rolle.

In ihrem Perfektionsdrang verbringen die Betroffenen oft Stunden damit, alles „richtig“ an seinen Platz zu stellen.

Wenn die Ordnung oder Symmetrie nicht eingehalten wird, könnte ein Unglück passieren, was große innere Unruhe auslöst.

Ordnungsrituale können den Charakter einer magischen Schutzwirkung ausüben. Niemand darf daher das etablierte Ordnungssystem verändern.

Ordnungszwänge sind oft reine Handlungszwänge. Die Betroffenen haben einfach nur das Gefühl, dass etwas so, wie es ist, nicht in Ordnung ist und können gar nicht angeben, welche Konsequenzen sie im Falle des Nichtausführens der Zwänge fürchten.

Wiederholungszwänge

Wiederholungsrituale (Wiederholungen von Handlungen, Worten, Sätzen, Zahlen oder Gebeten) dienen der Abwehr oder Neutralisierung etwaiger Katastrophen, auch wenn keinerlei logische Beziehung besteht zwischen der Zwangsbefürchtung („Meine Mutter könnte bald sterben“, „Mein Gatte könnte fremdgehen“) und der Zwangshandlung.

Es handelt sich um Rituale wie z.B. bestimmte stereotype Bewegungen, ständiges An- und Ausziehen, Zählen müssen nach einem bestimmten Muster, Handlungen unter dem Diktat einer bestimmten Zahl. Zählzwänge können sich auf alles Mögliche beziehen.

Die Betroffenen müssen eine ganz bestimmte Stundenzahl arbeiten, Blätter beschreiben, Arbeitsschritte wiederholen, ansonsten muss die ganze Arbeit noch einmal gemacht werden, um ein Unglück zu verhindern oder das Gefühl der Unvollkommenheit zu beseitigen.

Wiederholungszwänge haben eher magischen als logischen Charakter.

Bei Wiederholungszwängen gibt es oft keine äußeren Umstände als Auslöser.

Sammeln, Stapeln und Horten

Sammeln als Hobby bedeutet das Aufbewahren von Dingen, die einem persönlich bedeutsam sind. Zwangspatienten sammeln und horten bestimmte Gegenstände oft jahrelang, auch wenn sie diese gar nicht brauchen.

Nichts kann weggeworfen werden aus Angst, es könnte irgendwann doch einmal gebraucht werden.

Alte Zeitungen, Zeitschriften, Prospekte, Rechnungen, Fahrkarten, Notizzettel u.a. werden oft nur deswegen aufgehoben, weil das Wegwerfen unmöglich geworden ist. 

Horten in der Wohnung führt häufig zu Platzmangel, Unordentlichkeit und Unbehaglichkeit für die Familienmitglieder.

Die Wohnung von manchen Zwangskranken schaut aus wie ein großer Müllhaufen. Sammeln vermittelt das Gefühl der Kontrolle über die Umwelt und der Absicherung gegenüber der Zukunft.

 Zwanghafte Sammler setzen ihrer Sammelleidenschaft keinen Widerstand entgegen und werden erst unruhig, wenn die Angehörigen Druck machen, verschiedene Sachen wegzuwerfen. 

Primäre zwanghafte Langsamkeit

Die primäre zwanghafte Langsamkeit ist ein Handeln im „Zeitlupentempo“, wo alle Alltagshandlungen extrem viel Zeit in Anspruch nehmen, ohne dass dieses Verhalten eine Folge einer anderen Zwangssymptomatik darstellt, kommt zwar selten vor, verhindert dann allerdings oft die berufliche und soziale Integration.

Die Betroffenen brauchen extrem lange zur Verrichtung von alltäglichen Handlungen (Körperpflege, Tätigkeiten im Haushalt).

Jeder Handgriff wird zuerst lange und detailliert im Kopf durchgedacht, bevor er ausgeführt wird, doch auch danach wird noch viel überlegt, ob alles passt.

Zwangsgedanken

Zwangsgedanken (obsessions) treten in zwei Formen auf:

• Zwangsbefürchtungen  und Zwangsimpulse,

• Denkzwänge und zwanghaftes Grübeln.

Zwangsbefürchtungen und Zwangsimpulse

Es bestehen große Befürchtungen um ein bevorstehendes Unheil, eher auf andere, nahestehende Personen bezogen als auf die eigene Person.

Der Zwangskranke glaubt, daran irgendwie schuld zu sein und fühlt sich für die Abwendung der Katastrophe verantwortlich.

Zwangsbefürchtungen und Zwangsimpulse werden durch ein kognitives oder verhaltensbezogenes Ritual neutralisiert.

Oft bestehen Zwangsgedanken mit aggressivem Inhalt gegen nahestehende Personen (z.B. jemand zu verletzen). Zwangsvorstellungen führen zu Angst- und Unruhezuständen, die durch bestimmte Rituale kurzfristig erfolgreich reduziert werden können.

Es besteht die Befürchtung, gegen soziale Tabus zu verstoßen, z.B. sich unabsichtlich aggressiv, sexuell unanständig oder religiös unangepasst zu verhalten.

Die Zwangsgedanken stehen im Widerspruch zum Wertsystem der Betroffenen (dies macht ihr Wesen aus): gotteslästerliche Gedanken eines frommen Menschen, aggressive Impulse eines Pazifisten, Mordphantasien einer überbehütenden Mutter gegenüber ihrer kleinen Tochter, sexuelle Impulse eines sexuell Gehemmten.

Die Zwangsgedanken („Ich werde jemand umbringen“) lösen Ängste aus, die durch beruhigende (ebenfalls zwanghafte) Gegengedanken („Ich darf niemand umbringen“) zu bewältigen versucht werden. Die kognitiven Rituale wirken kurzfristig angst- und spannungsreduzierend.

Denkzwänge und zwanghaftes Grübeln

Denkzwänge bzw. zwanghaftes Grübeln (engl. ruminations) sind lange und unproduktive zwanghafte Gedankenketten, die sich um bestimmte Themen drehen, die jedoch rasch wechseln können (z.B. „Ich komme in die Hölle“, „Was habe ich Schlechtes gesagt bzw. getan?“).

Bestimmte Zwangsgedanken führen zu zwanghafter Beschäftigung mit den entsprechenden, meist unbestimmten Inhalten.

Es handelt sich um eine Kombination von Zwangsgedanken und verdeckten Zwangshandlungen.

Derartige Gedankenzwänge haben meistens einen angstverstärkenden Effekt, weil sie durch keinen Gegengedanken wirksam neutralisiert werden können.

Ein Mann mit Kontrollzwängen ist mit folgendem inneren Dialog beschäftigt:

„Habe ich die Haustür wirklich abgesperrt oder nur ins Schloss fallen lassen? Sind die Fenster tatsächlich fest verschlossen oder nur angelehnt? Es ist furchtbar, wenn ich die Wohnung nicht einbruchssicher verlassen habe. Ich habe die Wohnung als letzter verlassen. Ich bin schuld, wenn etwas passiert. Was ist, wenn Diebe kommen? In unserer Gegend ist ohnehin schon einmal eingebrochen worden. Das halte ich nicht aus! Ich muss sofort noch einmal umdrehen und zu Hause nachschauen. Nein, es wird schon nichts passieren, ich versäume sonst den Bus zur Arbeit. Ich habe ohnehin alles mehrfach kontrolliert. Aber was ist, wenn ein Sturm ein Fenster öffnet, das doch nur angelehnt war? Bei einem Sturm sind nur wenig Menschen auf der Straße, und niemand sieht, wie leicht ein paar Ausländer unsere Wohnung ausräumen, den wertvollen Schmuck meiner Frau, die neue HiFi-Anlage meines Sohnes und die wertvollen Bilder und Teppiche mitnehmen und sofort unauffindbar aus der Gegend verschwinden und das Ganze im Ausland verkaufen. Ich muss unbedingt sofort zurück. Das Risiko ist zu groß. Das halte ich nicht aus. Mir wird ganz schlecht, wenn ich daran denke, was passieren kann. Es könnte zumindest ein Kellerfenster offen sein. Nur einmal muss ich noch nachschauen, dann reicht es mir wirklich. Vielleicht hat der Bus Verspätung, und ich erreiche ihn noch, wenn ich mich beeile.“

Eine junge Mutter mit einem 9 Monate alten Sohn leidet unter einem Waschzwang:

„Ich habe Angst, mein Sohn könnte sich mit Schmutz auf dem Boden infizieren, wenn er auf dem Fußboden der Wohnung oder im Rasen des Vorgartens herumkrabbelt. Ich muss den Boden absolut rein halten, niemand darf mit Schuhen die Wohnung betreten, und wenn, dann muss ich stundenlang den Boden von den Spuren reinigen. Auf dem Rasen des Gartens darf er sich überhaupt nicht aufhalten, weil man nie wissen kann, welche Gifte der Boden enthält. Wenn er mit den Händen den Boden berührt und dann die Hände oder eine Nahrung in den Mund nimmt, könnte er schwer krank werden oder gar sterben – und ich bin Schuld, weil ich nicht aufgepasst habe.“

Eine junge Frau mit einer 10 Monate alten Tochter leidet unter Zwangsbefürchtungen:

„Ich könnte mein Kind mit einem Gegenstand verletzen oder gar mit einem Messer töten. So etwas darf ich nicht denken, sonst tue ich es wirklich in einem Anfall von Wahnsinn. Was bin ich doch für eine schlechte Mutter! Ich darf nicht mehr allein mit dem Kind zusammen sein, sonst kann ich für nichts garantieren. Alle Messer müssen von meinem Mann weggeräumt werden. Nein, ich darf kein Messer angreifen, wenn ich mit meiner Tochter allein bin, denn sonst tue ich ihr wirklich etwas. Aber vielleicht lasse ich sie einmal fallen, und dann ist sie tot. Es ist alles viel zu gefährlich, meine Mutter muss wieder in unser Haus ziehen, auch wenn ich früher froh war, dass sie nicht ständig da stand.“

Eine Frau mit Waschzwängen muss folgende Zwangsrituale durchführen:

Alle Familienmitglieder (Vater, Sohn und Tochter) müssen vor der Wohnungstür die Schuhe ausziehen, peinlich genau säubern und schließlich noch die Sohlen desinfizieren. Beim Eintreten dürfen sie nicht den Griff der bereits von der Patientin geöffneten Tür berühren. Sie müssen sofort in das Bad gehen, die Hände gründlich mit Seife waschen, die Kleidung in die Schmutzwäsche geben und frisches Gewand anziehen, weil die Luft durch die Großindustrie verunreinigt sein könnte. In bestimmten Fällen, wenn die Luft besonders schlecht ist, müssen sich alle nach dem Betreten der Wohnung sicherheitshalber auch noch duschen. Trotz dieser Vorkehrungen müssen bestimmte Stellen der Wohnung gemieden werden, weil die Patientin sonst mit der Reinigung der Wohnung überfordert wäre. Außer den Familienmitgliedern darf seit einem Jahr kein Bekannter oder Verwandter mehr die Wohnung betreten, weil man fremden Menschen derartige Reinigungsrituale nicht zumuten kann und sonst ins Gerede kommen würde. Alle Familienmitglieder finden Ausreden, warum Besuche derzeit nicht möglich sind. Sie sind innerlich voll Groll über die Patientin, decken sie jedoch nach außen hin und fügen sich in ihre Zwangsrituale ein, um nicht ihren Ärger zu erregen und in ständigen familiären Spannungen leben zu müssen. Verschiedene Feiern, die unvermeidlich sind, werden in Lokale verlegt, was die Eingeladenen durchaus freut, sodass sie gar nicht merken, dass die Wohnung steril gehalten werden muss. Besondere Reinigungsprozeduren sind erforderlich, wenn die Patientin und die 14jährige Tochter die Menstruation haben. Die Unterwäsche und die Klobrille werden gereinigt, als wären sie verseucht. Die Hände müssen nicht nur gründlich mit Seife gewaschen, sondern desinfiziert werden wie in einem Krankenhaus. Erst danach dürfen Nahrungsmittel angegriffen und gekocht werden. Schließlich sollen die Familienmitglieder nicht mit Bazillen, die im Regelblut sein könnten, angesteckt werden. Die Mutter schärft der Tochter dieses Verhalten stets aufs Neue ein und erinnert sie daran, welche Gefahren ansonsten drohen könnten. Wenn die Tochter die Regelblutung einmal bereits zwei Tage lang bekommen hat, ohne dass die Mutter dies weiß, ist sie beunruhigt, denn die Tochter könnte sich nicht an die Vereinbarungen gehalten haben. Dann muss die Mutter alles, was die Tochter angegriffen hat, besonders gründlich reinigen. Wenn die Tochter nicht darauf achtet, dass ihre Unterhose mit dem Regelblut nicht mit der übrigen Wäsche in Berührung kommen darf, ist für die ganze Schmutzwäsche ein Spezialwaschgang erforderlich. Der Gatte, der in seinem Betrieb mit chemischen Substanzen in Kontakt kommt, die möglicherweise gefährlich sein könnten, darf erst nach Hause kommen, wenn er sich in der Firma geduscht hat und seine Arbeitskleidung im Betrieb abgelegt hat, die konsequenterweise auch auswärts gereinigt werden muss. Die Patientin war früher halbtags berufstätig, aufgrund der Wasch- und Reinigungszwänge, die täglich mehrere Stunden in Anspruch nehmen, kam sie mit dem Haushalt nicht mehr zurecht, obwohl alle kräftig mithalfen, sodass sie vor zwei Jahren ihren Beruf aufgeben musste. Von da an wurde die Zwangsstörung noch ärger, schon allein deshalb, weil die Patientin nun mehr Zeit dazu hatte. Die Patientin ist für keinerlei Vernunftargumente zugänglich. Sie hat letztlich ein emotionales Problem, nämlich dass einem Familienmitglied etwas Lebensgefährliches zustoßen könnte. Ursächlich hängt dies damit zusammen, dass bei ihrer Mutter vor vier Jahren ein Magenkrebs entdeckt wurde. Die Patientin führte diese Erkrankung darauf zurück, dass die Mutter mit ihren ungewaschenen Händen, die vorher berufsbedingt chemische Substanzen berührt hatten, Lebensmitteln verzehrte und sich dadurch gleichsam selbst vergiftet habe. Die Patientin sah darin schon immer eine gewisse Gefahr und fühlt sich durch diese Ereignisse in ihrer Sorge bestätigt, weshalb sie in ihrer Familie darauf achtet, dass niemand durch Verunreinigung zu Schaden kommt.

Zwangsstörungen als Angststörungen - Eine Kontroverse

Das amerikanische psychiatrische Diagnoseschema zählte bis zum DSM-IV die Zwangsstörungen zu den Angststörungen, seit dem DSM-5 aus dem Jahr 2013 wurde jedoch die Gruppe der Zwangsstörungen geschaffen, ähnlich wie im ICD-10.

Es lassen sich gewichtige Argumente gegen die Zuordnung der Zwangsstörungen zu den Angststörungen anführen:

1. Menschen mit Zwangsstörungen weisen eine andere Form von Ängsten auf als typische Angstpatienten. Im Mittelpunkt stehen allgemeine Unruhe, Anspannung, Ärger, Gereiztheit und diffuses Unbehagen. Zwangsrituale sind ein Mittel zur Bewältigung von Unruhe und Unbehagen. Das wesentlichste Merkmal an Zwangsstörungen ist ein bestimmtes Zwangsritual. Erst dessen Nicht-Ausführung im Zuge von Unterdrückungsversuchen der Zwänge bewirkt unerträgliche Angstzustände. Ängste werden somit erst dann massiv erlebt, wenn die anspannungsreduzierenden Zwänge nicht mehr im nötigen Ausmaß ausgeführt werden.

2. Ängste bei Zwängen werden nicht einfach nur durch bestimmte Reize und Situationen ausgelöst, sondern vielmehr erst durch das Gefühl einer damit verbundenen Verantwortung, der man nicht gewachsen sein könnte, sodass andere Personen zu Schaden kommen könnten. Man sorgt sich um die Verseuchung der Hände durch Bazillen vor allem deshalb, weil man dadurch andere anstecken könnte.

3. Während Zwangshandlungen eine kurzfristig wirksame Verringerung von Angst und Unruhe bewirken, ist bei Zwangsgedanken geradezu das Gegenteil der Fall: es kommt zu einem Anstieg von Erregung und Unruhe.

4. Tranquilizer bewirken bei Zwangspatienten keine Besserung, was darauf hinweist, dass angstlösende Medikamente nicht den zentralen Wirkmechanismus von Angstverläufen bei Zwängen erfassen.

5. Zwangspatienten sprechen im Vergleich zu Angstpatienten kaum auf Placebos an.

6. Zwangspatienten erleben im Gegensatz zu Angstpatienten kaum eine vollständige Heilung.

7. Zwangspatienten weisen eine größere interaktionelle Verletzbarkeit auf als Angstpatienten.

8. Zumindest bei einem Teil der Zwangsstörungen sind hirnorganische Komponenten anzunehmen (gestörte Interaktion zwischen Basalganglien, limbischem System und Frontalhirn).

9. Zwangsstörungen weisen Übergänge zu unterschiedlichen psychischen Störungen auf (z.B. Essstörung, Hypochondrie, Dysmorphophobie, Impulskontrollstörung, Trichotillomanie, d.h. zwanghaftes Haareausreißen).

Abgrenzung von Zwangsstörungen gegenüber anderen Störungen

Es bestehen deutliche Unterschiede zwischen Phobien und Zwangsstörungen, wie bereits erwähnt wurde und anhand einer Tabelle zusätzlich veranschaulicht werden kann.

Der Aspekt der persönlichen Verantwortung stellt ein zentrales Unterscheidungsmerkmal dar.

Phobien bestehen in der Erwartung einer gefürchteten Katastrophe, auf die man keinen Einfluss zu haben glaubt, Zwangsstörungen sind dagegen charakterisiert durch ein großes Gefühl der Verantwortung für die erwartete Katastrophe, verbunden mit Schuldgefühlen, sollte diese nicht abgewendet werden können. 

Unterscheidung von Phobien und Zwängen

Zwangsgedanken bzw. zwanghaftes Grübeln haben zwar eine gewisse Ähnlichkeit mit einer ausgeprägten generalisierten Angststörung, lassen sich in der Regel jedoch eher leicht davon unterscheiden:

• Bei einer generalisierten Angststörung steht eine ständige übertriebene Besorgtheit im Vordergrund, die mit realen Lebensumständen zu tun hat und eher ich-nahe (ich-synton) erlebt wird.

• Zwangsgedanken sind charakterisiert durch die Aufdringlichkeit der Gedanken, die damit verbundenen Gedanken von Verantwortung und Schuld sowie den irrealen Charakter der Zwangsgedanken, die eher als ich-fremd (ich-dyston) erlebt werden.

Angststörungen lassen sich gegenüber einer Psychose durch zwei Faktoren abgrenzen:

• Zwangspatienten wissen, dass ihre Gedanken letztlich unrichtig sind bzw. haben entsprechende Zweifel, bei einer Paranoia oder paranoiden Psychose dagegen besteht eine unkorrigierbare subjektive Gewissheit über den Inhalt der Gedanken. 

• Zwangspatienten wissen auch (im Gegensatz zu psychotischen Patienten), dass das Bedrängt-Werden aus der eigenen Person und nicht aus der Umwelt stammt.

Die Abgrenzung gegenüber Depressionen kann (zumindest im Querschnitt) schwierig sein. Zwangsstörung und Depression hängen oft eng zusammen:

• Zwangsgedanken (Grübelzwänge) treten oft im Rahmen einer depressiven Episode auf. Eine Zwangsstörung sollte nur dann diagnostiziert werden, wenn der Grübelzwang nicht im Zusammenhang mit einer Depression auftritt und anhält.

• Depressive Reaktionen treten oft auch als Folge nicht bewältigbar erscheinender Zwänge auf, gleichsam als Resignationserscheinung nach langen Kämpfen gegen die Zwänge.

• Bestimmte Antidepressiva (selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer) sind auch bei Zwangsstörungen wirksam, was biologische Zusammenhänge nahe legt.

Oft werden auch übermäßiges Essen, Spielen, Sexualverhalten u.a. als zwanghaft bezeichnet. Gegenüber Drang- und Suchtverhaltensweisen gibt es zwei Abgrenzungskriterien: 

• Bei Suchtverhaltensweisen haben die Betroffenen zumindest zum Zeitpunkt des Verhaltens einen gewissen Genuss, auch wenn sie es später bereuen, dem Drang nachgegeben zu haben. Zwangshandlungen bereiten dagegen niemals angenehme Gefühle, sondern führen nur zu einem Nachlassen unangenehmer Gefühle.

• Drang- und Impulsstörungen stellen eine Erleichterung bei allgemeiner Anspannung dar, Zwänge beinhalten eine spezifische Angst, die durch spezifische Rituale bekämpft wird.

Zwangsstörungen lassen sich auch gegenüber einer zwanghaften Persönlichkeitsstörung eindeutig abgrenzen.

Eine zwanghafte Persönlichkeit ist charakterisiert durch ein ausgeprägtes Streben nach Ordentlichkeit, Perfektionismus und Kontrolle, während Zwangsgedanken und Zwangshandlungen fehlen.

Das ICD-10 beschreibt eine „anankastische (zwanghafte) Persönlichkeitsstörung“, die nur bei 10% der Zwangspatienten vorliegt (mindestens drei Merkmale müssen vorhanden sein):

2. Ständige Beschäftigung mit Details, Regeln, Listen, Ordnung, Organisation oder Plänen.

3. Perfektionismus, der die Fertigstellung von Aufgaben behindert.

4. Übermäßige Gewissenhaftigkeit, Skrupelhaftigkeit und unverhältnismäßige Leistungsbezogenheit unter Vernachlässigung von Vergnügen und zwischenmenschlichen Beziehungen.

5. Übermäßige Pedanterie und Befolgung von Konventionen.

6. Rigidität und Eigensinn.

7. Unbegründetes Bestehen auf der Unterordnung anderer unter eigene Gewohnheiten oder unbegründetes Zögern, Aufgaben zu delegieren.

Epidemiologie, Verlauf und Folgen der Zwangsstörung

Unter Zwangsstörungen leiden in der BRD im Laufe des Lebens 2,0%, innerhalb der letzten 6 Monate 1,8% und innerhalb des letzten Monats 1,4% der Bevölkerung.

Über einen Beobachtungszeitraum von 7 Jahren trat bei 39% der Zwangskranken eine Verschlechterung und Chronifizierung ein.

In den USA (ECA-Studie) weisen im Lebenszeitraum 2,5%, innerhalb der letzten 6 Monate 1,5% und innerhalb des letzten Monats 1,3% der Bevölkerung eine Zwangsstörung auf.

Die verschiedenen Zwangsstörungen weisen folgende Häufigkeitsverteilung auf: 50% Waschzwänge, 35% Kontrollzwänge, 12-15% reine Zwangsgedanken

Zwangsstörungen entwickeln sich zumeist schleichend, ein akuter Beginn durch bestimmte Auslöser ist jedoch möglich.

Zwangsstörungen beginnen eher selten schon in der Kindheit, häufiger im Jugendalter (insbesondere bei männlichen Personen), am öftesten im frühen Erwachsenenalter (in den 20er Jahren des Lebens).

Kontrollzwänge, die überwiegend bei Männern zu finden sind, treten bereits mit etwa 18 Jahren auf, Waschzwänge, die vor allem bei Frauen vorkommen, beginnen erst mit ca. 27 Jahren. 

Drei Viertel der Waschzwänge setzen recht plötzlich ein, oft als Folge eines bestimmten Ereignisses, an das sich die Betroffenen gewöhnlich noch genau erinnern können.

Kontrollzwänge beginnen (oft bei Männern noch jüngeren Alters) bei zwei Drittel schleichend und unmerklich, bis sie zu einer großen Belastung für die Betroffenen und ihre Umwelt werden.

Menschen mit Zwangsstörungen versuchen, ihre Krankheit so lange als möglich geheim zu halten (anfangs auch vor den engsten Angehörigen) und alleine damit zurechtzukommen.

Sie schämen sich wegen ihrer zwanghaften Gedanken und Verhaltensweisen und fürchten deswegen, abgelehnt zu werden.

Sie suchen durchschnittlich erst 7,5 Jahre nach Beginn der Störung eine Behandlung auf, wo die Krankheit oft schon weit fortgeschritten ist und schwerer behandelbar wird.

Es bestehen dann häufig bereits vielfältige Beeinträchtigungen des familiären, sozialen und beruflichen Lebens.

Der Beginn einer Psychotherapie erfolgt trotz großen Leidensdrucks zumeist nur auf Anraten eines Arztes oder auf Druck der Angehörigen.

In den ersten Phasen einer Psychotherapie besteht oft noch eine große Ambivalenz gegenüber Änderungsversuchen. Dies muss als typisches Merkmal der Störung einfach hingenommen werden.

Rund 95% aller Zwänge setzen vor dem 40. Lebensjahr ein und treten fast nie erstmals im Alter (über 50 Jahre) auf.

Kontrollzwänge bei älteren Menschen sind oft ein Kompensationsversuch von kognitiven Defiziten.

Unter den Menschen mit Zwangsstörungen sind etwa 55% Frauen und 45% Männer. Auffällig ist die hohe Zahl der Zwangskranken ohne festen Partner (rund 50% im Vergleich zu 25% bei den anderen Angststörungen), was die Defizite im interaktionell-sozialen Bereich aufzeigt.

Lebensereignisse und psychosoziale Faktoren tragen zur Auslösung oder spezifischen Ausformung von Zwängen in ähnlicher Weise bei wie bei anderen Angststörungen.

Zwangsstörungen können durchaus Schwankungen aufweisen.

Rituale können verzögert, hinausgeschoben oder in Anwesenheit bestimmter Menschen unterdrückt werden (z.B. zur Vermeidung von Auffälligkeit).

Ein Durchbrechen aggressiver oder sexueller Impulse kommt aufgrund der starken Kontrollen nur in extremen Ausnahmefällen vor.

Bei der Mehrzahl der Zwangsstörungen ergibt sich ein chronischer, schwankender Verlauf mit Symptomverschlechterungen, die durch psychosoziale Belastungsfaktoren verursacht sein können.

Die Zwangsstörung galt früher als kaum heilbar, was sich erst in den 60er Jahren durch die Verhaltenstherapie zu ändern begann.

Doch auch bei einer Verhaltenstherapie gelingt meist nur die Beseitigung des Großteils der Symptome.

Ein Teil der Zwangspatienten muss lernen, mit einer Restsymptomatik besser zu leben, vor allem wenn die Symptome sehr eng mit der Persönlichkeit der Betroffenen verbunden sind (z.B. nicht mehr überschreitbares Ausmaß an Risikobereitschaft, unerträgliche Unsicherheit, wenn die zwanghaften Rückversicherungsfragen aufgegeben werden, verstärkte Schuldgefühle, wenn ein freieres Leben mit anderen Wertvorstellungen versucht wird).

Zwangsstörung - Die Krankheit des Zweifelns

Meyer betonte bereits 1966 anlässlich der Vorstellung der Reizkonfrontationstherapie bei Zwangsstörungen die Korrekturmöglichkeit der ständigen Erwartung unangenehmer Konsequenzen durch das erlebte Ausbleiben der befürchteten Konsequenzen nach einer „Reaktionsverhinderung“ (Unterlassen von Zwangshandlungen und Zwangsgedanken).

Die Realitätstestung des Wahrheitsgehalts der Befürchtungen stellt in diesem Sinne eine kognitive Intervention dar.

Die Bedeutung von Kognitionen für Verhaltensänderungen wurde damals bereits erkannt, jedoch noch nicht systematisch ausgearbeitet.

Es wurde vielmehr angenommen, dass ein Realitätstest gleichsam automatisch auch zu einer Änderung der subjektiven Überzeugungen führen würde, was eine unzutreffende Auffassung darstellt:

„Auch wenn man dieser Argumentation folgt, erweist sie sich für Konsequenzen, die in ferner Zukunft befürchtet werden, und für Rituale mit Symbolcharakter für wenig stichhaltig. Subjektive Einschätzungen, Bewertungen und Vermutungen haben für die Aufrechterhaltung solcher Zwänge stärkeres Gewicht als die Erfahrung, daß auf die Unterlassung keine unmittelbaren Folgen eintreten. Eine Korrektur längerfristiger Erwartungen geht damit nicht notwendig einher. Dem entspricht ein reduzierter Behandlungseffekt durch Reaktionsverhinderung.“

Grundsätzlich besteht jeder Zwang aus zwei Komponenten:

1. Ein bestimmtes Verhalten, Denken oder Fühlen, das negativ bewertet wird (unangenehm, belastend, gefährlich usw.). Dies umfasst den Angstaspekt von Zwangsstörungen. In der kognitiven Verhaltenstherapie werden diese Bewertungsprozesse analysiert und verändert.

2. Ein verhaltensbezogenes und/oder kognitives (Zwangs-)Ritual, mit dem das negativ erlebte Verhalten, Denken oder Fühlen auf eine ganz bestimmte Art zu bewältigen bzw. zu neutralisieren versucht wird. Dies nennt man den Abwehraspekt von Zwangsstörungen. Dieser Mechanismus wird im Rahmen einer kognitiven und konfrontativen Therapie abgebaut.

Die Dynamik einer Zwangsstörung besteht darin, dass die unwillkürlichen, aufdringlichen Gedanken, Vorstellungen und Impulse, die steigende Angst und Unruhe verursachen, durch willkürliche verhaltensbezogene und kognitive Zwangsrituale zu neutralisieren versucht werden mit dem Ziel, Angst, Unruhe und mögliches Unglück zu vermindern bzw. zu verhindern.

Zwänge bestehen aus einem vierstufigen Ablaufschema, wie die Experten Salkovskis und Reinecker anschaulich aufzeigen:

1. Belastender, aufdringlicher Gedanke/Reiz: „Ich könnte ein Kind verletzen“. „Das ist schmutzig“.

2. Bewertung: „Dies ist schlimm“. „Dies ist gefährlich“. „So darf man nicht denken“.

3. Physiologische Erregung und Unbehagen: Physiologische Unruhe, Erregung, Angst usw.

4. Neutralisieren: Beseitigen der „gefährlichen“ Sachen, Abwehr des Gedankens durch ein Ritual (Zwangshandlung, kognitives Ritual).

Am Beginn eines Zwangs stehen aufdringliche Gedanken, die als gefährlich oder moralisch verwerflich bewertet werden.

Dies führt zu Erregung und Unruhe, die man durch verschiedene Formen der Entschärfung zu reduzieren versucht.

Wenn möglich, wird die zwangsauslösende Situation überhaupt gemieden. Wenn dies unmöglich ist, erfolgt ein Ritual zur Verhinderung eines vermeintlichen Schadens (z.B. Waschen) bzw. zur Wiedergutmachung oder Neutralisierung eines angenommenen Fehlers.

Das Neutralisieren des Gedankens, das Beseitigen eines „gefährlichen“ Objekts und das Vermeiden einer gefürchteten Situation kann nie vollständig gelingen.

Es kommt daher im Sinne einer Rückkopplung zu erneuter Erregung und Unruhe, zu erneutem Auftreten des auslösenden Gedankens, zu intensivierten kognitiven oder verhaltensbezogenen Ritualen.

Foa & Wilson beschreiben einen sechsstufigen Verlauf von Zwangssymptomen:

1. Auslösendes Ereignis. Bei Zwangshandlungen gibt es stets ein auslösendes Ereignis (vermeintliche Verunreinigung, fehlerhafte Kontrolle, unbefriedigende Ordnung u.a.), bei Zwangsgedanken fehlt meist ein auslösendes Ereignis. Situationen und Ereignisse, die großes Unbehagen oder den Drang zu einem Zwangsverhalten auslösen, werden zu vermeiden versucht. Wenn dies nicht möglich ist, dienen Zwangsrituale der Abwehr befürchteter Konsequenzen bzw. der Wiedergutmachung von vermeintlich eingetretenem Schaden.

2. Einsetzen von Zwangsgedanken. Es treten wiederkehrende, negative Gedanken, Bilder oder Impulse auf (z.B. „Durch meine Verunreinigung bin ich eine Gefahr für meine Angehörigen“; „Ich könnte mein Kind töten“; „Habe ich den Ofen wirklich abgedreht?“).

3. Entstehung von Befürchtungen und Ängsten. Es werden bestimmte Konsequenzen gefürchtet, wenn die vermeintlichen Gefahren nicht vermieden bzw. durch Zwangsrituale nicht bewältigt werden („Wenn ich jetzt nicht XY tue oder denke, muss meine Mutter sterben“; „Wenn ich mein Kind töte, komme ich ins Gefängnis“; „Wenn der Ofen nicht abgedreht ist, wird unser Haus abbrennen“). Die Zwangsgedanken werden als sehr quälend und unangenehm erlebt. Sie bewirken Angst, Unsicherheit, Scham, Ekel und vegetative Symptome

4. Drang zum Zwangsverhalten. Der seelische und körperliche Druck bewirkt einen starken Drang zur Ausführung eines Zwangsrituals.

5. Ausführung des Zwangsrituals. Die Zwangsgedanken werden durch verhaltensbezogene oder kognitive Rituale zu bewältigen versucht.

6. Erleichterung und Selbstkritik. Die Ausführung des Zwangsrituals führt zwar einerseits zu einer kurzfristigen Reduktion des Unbehagens, verstärkt jedoch andererseits auch die Selbstkritik über die Ausführung der scheinbar sinnlosen Rituale.

Wenn die durchgeführten Zwangsrituale keine ausreichende Sicherheit geben, werden Vertrauenspersonen (Familienangehörige, Ärzte, Therapeuten) ständig gefragt, ob wirklich kein Unglück passieren kann.

Zwanghaftes Absichern durch Fragen zeigt das Ausmaß an, in dem das Vertrauen in die eigene Person verlorengegangen ist, so dass Kontrollen vonseiten anderer erforderlich werden.

Wenn die Mitmenschen entsprechend beruhigende Antworten abgeben, verstärken sie die Zwangsstörung, weil die Betroffenen dadurch nicht lernen, ihren eigenen Kontrollen zu vertrauen.

Menschen mit Zwangsstörungen haben vor der Ausführung der Zwangsrituale keine klar überprüfbaren Kriterien, an denen sie hinterher eindeutig erkennen können, ob sie das entsprechende Verhalten (z.B. Händewaschen) tatsächlich ausreichend ausgeführt haben.

Es besteht nur ein nicht näher bestimmbares Gefühl, dass es jetzt passt oder nicht.

Das Zwangsverhalten endet daher immer häufiger erst mit der körperlich-seelischen Erschöpfung oder durch andere Umstände (z.B. kein Warmwasser mehr vorhanden, aufgeraute und schmerzende Hände, massive Interventionen vonseiten der Umwelt).

Der Verhaltenstherapeut N. Hoffmann stellt dies treffend dar:

„In vielen Fällen wissen die Kranken, vor und während der Kontrolle, daß der Sachverhalt in Ordnung ist. Aber sie sind nicht zufrieden mit ihrem Erleben. Dieses Erleben ist es, das sie durch weitere Kontrollen verändern wollen.“

Die Zusammenhänge zwischen äußeren Auslösern (Objekten und Situationen), inneren Auslösern (Gedanken, Vorstellungen und Impulsen), befürchteten Konsequenzen ohne Vermeidung bzw. ohne Zwangsritual einerseits und den kognitiven sowie verhaltensbezogenen Zwangsritualen andererseits werden durch die nachfolgende Tabelle anhand von Beispielen zu veranschaulichen versucht.

Abläufe bei verschiedenen Zwangsstörungen

Zwangsstörungen drehen sich meist um die Themen Verantwortung, Schuld, Unsicherheit und Zweifel, nicht akzeptierbare sexuelle Handlungen, abgelehnte aggressive Impulse, religiös motivierte Gewissensbisse, Befürchtung negativer Konsequenzen bzw. Katastrophen.

Aus kognitiver Sicht sind gelegentliche, unwillkürlich auftretende aufdringliche Gedanken als durchaus normal anzusehen und nach einer englischen Untersuchung bei 95% der Menschen anzutreffen, z.B. jemand beim Autofahren zu verletzen, mögliche Erkrankung eines Familienangehörigen, aggressive Phantasien oder sexuelle Wünsche, die dem persönlichen Wertsystem widersprechen und keinesfalls ausgelebt werden.

Erst die Bewertung dieser Gedanken als negativ und bedrohlich führt zu Unruhe und Angst, wie Salkovskis in England und Reinecker sowie Lakatos in der BRD überzeugend dargelegt haben.

Durch die Bewertung als schlimm und verwerflich erhalten diese Gedanken eine besondere affektive Bedeutung und bewusste Beachtung, verglichen mit anderen Überlegungen, die nicht aus dem Strom der Gedanken als derart gefährlich hervorgehoben werden.

Im Gegensatz zur tatsächlichen Absicht kommt es zur Fixierung auf die unerwünschten Gedanken, sodass diese erst recht im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit bleiben und viel Energie zur Verdrängung erfordern.

Menschen ohne Zwangsstörung können die sich aufdrängenden Gedanken und Vorstellungen eher tolerieren und übergehen, wodurch diese von allein aus dem Mittelpunkt der Aufmerksamkeit treten, was Zwangspatienten aufgrund der Bedrohlichkeit der Inhalte nicht gelingt.

Zwangspatienten müssen die ihrem Wertsystem widersprechenden Gedanken, Phantasien und Impulse als gegeben annehmen und aushalten lernen.

Die bisherigen Bewältigungsversuche (Unterdrückung, Vermeidung, Gegenrituale) haben das Ausufern zu einer krankheitswertigen Störung massiv verstärkt.

Zwangskranke überschätzen im Vergleich zu Gesunden die Wahrscheinlichkeit von Gefahren und haben daher bei alltäglichen Verhaltensweisen ständig den Eindruck, ein Risiko einzugehen.

Zwangskranke überschätzen neben der Wahrscheinlichkeit einer Gefahr auch das Ausmaß ihrer persönlichen Verantwortlichkeit für eine befürchtete Katastrophe.

Zwänge stellen demnach den Versuch dar, alles zu tun, um sich nicht schuldig oder depressiv fühlen zu müssen, weil das man das drohende Unheil nicht abgewendet hat.

Zwänge wurden schon immer als die „Krankheit des Zweifelns“ bezeichnet.

Eine massive Unsicherheit, die sich trotz allen Bemühens nicht in ausreichende Sicherheit umwandeln lässt, bildet das Fundament einer Zwangsstörung (vor allem, wenn es um Garantien geht, eine von der Umwelt oder vom Patienten ausgehende Bedrohung abwenden zu können).

Daraus resultieren Angst und Unruhe, was durch die Zwänge zu beseitigen versucht wird. Zur Erklärung und therapeutischen Beeinflussung von Zwängen sind kognitive Ansätze sehr hilfreich.

 Zwangsstörungen stellen nach Reinecker im wesentlichen kognitive Störungen dar, die durch das Zwei-Faktoren-Modell nicht ausreichend erklärt werden können.

Dieses Konzept ist ein Erklärungsmodell für Handlungen, nicht jedoch für Gedanken.

Viele Zwangspatienten vermeiden nicht ihre zwangsauslösenden Stimuli, sondern fühlen sich geradezu magisch angezogen.

Es gibt bislang kein umfassendes, allseits akzeptiertes theoretisches Konzept, in der Literatur werden jedoch folgende kognitive Aspekte angeführt und diskutiert:

• Fehlende Ambiguitätstoleranz: Unsicherheit und Zweifel können nicht ertragen werden, sodass die Art der Problemlösung (hundertprozentige Sicherheit) selbst zum Hauptproblem wird.
• Extremes Sicherheitsbedürfnis und Unfähigkeit, angesichts von unwahrscheinlichen, aber dennoch nicht sicher ausschließbaren Gefahren und Bedrohungen (z.B. befürchtete Katastrophen, Krankheiten, Tod, Gefährdung anderer) mit einem Restrisiko leben zu können.
• Vermeidung von Verantwortung, Angst vor falschen Entscheidungen und fehlerhaften bzw. schuldhaften Handlungen: Ablehnung jeglicher Verantwortung für prinzipiell mögliche Fehlentscheidungen, sodass nötige Entscheidungen hinausgezögert werden, oft bis zur völligen Entscheidungsunfähigkeit (Motto: „Lieber keine Entscheidung als eine Fehlentscheidung!“). Erhöhte Verantwortung führt sofort zu verstärktem Kontrollverhalten.
• Entscheidungsschwierigkeiten aufgrund des Gefühls unzureichender Informationen für eine Entscheidung, sodass durch weitere Informationssammlungen mehr Sicherheit zu erlangen versucht wird, ohne dass dann tatsächlich eine Entscheidung getroffen wird oder die getroffene Entscheidung nicht wieder bezweifelt wird.
• Subjektive Überschätzung der Gefährlichkeit von Situationen und kaum korrigierbare Erwartung von Misserfolg und negativen Konsequenzen. Alle negativen Konsequenzen werden als sehr gefährlich und daher nicht aushaltbar bewertet.
• Vermeidung von sozialer Kritik als zentrales Motiv für Kontrollzwänge. Viele Zwangspatienten fühlen sich sofort sicher, wenn andere die Verantwortung für das eigene Tun übernehmen, sodass sie das Kontrollieren aufgeben können, weil keine Kritik zu warten ist, keine Fehlergefahr besteht und somit auch keine Schuldgefühle zu bewältigen sind.
• Erkenntnis, durch ständige Kontrollbemühungen des letztlich Unkontrollierbaren die eigene Ohnmacht noch stärker erleben zu müssen, was erst recht zu erneuten Sicherheitsbestrebungen und Kontrollbemühungen führt.
• Extremes Kontrollbedürfnis, alles im Griff haben zu wollen, auch alle spontanen Gefühle und Gedanken, um Unvorhergesehenes und damit Ängstigendes ausschalten zu können.
• Angst vor Spontaneität sowie vor Triebhaftigkeit (deswegen z.B. Ausbildung starker sexueller Hemmschwellen).
• Paradoxes Bestreben, alles, was spontan auftritt, kontrollieren zu wollen, was zur Aufmerksamkeitsfixierung auf den ursprünglich nur flüchtig auftretenden Gedanken, Vorstellungsinhalt oder Gefühlszustand führt.
• Irrealer Anspruch, gewisse tabuisierte und als unmoralisch bewertete Gedanken und Gefühle überhaupt nicht haben zu dürfen, sodass sich Zwänge gerade um die Abwehr sexueller, aggressiver und blasphemischer (gotteslästerlicher) Gedanken und Gefühle drehen.
• Unrealistische Perfektionsideale als Kompensationsversuch von Minderwertigkeitsgefühlen.
• Extrem hoher Leistungsdruck, der Vergnügen im Leben kaum zulässt.
• Extreme Normenorientierung zur Reduzierung von Unsicherheit im Denken und Bewerten.
• Das ständige massive Bedrängen der Mitmenschen um Bestätigung des eigenen Denkens und Handelns verstärkt - wenn diese tatsächlich regelmäßig erfolgt - die eigene Unsicherheit und beeinträchtigt die weitere eigenständige Urteilsbildung.
• Unveränderbare Gewohnheitsbildungen, um alles Neue oder jegliches Entscheiden-Müssen selbst bei trivialen Sachverhalten zu vermeiden.
• Unkorrigierbare negative Erwartungshaltungen: mangelnde Erfolgserlebnisse im Umgang mit den Zwängen führen zu beständigen Erwartungsängsten.
• Unfähigkeit, anstelle von Gefühlen klar operationalisierbare Bewertungskriterien zu entwickeln (z.B. bei Wasch- und Kontrollzwängen).
• Unerträgliche Empfindlichkeit angesichts „unvollendeter Gestalten“: Bedürfnis nach völliger „Reinheit“, nicht in moralischer Hinsicht, sondern im Sinne von Vollkommenheit gemeint (z.B. kann ein kleiner, funktionierender und kaum sichtbarer Ersatzteil bei einem an sich noch neuen Elektrogerät dieses subjektiv völlig wertlos machen, weil er ständig irritiert).
• Störungen der Wahrnehmung, z.B. angst- bzw. erregungsbedingte Aufmerksamkeitsstörungen im Rahmen von Kontrollzwängen. Viele Patienten berichten von eingeschränkter Aufmerksamkeit im Moment der Zwangshandlung, wie wenn sie nicht ganz da wären.
• Mangelndes Vertrauen in die Gedächtnisleistung in Zusammenhang mit den Zwängen, d.h. die Betroffenen haben Schwierigkeiten, eine bestimmte Handlung zu erinnern („Habe ich wirklich den Ofen abgedreht bzw. die Tür versperrt?“), was Unsicherheit und Zweifel verstärkt.
• Beeinträchtigungen der Informationsverarbeitung und der Entscheidungsprozesse.

Iver Hand betont gegenüber den häufig angeführten Kriterien der Sinnlosigkeit und Unkontrollierbarkeit die Funktionalität von Zwängen:

„Zwangsverhalten resultiert nicht primär aus einem gegen den Willen und die Einsicht des Individuums laufenden unbeherrschbaren Impuls, es ist vielmehr durch subjektiv als positiv erlebte intraindividuelle und (oder) interaktionelle Funktionen mitbedingt und mit aufrechterhalten (Ausnahme: bestimmte Denkzwänge ...). Auf einer rational-normangepaßten Ebene mag der Betroffene dieses Verhalten zwar ablehnen, auf der subjektiven, emotional-kognitiven Ebene ist es für ihn aufgrund dieser Funktionen aber zugleich unverzichtbar. Dies gilt insbesondere auch für die eher häufig anzutreffende magische Komponente der Zwänge ...“

Die Funktionalität von Zwängen unterscheidet sich teilweise sehr stark von jener phobischen Meidungsverhaltens (Ausnahme: bestimmte Wasch- und Reinigungsrituale). Zwangsstörungen stellen Bewältigungsversuche bei generalisierten vital-bedrohlichen Ängsten, Unsicherheiten und Defiziten dar.

Hand versucht mit Hilfe des Konzepts der Bewältigung oder Hilflosigkeit angesichts von subjektiver Bedrohung und Gefahr Zwangsstörungen aus kognitiver Sicht zu differenzieren.

Spezifische Funktionen spezifischer Zwänge

Wasch- und Reinigungszwänge leichter und mittelstarker Ausprägung ähneln phobischem (Vermeidungs-)Verhalten wesentlich mehr als die anderen Zwangstypen.

Es bestehen Phobie-ähnliche Erwartungsängste, wobei die Auslöser entweder vermieden oder durch Säuberung nachträglich beseitigt werden (Ungeschehen-Machen).

Die intraindividuelle Hauptfunktion besteht daher in einer Reduktion der auslöserspezifischen Angst.

Durch die Rituale besteht die Gewissheit der eigenen Verhaltenseffektivität. Bei starken Wasch- und Säuberungszwängen ist die Angst vor dem Sterben bzw. dem Tod anderer infolge von Verunreinigung so ausgeprägt, dass durch das Ausufern der Zwänge jede Teilnahme am Leben und jede Lebensqualität verloren gegangen ist.

Ordnungs- und Kontrollzwänge dienen oft (als Folge primärer und sekundärer sozialer Defizite) der Reduktion von Selbstunsicherheit und Angst vor Ablehnung durch andere.

Die Übererfüllung sozialer Normen in den Bereichen Ordentlichkeit, Genauigkeit, Gewissenhaftigkeit und Zuverlässigkeit soll soziale Zustimmung und Belohnung sicherstellen, geradezu erzwingen („erzwängeln“).

Diese Strategie wird im Alltags- und Berufsleben häufig angewandt und als teilweise wirksam erlebt, kann aber bei Ausbleiben der erhofften Reaktionen so ausufern, dass die Kontroll- und Ordnungshandlungen stark leistungshemmend wirken und dadurch einen Teufelskreis in Gang setzen: vermehrtes Zwangsverhalten führt zu verminderter sozialer Anerkennung und zunehmender Ablehnung, was ein intensiveres Zwangsverhalten bewirkt.

Verunsicherungen durch neue Lebenssituationen werden häufig durch Kontrollzwänge zu bewältigen versucht.

Kontrollzwänge können der Versuch der Lebensbewältigung in einer Situation sein, die man auf sich selbst gestellt ansonsten für kaum bewältigbar hält.

Eine bislang eher unselbständige Mutter mit zwei Kleinkindern fühlt sich z.B. nach dem plötzlichen Tod des Ehemannes völlig überfordert und entwickelt durch übermäßige Kontrollen zumindest in Teilbereichen kompensatorisch Sicherheit.

Menschen mit kognitiver Beeinträchtigung hirnorganischen Ursprungs versuchen nicht selten durch Kontrollzwänge mögliche Fehler zu vermeiden.

Die Rituale bei Ordnungs- und Kontrollzwängen geben zwar noch Hoffnung auf die eigene Verhaltenseffektivität, sicherheitshalber werden jedoch - sehr viel früher als bei den anderen Zwängen - magische Elemente (z.B. Zähl- und Wiederholungszwänge) eingebaut.

Die magischen Verhaltensweisen ermöglichen eine Verkürzung der Zwangshandlungen, weil die Sicherheit nicht mehr durch die eigenen Kontrollen, sondern durch die weniger aufwendigen magischen Rituale (z.B. bestimmte Sprüche oder Gesten) gewährleistet wird.

Säuberungs-, Ordnungs- und Kontrollzwänge haben oft die intrapsychische Funktion, von einer negativen Befindlichkeit bzw. von einer vorhandenen Depression im Sinne einer Beschäftigungstherapie abzulenken.

Sie können aber auch einen Kompensationsversuch bei Gedächtnisausfällen darstellen (bei depressiv oder hirnorganisch bedingten Konzentrations- und Merkfähigkeitsstörungen).

Zähl-, Wiederholungs-, Berührungs- und Sprechzwänge sind durch ein ausgesprochen magisches Denken charakterisiert (z.B. „gute“ Zahlen wiederholen, bestimmte objektiv unnütze Bewegungen).

Es wird versucht, durch bestimmte Rituale Unheil von sich oder anderen abzuwenden, obwohl vom Verstand her klar ist, dass die entsprechenden Vorstellungen und Handlungen unsinnig sind.

Angst und Unsicherheit, dass einem selbst oder den anderen etwas zustoßen könnte, können nicht durch eigene Leistung ertragen oder bewältigt werden, sondern werden durch den Glauben an die magische Kraft der Rituale zu überwinden versucht. Aus dem Alltagsleben gibt es dafür viele Beispiele (z.B. Geburtsdaten als Lottozahlen).

Bei Gedankenzwängen besteht die unkorrigierbare Erwartung von unvermeidbaren Katastrophen und infolgedessen die Gewissheit der eigenen Hilflosigkeit, wobei das Symptomverhalten die negativen Erwartungen (bzw. Ängste, Schuldgefühle, Depression) sogar verstärkt statt abschwächt, wie dies bei anderen Zwängen der Fall ist.

Zwangsgedanken sind deshalb häufiger mit einer Depression verbunden als die anderen Zwangsstörungen.

Manchmal werden die vermeintlichen Katastrophen sogar als bereits eingetreten erlebt, auch wenn die Umwelt dies nicht glauben will.

In dieser Hinsicht besteht bei Gedankenzwängen oft eine größere Ähnlichkeit mit wahnhaften Depressionserkrankungen als bei anderen Zwangsstörungen.

Denkzwänge können die Funktion haben, negative Emotionen oder Kognitionen zu vermeiden (ähnlich wie das ständige Sorgen bei einer generalisierten Angststörung).

Die Denkzwänge „Grübeln vor bzw. nach einer Handlung“ haben bei Menschen mit Selbstunsicherheit und sozialen Defiziten eine ähnliche Funktion wie Ordnungs- und Kontrollzwänge (Kompensationsversuch von Selbstunsicherheit und sozialer Angst).

Zwangsgedanken im Sinne von Zwangsbefürchtungen, „sich selbst oder anderen Schaden zufügen“ (z.B. das eigene Kind mit dem Messer zu verletzen oder zu töten) wirken oft gerade durch die subjektive Gewissheit der bevorstehenden Katastrophe extrem belastend und sind oft Ausdruck einer Depression oder ein Ventil zum Ausdruck ansonsten verbotener Aggression. 

Menschen mit Zwangsstörungen weisen oft mehr Sozialangst und Unsicherheit auf, als durch ihr pseudo-selbstsicheres Verhalten zu vermuten wäre.

Ohne das Mittel der Zwänge fehlt oft die soziale Durchsetzungsfähigkeit.

Die Erkenntnis der systemisch-interaktionellen Funktionalität von Zwängen bedeutet daher, dass neben der Technik der Reizkonfrontation mit Reaktionsverhinderung auf der partnerschaftlichen, familiären, sozialen und beruflichen Ebene ebenfalls interveniert werden muss.

Das Hauptziel bei Zwangsstörungen ist nicht einfach nur die Symptombeseitigung, sondern der Aufbau von sozial adäquatem und effektivem Alternativverhalten.

Verhaltenstherapie bei Zwangsstörungen

Die verhaltenstherapeutische Behandlung von Zwangsstörungen hat sich aus dem Verständnis der Zwangsrituale als Vermeidungsreaktionen entwickelt.

Die verhaltenstherapeutisch orientierte Forschung und Entwicklung von Therapiekonzepten in den USA, in Großbritannien, in den Niederlanden und in der BRD haben wesentlich dazu beigetragen, Zwänge besser verstehen und behandeln zu können.

Zwangshandlungen

Die Erwartung eines Unglücks, das die Betroffenen durch ein Zwangsritual verhindern möchten, kann oft am einfachsten und schnellsten durch Verhaltensexperimente widerlegt werden, die allerdings einigen Mut erfordern.

Es handelt sich dabei um dasselbe Vorgehen, wie es zur Bewältigung von Ängsten gewählt wird: Konfrontation mit den gefürchteten Situationen bzw. Erwartungen ohne Vermeidung oder „Flucht“, d.h. ohne Ausführung von Zwangsritualen im Verhalten oder Denken.

Das Prinzip der Exposition bei Zwängen wurde bereits im vorigen Jahrhundert vom Pariser Psychiater Janet beschrieben und angewandt.

Die 1966 von Meyer in London bei Zwangsstörungen erstmals beschriebene Technik der Reizkonfrontation mit anschließender Reaktionsverhinderung gilt (wie bei der Agoraphobie und den spezifischen Phobien) nach wie vor als das verhaltenstherapeutische Standardprogramm für das zumeist notwendige symptomorientierte Vorgehen:

l   Reizkonfrontation. Der Patient wird ermutigt, sich den gemiedenen äußeren Reizen (bestimmten Situationen und Objekten) bzw. inneren Reizen (Gedanken, Bildern, Impulsen), die Angst oder andere negative Emotionen provozieren, in der Vorstellung und in der Realität so lange und wiederholt auszusetzen, bis durch Gewöhnung (Habituation) und Erleben des Ausbleibens der gefürchteten Konsequenzen ein besseres Aushalten der entsprechenden Situationen gelingt. Die Konfrontation wird somit erst nach einer deutlichen Reduktion von Angst und Unbehagen beendet. Das Wahrnehmen und Erleben der auftretenden Gefühle kann durch fortlaufendes Verbalisieren ohne Rituale verstärkt werden. Die Reizkonfrontation kann ähnlich wie bei der Angstbehandlung gestuft oder massiert (Reizüberflutung) erfolgen. Am effektivsten ist die rasche und massierte Konfrontation mit den zwangserzeugenden Reizen. Für viele Zwangspatienten ist jedoch nur eine gestufte Behandlung erträglich, beginnend mit leichteren oder mittelschweren Aufgabenstellungen, weil sonst die Gefahr eines Abbruchs droht. Die Sitzungen können anfangs 1½ - 2 Stunden oder länger dauern und sollen in eher kurzen Abständen erfolgen.

l   Reaktionsverhinderung. Nach der Konfrontation mit den zwangsauslösenden Reizen und Situationen (Blut, Urin, Vaginalsekret, Schmutz, chemische Stoffe, Glassplitter, Türklinken, Benutzung fremder Toiletten usw.) werden die Vermeidungs- und Wiedergutmachungsrituale in Form der Zwänge mittels Reaktionsverhinderung zu unterbinden versucht (eine bestimmte Zeit lang nicht waschen, putzen, kontrollieren usw.). Der Zwangskranke soll nach der realen bzw. mentalen Konfrontation mit den zwangsauslösenden Reizen auf reale oder gedankliche Flucht verzichten, d.h. dem Drang zur Ausführung offener oder kognitiver Rituale widerstehen, weil durch deren angstreduzierenden Effekt die Zwänge letztlich nur verstärkt werden. Das Zwangsritual stellt eine operante Konditionierung nach dem Prinzip der negativen Verstärkung dar: das Ausbleiben der gefürchteten Konsequenzen (Unglück, Katastrophe) durch die als wirksam angesehenen Zwangsrituale verstärkt die Tendenz zu deren neuerlichem Einsatz, d.h. der Umstand, dass alles gutgegangen ist, wird auf die Wirksamkeit der Rituale zurückgeführt. Der Patient darf die Situation jederzeit verlassen, soll jedoch durch den Therapeuten ermutigt werden durchzuhalten, um die auftauchenden Gefühle, Bilder und Gedanken besser wahrnehmen und bewältigen zu lernen.

Der Therapeut nimmt zu Beginn der Therapie idealerweise an den Konfrontationsübungen teil und blendet sich im Laufe der Zeit immer mehr aus.

Bei einer ambulanten Therapie können anfangs 2-3 Sitzungen pro Woche sinnvoll sein.

Weil die belastendsten Zwänge oft im natürlichen Lebensraum des Patienten auftreten, kann der Therapiefortschritt beschleunigt werden, wenn der Therapeut mit dem Patienten zusammen in seiner Umwelt, d.h. zu Hause, übt.

Der Therapeut widersteht der Tendenz des Patienten nach Rückversicherung und Beruhigung (z.B. „Ist jetzt wirklich alles sauber? Wenn Sie Ja sagen, könnte ich sofort zu putzen aufhören“). Beruhigende Worte („Es kann Ihnen dabei gar nichts passieren“; „Es wird bestimmt kein Unglück geschehen“; „Es ist alles in Ordnung“) helfen dem Patienten nicht, sich selbst beruhigen zu lernen und kommen nur dem Absicherungsbedürfnis des Patienten entgegen, andere in die Verantwortung einzubinden, wenn doch etwas schief gehen sollte.

Die verhaltenstherapeutische Behandlung von Zwängen strebt die größtmögliche Konfrontation bei gleichzeitig völliger Verhinderung von Vermeidung und Neutralisierung an.

Jede Form von Neutralisierung, d.h. Ausführung von Zwangsritualen, stellt eine vorzeitige Beendigung der Konfrontation mit den zwangsauslösenden Reizen dar und verhindert die Erfahrung, dass die auftretenden Ängste bewältigbar sind.

Nach einer ersten und einigermaßen dauerhaften Durchbrechung verschiedener Zwänge soll der Patient die Konfrontationsübungen möglichst schnell in Form von Hausaufgaben eigenständig durchführen lernen, um die Therapieerfolge zu verbessern und zu stabilisieren.

Die Konfrontationsübungen sollten möglichst über einen Zeitraum von mehreren Wochen jeweils mindestens 2 Stunden lang durchgeführt werden.

Wegen der oft nur mangelhaften Generalisierung der Erfolge in der Bewältigung eines Zwanges auf einen anderen Zwang ist eine viel längere Reizkonfrontation nötig als bei Ängsten.

Foa & Wilson haben in den USA ein sehr radikales Therapiekonzept vorgelegt, das innerhalb eines 3-Wochen-Intensivprogramms einen entscheidenden Durchbruch und eine wesentliche Symptomlinderung bei verschiedenen Zwangsstörungen zu erreichen versucht.

Bei Waschzwängen wird selbst die übliche Hygiene auf ein Mindestmaß eingeschränkt, um den Kontakt mit Wasser möglichst zu vermeiden (in der ersten Woche keinerlei Kontakt mit Wasser), das Ausbleiben von Erkrankungen zu erleben und dadurch Schmutz und Verunreinigung besser und rascher ertragen zu lernen.

Das Programm umfasst 15 Konfrontationen von jeweils 2 Stunden Dauer in Anwesenheit des Therapeuten sowie 2-4 Stunden tägliche Hausaufgaben.

Die Konfrontation erfolgt zuerst jeweils in der Vorstellung, anschließend in der Realität.

Reinecker weist auf ethisch-normative Aspekte bei Konfrontationstherapien hin:

„Die Konfrontation mit Schmutz, Staub usw. bei Waschzwängen erfordert selbstverständlich, daß sich der Patient mit entsprechenden - bisher gemiedenen - Gegenständen und Situationen auseinandersetzt. Diese Konfrontation muß keineswegs das Wühlen in Mülltonnen oder einen langen Aufenthalt in einer stark verschmutzten Autobahntoilette beinhalten. Der Patient sollte aber mit denjenigen Situationen konfrontiert werden, die für seinen funktionierenden Lebenskontext Bedeutung haben.

Ähnliches wie für die Konfrontation gilt für die Reaktionsverhinderung: Diese muß keinesfalls in übertriebener Form ein Verbot enthalten, einige Wochen nicht zu duschen oder vor dem Essen die Hände nicht mehr zu waschen. Dies entspricht zum einen nicht den Standards mitteleuropäischer Zivilisation und ist zum anderen therapeutisch sinnlos. Der Patient sollte im Rahmen der Therapie lernen, daß eine ‘normale’ Konfrontation mit bisher gemiedenen Situationen problemlos - d.h. nicht mit massiver Angst und entsprechenden Reinigungszwängen - erfolgen kann; er sollte ebenfalls lernen, und dies schildern die meisten Patienten im Rahmen der Zielbestimmung, daß Wasch- und Zwangsrituale auf ein kulturell übliches und für sie selbst nicht mehr behinderndes Maß eingeschränkt werden sollten.

Als eine Art Faustregel für die Zumutbarkeit von Konfrontation und Reaktionsverhinderung an die Patienten erscheint es sinnvoll, den Patienten nur mit denjenigen Situationen zu konfrontieren, denen man sich als Therapeut auch prinzipiell aussetzt. Dies gilt auch für die Reaktionsverhinderung.“

Eine Konfrontationstherapie bei Zwangsstörungen kann nur dann erfolgreich sein, wenn folgende Aspekte beachtet werden:

l   Aufbau von Therapiemotivation. Zwangspatienten leiden zwar stark unter ihrer Störung, stehen einer Psychotherapie aber dennoch oft recht ambivalent gegenüber. Hier drückt sich die allgemeine Schwierigkeit der Betroffenen aus, klare Entscheidungen treffen zu können, das Wagnis zu etwas Neuem einzugehen, sich vertrauensvoll auf eine neue Beziehung (zum Therapeuten) einlassen zu können u.a. Häufig spiegelt dies auch die Demoralisierung und Resignation als Folge verschiedener gescheiterter Behandlungsversuche wider. Zwangskranke brauchen oft lange Zeit, bis sie sich tatsächlich zu einer Therapie im Sinne geplanter Änderungen entscheiden zu können. Drängen vonseiten des Therapeuten wäre die falsche Lösung, weil der Therapeut gerade dann die weitere Verantwortung übernimmt und der Patient keine eigenständige Entscheidung trifft. In diesen Fällen kommt es nicht selten bald zu unnötigen Machtkämpfen, weil sich der Zwangskranke plötzlich fremdgesteuert erlebt. Eine Konfrontationstherapie setzt den freien Entschluss des Patienten voraus und darf nicht durch Drängen und Überrumpelungstechniken eingeleitet werden.

l   Entwicklung einer tragfähigen und vertrauensvollen Therapeut-Patient-Beziehung ohne gegenseitige Machtausübung, d.h. ohne Versuche, den anderen zu etwas zwingen zu wollen. Eine gute Beziehung zwischen Patient und Therapeut ist für eine Konfrontationstherapie unbedingte Voraussetzung. Der Therapeut zeigt eine emotional unterstützende Haltung, lobt und verstärkt den Patienten für alle Erfolge und ermutigt ihn bei Misserfolgen.

l   Vermittlung eines plausiblen Erklärungsmodells für die Entstehung und Aufrechterhaltung von Zwangsstörungen, sodass eine Konfrontationstherapie als sinnvolle Intervention akzeptiert werden kann.

l   Erstellung einer detaillierten Verhaltensanalyse auf der individuellen und systemisch-interaktionellen Ebene. Das konkrete Vorgehen, insbesondere der Stellenwert symptombezogener Übungen innerhalb der Gesamttherapie, ergibt sich erst nach einer sorgfältigen organischen und psychiatrischen Abklärung und erfolgt auf der Basis einer umfassenden Verhaltens-, Funktions- und Problemanalyse des Patienten und seines privaten und beruflichen Umfeldes. Zur Diagnostik und Therapie wird so weit als möglich auch der natürliche Lebensraum des Patienten aufgesucht. Die genaue Verhaltensanalyse bewirkt bei Zwangskranken auch mehr Verständnis für ihre Störung sowie eine bessere Therapiemotivation.

l   Entwicklung klarer und spezifischer Therapieziele. Viele Zwangspatienten haben das diffuse und globale Ziel, endlich alle ihre Zwänge zu verlieren, und sind resigniert, dass sie keine Erfolge in dieser Richtung erleben. Sie haben Schwierigkeiten, sich so kleine Ziele zu setzen, dass deren Verwirklichung täglich, wöchentlich und monatlich mehr Selbstvertrauen, Zuversicht und Hoffnung bewirkt. Das anfängliche Behandlungsziel besteht in einer Veränderung der emotionalen und kognitiven Reaktionen auf das Auftreten von Zwangsgedanken, Zwangsvorstellungen und Zwangsimpulsen. Dabei erfolgt eine kognitive Umstrukturierung und Neubewertung der Zwangsgedanken, die eine stärkere Distanzierung und verbesserte Selbstkontrolle ermöglichen sollen.

l   Behandlung einer aktuell gegebenen Depression. Eine Konfrontationstherapie sollte erst nach Beseitigung einer eventuell vorhandenen depressiven Symptomatik erfolgen.

l   Verzicht auf alle Rituale (insbesondere auch auf die nicht sichtbaren kognitiven Rituale).

l   Betonung von Hausaufgaben. Nach einer ersten und einigermaßen dauerhaften Durchbrechung verschiedener Zwänge soll der Patient die Konfrontationsübungen möglichst schnell in Form von Hausaufgaben eigenständig durchführen lernen, um die Therapieerfolge zu verbessern und zu stabilisieren. Die Konfrontationsübungen sollten möglichst über einen Zeitraum von mehreren Wochen jeweils mindestens 2 Stunden lang durchgeführt werden.

Zusätzliche Behandlungsmethoden als Ergänzung des Standardprogramms der Reizkonfrontation mit Reaktionsverhinderung stärken und fördern den Therapieerfolg:

l   Vorstellungsübungen (mentales Training). Vorherige Konfrontation in der Vorstellung kann die reale Auseinandersetzung mit den gefürchteten Situationen erleichtern, weil dadurch das zwangsauslösende Ereignis als bewältigbar erfahren wird.

l   Modellernen. Der Therapeut bietet sich als Modell für die entsprechenden Aufgabenstellungen an und zeigt Bewältigungsstrategien zum Nachahmen vor (z.B. Konfrontation mit Schmutz oder Blut ohne Waschen). Die Möglichkeit zum Modellernen verbessert anfangs die Therapiemotivation. Das Modellernen muss jedoch im Laufe der Therapie wieder ausgeschlichen werden, um den unerwünschten Nebeneffekt der Beruhigung des Patienten zu vermeiden.

l   Kognitive Therapie. Es erfolgt eine detaillierte Analyse und kognitive Umstrukturierung von zwangsfördernden Denkmustern. Die Betroffenen lernen auch erkennen, wie sie durch den ständigen Kampf gegen ihre Zwangsgedanken diese erst recht in den Mittelpunkt der Aufmerksamkeit stellen (nach dem Motto „Denke nicht an einen Eisbären“) und wie sehr sie durch den unberechtigten Glauben gesteuert sind, dass die Häufigkeit und Intensität bestimmter Gedanken die Wahrscheinlichkeit erhöht, diese in Taten umzusetzen (z.B. „Wenn ich öfters daran denke, dass ich mein Kind töten könnte, werde ich dies irgendwann einmal tatsächlich tun“). Im Mittelpunkt einer kognitiven Therapie stehen weniger die Zwangsgedanken an sich als vielmehr deren Bewertung als gefährlich, die erst Angst und Unruhe bewirkt. Als Ziele gelten die Erarbeitung realistischer Wahrscheinlichkeiten von potentiellen Gefährdungen, die Änderung der überhöhten Verantwortung und Schuldbereitschaft sowie das bessere Ertragen einer unauflöslichen Restunsicherheit. Die Korrektur unrealistischer Zieldefinitionen (z.B. hinsichtlich Risiko, Zweifel) dient auch der Rückfallsprophylaxe. 

l   Emotionales Training. Techniken der emotionalen Aktivierung können Zugangswege zur häufig blockierten Gefühlswelt eröffnen.

l   Kommunikationstraining. Verbesserung des kommunikativen Verhaltens.

l   Training sozialer Kompetenz (Selbstsicherheitstraining). Viele Menschen mit Zwangsstörungen müssen lernen, ihre Wünsche und Bedürfnisse anders zu erreichen als durch das Mittel der Zwänge. Die Beseitigung der Zwänge führt in vielen Fällen noch nicht zu einem besseren Sozialverhalten. Oft ist der Aufbau neuer Verhaltensmuster erforderlich, insbesondere bei Patienten mit frühem Erkrankungsbeginn und langer Krankheitsdauer. Soziale Fertigkeiten waren entweder nie in ausreichendem Maß vorhanden oder sind durch den sozialen Rückzug infolge der ausufernden Zwänge verlorengegangen. Bei massiven Wasch- und Kontrollzwängen imponiert auch das Fehlen angemessener Standards (z.B. für Reinlichkeit, Körperpflege, notwendige Kontrollen usw.), die im Vergleich mit der sozialen Umwelt erst entwickelt oder wiederentdeckt werden müssen. Der Entwicklung von Verhaltensweisen, die mit dem Zwang nicht kompatibel sind, kommt eine entscheidende Bedeutung zu. Neue Verhaltensmuster können möglicherweise nur bei gleichzeitiger kontinuierlicher Einnahme eines selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmers aufgebaut werden, weil bei schweren Störungen oft erst dadurch eine grundsätzliche Handlungsfähigkeit erreicht wird.

l   Einbeziehung der Angehörigen (psychopädagogisch orientierte Angehörigenarbeit). Die Angehörigen werden über die Störung informiert und instruiert, wie sie dem Zwangskranken helfen können anstatt - wie häufig der Fall - seine Symptomatik zu unterstützen durch beruhigende Worte oder Übernahme der Rituale des Zwangskranken. Die Angehörigen geben oft entlastende Antworten auf Rückversicherungsfragen des Betroffenen und spielen in gut gemeinter Weise mit den Zwängen des Patienten mit, indem Sie sich z.B. ebenfalls ständig waschen, um einen anderenfalls zu erwartenden Streit zu vermeiden. Der Einsatz von Angehörigen als Kotherapeuten ist durch den Umstand erschwert, dass diese oft selbst psychische Problem haben, einen Gewinn aus der Störung des Patienten beziehen oder seit langem in unfruchtbare Kämpfe mit dem Zwangskranken verstrickt sind.

l   Partner- oder Familientherapie. Aktuelle Konflikte werden durch partner- und familienbezogene Strategien unter Berücksichtigung systemischer Aspekte zu bewältigen versucht.

l   Berufsbezogene Interventionen. Zum Erhalt bzw. zur Wiedererlangung der Berufsfähigkeit sind oft auch Hilfestellungen im Umgang mit Problemen auf dem Arbeitsplatz erforderlich.

l   Aufbau von positiven Aktivitäten und erfüllenden Freizeitinteressen. Bei Wegfall der Zwänge steht plötzlich viel Zeit zur Verfügung, die sinnvoll genützt werden muss, um die Rückfallsgefahr zu reduzieren.

Süllwold & Herrlich weisen u.a. auf folgende wichtige Therapieaspekte hin:

l  „Es geht nicht nur darum, Handlungen zu unterlassen (z.B. Händewaschen vor dem Toilettengang oder nach einzelnen Teilschritten beim Anziehen, stereotype Wiederholung des Anklammerns beim Wäscheaufhängen, mehrmaliges Zuschlagen der Tür zur ‘Kontrolle’, daß sie verschlossen ist), sondern vor allem um die Möglichkeit, die Selbstkontrolle über das Verhalten wiederzugewinnen. Aus individuellen Beispielen ist abzuleiten, wie Wahrnehmungen der Relevanz eines Reizes über das Ingangsetzen von Handlungen entscheiden und deren Beendigung bewirken können. Die Beachtung hierfür notwendiger Hinweisreize muß eingeübt werden. Das automatisierte Verhalten soll wieder durch Einsicht und rationale Kriterien steuerbar und situationsangemessen werden. Bei Ordnungszwängen z.B. können die individuellen Standards solange akzeptiert werden, wie sie dieser Anpassung dienen.

l   Handlungen, die nicht gestoppt werden können oder durch Zählrituale o.ä. begrenzt werden sollen, müssen zusätzlich durch Lenkung der Aufmerksamkeit auf relevante Stimuli und deren bewußte Wahrnehmung trainiert werden...

l   Es wird eine Schwierigkeitshierarchie sowohl für das Unterlassen von Kontrollen o.ä. als auch für die Berührung gemiedener (‘kontaminierter’) Objekte erarbeitet. Bereits bewältigte Teilschritte müssen vom Patienten möglichst täglich wiederholt werden. Entsprechendes gilt bei Patienten mit Zwangsgedanken für die Aufhebung der Vermeidung.

l   Da es prinzipiell um den Ersatz und Neuaufbau von adaptiven Verhaltensweisen an Stelle des Zwangs geht, sind wir der Auffassung, daß unrealistische Übertreibungen, wie z.B. Forderungen, der Patient solle Kot anfassen und sich damit beschmieren, auf falschen Konzepten beruhen.

l   Das Tempo muß individuell bestimmt werden. Zu langsames Vorgehen kann die Motivation schwächen, zu rasches Tempo überfordern. Das angemessene Verhalten muß durch Wiederholung gefestigt werden und benötigt ebenfalls Zeit bis zum Stadium der Routine.

l   Die Zieldefinitionen für das neue Verhalten schließen als wesentliche Elemente kognitive Behandlungsstrategien ein. Dies gilt u.a. für Erörterungen wie: ‘was ist richtiges Zähneputzen’, ‘wie häufig putzt eine ordentliche Hausfrau das Bad’ etc. Die Standards werden nicht verordnet, sondern durch entsprechende Frage- und Gesprächstechniken (z.B. sokratischer Dialog) im Gespräch festgelegt. Der Rückgriff auf Modelle in der unmittelbaren Umgebung der Patienten hat sich in diesem Zusammenhang bewährt.

l   So müssen mit dem Patienten Standards z.B. für ein angemessenes Wasch- oder Kontrollverhalten vereinbart werden. Der Patient benötigt ein Konzept für das nicht-zwanghafte Verhalten und muß erneut lernen, auf relevante Merkmale, die z.B. das Ende eines Handlungsvollzuges signalisieren, zu achten. Aufgrund der für Zwangskranke offenbar charakteristischen Überfokussierung der Aufmerksamkeit hat es sich bewährt, die Aufmerksamkeitslenkung auf handlungsrelevante Abläufe durch eine vorübergehende verbale Kodierung der Vorgänge zu erleichtern. Der Einsatz unterschiedlicher Sinnesmodalitäten kann die Prägnanz der Wahrnehmung zusätzlich erhöhen.

l   Es wird darauf hingewiesen, daß der bewußte, willentlich gesteuerte Ablauf von Routinehandlungen einen Übergang darstellt, bis die neue Gewohnheit ohne große Aufmerksamkeitszuwendung stabil bleibt. Die ausgehandelten und in Form eines Kontraktes fixierten Standards dienen der Selbstinstruktion für die Bearbeitung der ‘Hausaufgaben’.

l   Wenn irrationale Überzeugungen (z.B. durch das Aussprechen bestimmter Worte oder Zahlen, impotent zu werden oder durch den Anblick von Knochen oder das Denken an den Tod, verunreinigt zu sein) vorhanden sind, müssen sie therapiebegleitend immer wieder einer Realitätsprüfung unterzogen und ad absurdum geführt werden. Durch Fragetechniken kann dem Patienten ermöglicht werden, Inkonsistenzen seiner Überzeugungen zu erkennen, Alternativhypothesen zu entwickeln und einer Selbstüberprüfung zu unterziehen...

l   Notwendige Ergänzungen der Zwangsbehandlung sind häufig ein therapiebegleitender Ausbau allgemeiner Aktivitäten, das Anregen von Interessen sowie die Normalisierung sozialer Beziehungen. Hierbei kommen alle verhaltenstherapeutischen Methoden zur Anwendung, die sich bewährt haben.

l   Bei Zwangsvorstellungen ohne Handlungsteil hat es sich nach unserer Erfahrung bewährt, neben der einleitend beschriebenen kognitiven Strategie der Etikettierung, Neubewertung und Distanzierung von den Zwangsgedanken, die Methode der Sättigung anzuwenden. Der Patient wird aufgefordert, mit dem Vorspann: ‘Meine Zwangsvorstellung lautet...’ diese solange zu verbalisieren, bis das Aussprechen kaum mehr gelingt und ein Gefühl des Überdrusses aufkommt. Solche Sitzungen können Stunden in Anspruch nehmen, der Therapeut muß anwesend sein, um darauf zu achten, daß der Patient die Zwangsvorstellung bewußt und konzentriert wiederholt... Entgegen der in der Literatur immer wieder zu findenden Kritik, haben wir in Einzelfällen auch mit dem gezielten Einsatz von Ablenkungstechniken (z.B. auf Umgebungsreize) und Entspannung beim Auftreten der Zwangsvorstellung Fortschritte erzielt...

l   Wir legen viel Wert auf die genaue Festlegung der Standards für das adaptive Verhalten sowie die veränderten Bewertungskriterien beim Auftreten von Zwangsvorstellungen, da wir darin einen wesentlichen Faktor für die Rückfallsprophylaxe sehen.“

Iver Hand unternahm an der Hamburger Universitätsklinik eine Modifikation und Erweiterung der Konfrontationstherapie, indem er diese schon sehr früh mit kognitiven und systemischen Konzepten sowie mit einem radikalen Selbstkontrollansatz verband.

Zwänge haben nach Hand intraindividuelle Funktionen (Angst-/Spannungsreduktion) und interindividuelle Funktionen (Beziehungsregulierung).

Dort, wo Zwänge gezielt als Mittel der Beziehungssteuerung eingesetzt werden, entweder weil der Klient keine andere Form der Durchsetzungsfähigkeit hat oder sein Partner ihm überhaupt keine Autonomie zubilligt, ist der Versuch der Durchbrechung der Zwänge wenig erfolgversprechend.

Bei sozialen Defiziten ist die Entwicklung sozialer Fertigkeiten sowie besserer partnerschaftlicher bzw. familiärer Beziehungsmuster neben der Konfrontationstherapie unabdingbar.

Hand entwickelte aufgrund der Machtkampf-Neigung von Zwangspatienten, der letztlich ein großes Bedürfnis nach Autonomie zugrunde liegt, einen bestimmten partnerschaftlichen Interaktionsstil während der Konfrontationstherapie:

l   Die Therapie beginnt erst dann, wenn der Patient sein klares Einverständnis dafür gibt, die Zwänge zu durchbrechen, mit der Bereitschaft zu allen möglichen Risiken.

l   Der Patient kann während der Reizkonfrontation jederzeit damit aufhören und zu seinen Ritualen zurückkehren. Vorher jedoch erfolgt eine nochmalige Überprüfung seiner Entscheidung und eine Diskussion über die Konsequenzen. Der Therapeut unterwirft sich damit ganz der Kontrolle durch den Patienten, der das Selbstbestimmungsrecht hat.

l   Der Therapeut informiert den Patienten vorher über alle geplanten Schritte und unternimmt nichts ohne sein Einverständnis. Dies gibt dem Patienten Sicherheit und das Gefühl der Autonomie trotz seines Bedürfnisses nach Hilfestellung.

l   Im Gegensatz zu früheren Behandlungsansätzen erfolgt zu Beginn keinerlei Fremdkontrolle, sondern es besteht von Anfang an ein strikter Selbstkontrollansatz, um jeden Machtkampf mit dem Patienten zu vermeiden. Der Therapeut ist nur als Experte, Berater und Diskussionspartner anwesend. Dies reduziert die Abbruchquote beträchtlich.

In der Hamburger Verhaltenstherapie-Ambulanz erfolgt keine „Exposition mit Reaktionsverhinderung“, sondern eine „Exposition mit Reaktions-Management“.

Dabei besteht das Ziel, den Patienten zu einer maximalen Konfrontation mit den angstmachenden Reizen zu ermutigen und ihm zu helfen, auftretende Reaktionen (mit Ausnahme der motorischen Meidungsreaktion) nicht zu unterbinden, sondern voll zuzulassen und deren Bewältigung zu erlernen, egal ob es sich dabei um unangenehme körperliche Zustände, schwer aushaltbare Gefühle oder angstmachende bzw. beunruhigende Gedanken handelt.

Die Konfrontation erfolgt (wenn möglich) im Therapieraum sowie (idealerweise) im realen Lebensumfeld des Patienten.

Die klassische Behandlungstechnik wird von Hand nicht nur als Mittel der Symptomreduktion gesehen, sondern kann auch der Erreichung anderer Ziele dienen:

1. Die Reizkonfrontation mit den zwangsauslösenden Reizen lässt den Patienten bisher gemiedene Emotionen und Kognitionen erleben bzw. überhaupt erst entdecken. Während er bisher bei Konfrontation mit bestimmten Situationen vielleicht Ängste befürchtete, kann er nun tatsächlich Ärger, Wut, Schuldgefühle, Trauer, Depression, innere Leere oder aus dem Bewusstsein bislang verdrängte traumatische Erlebnisse wahrnehmen bzw. wieder erinnern. Diese erhöhte Selbstexploration erweitert die Bedingungs- und Funktionsanalyse.

2. Effiziente Reizkonfrontation mit der Folge von Symptomreduktion beruht auf der besseren Bewältigungsfähigkeit der auftretenden Kognitionen und Emotionen. Denn die Konfrontation mit den zwangsauslösenden externen Reizen und Situationen führt zur Konfrontation mit den internen physiologischen, kognitiven und emotionalen Zuständen, die sonst vermieden werden und die es zu bewältigen gilt. Der Patient lernt, dass letztlich nicht der ursprüngliche, äußere Auslösereiz (z.B. der „verschmutzte“ Gegenstand), sondern die durch diesen ausgelöste Reaktion (intensive Unruhe, Anspannung, psychovegetative Missempfindungen, dysfunktionale Kognitionen), die zu Zwangshandlungen führen würde, zu bewältigen ist.

3. Wenn die Durchführung der Reizkonfrontation in interaktionell geeigneter Weise erfolgt, verbessert dies auch die Therapeut-Patient-Beziehung. Das Vertrauen in den Therapeuten kann durch die gemeinsamen Erfahrungen während der symptomzentrierten Therapiephase derartig zunehmen, dass der Patient bisher bewusst verschwiegene oder bisher unbewusste, selbst nicht wahrgenommene Sachverhalte ansprechen kann. Häufig werden zu Beginn der Therapie latente oder offene Partnerkonflikte bzw. Symptome des Partners nicht mitgeteilt.

In Hamburg sowie an anderen Orten werden seit einiger Zeit auch Gruppentherapien für Zwangskranke und deren Angehörige angeboten sowie Selbsthilfegruppen gefördert. 

Zwangsgedanken

Zwangsstörungen ohne sichtbare Zwangsrituale stellten zumindest bis vor kurzem eine schwer behandelbare Art von Zwängen dar, weil Vermeidung und Neutralisierung nicht sichtbar ablaufen und eine offene Konfrontation mit Unterlassung der kognitiven Zwangsrituale nur schwer durchführbar und hinsichtlich seines Effekts nicht klar überprüfbar ist.

Die Kombination von Reizkonfrontation und Reaktionsverhinderung wurde mit gutem Erfolg auch auf die Behandlung von Zwangsgedanken und Gedankenzwänge übertragen:

l   Massierte Konfrontation in der Vorstellung, d.h. „Zu-Ende-Denken“ der Gedankenzwänge, die gewöhnlich zu unterdrücken versucht werden, sobald sie auftreten. Die Betroffenen lernen, sich die fürchterlichsten Konsequenzen auszumalen und ohne gedankliche Vermeidungsreaktionen auszuhalten.

l   Regelmäßiges Protokollieren der Gedankenzwänge als Form der Konfrontation. In Form eines Tagebuches werden alle Zwangsgedanken möglichst sofort nach dem Auftreten aufzuschreiben versucht und ohne Vermeidung zu ertragen gelernt.

l   Anlegen von Tonbandschleifen. Die Zwangsgedanken werden in ihrer ärgsten Form 30-60 Sekunden lang auf ein Endlosband gesprochen (z.B. „Ich könnte meine kleine Tochter mit dem Küchenmesser töten, anschließend ins Gefängnis kommen und wegen meiner Gefährlichkeit nie mehr bei meiner Familie wohnen können“). Die Endloskassette wird über einen mehrwöchigen Zeitraum täglich an zwei verschiedenen Zeitpunkten für einen längeren Zeitraum (z.B. eine Stunde) ohne Ablenkungsversuche angehört. Auf dem Tonband dürfen keine neutralisierenden Gedanken enthalten sein, sodass das Prinzip der Reizkonfrontation mit Reaktionsverhinderung voll gewahrt bleibt. Durch diese Form der Konfrontation erfolgt im Laufe der Zeit eine bessere Toleranz der Zwangsgedanken ohne stets neue emotionale und psychovegetative Beunruhigung. Bei der Analyse des Therapieerfolgs wird darauf geachtet, ob nicht doch sehr subtile kognitive Rituale eingesetzt wurden. Aus dieser Darstellung ist erkennbar, dass ein derartiges Vorgehen recht motivierte und offene Patienten erfordert.

l   Paradoxe Intervention (Symptomverschreibung). Verschreibung der Gedankenzwänge in Form ritualisierter Beschäftigung damit (z.B. alle 30 Minuten 5 Minuten lang alles aufschreiben, bis dies in einer Gegenreaktion zu mühsam erscheint).

Zwangsstörungen

Nach der neuesten Analyse von 16 vorliegenden Effizienzuntersuchungen wird mit verhaltenstherapeutischen Methoden bei Zwangsstörungen eine Erfolgsquote von 50-80% erreicht (durchschnittlich 75%).

Bei 39 Zwangspatienten der Hamburger Verhaltenstherapie-Ambulanz ergab sich eine Erfolgsrate von 66% (großteils Wasch- und Reinigungszwänge).

Bei einer Gruppe von Zwangskranken im Rahmen des Versorgungsauftrags, die oft eine psychische Mehrfacherkrankung aufwiesen, konnte dagegen in der Hamburger Klinik nur eine Erfolgsquote von 49% erreicht werden.

Dies weist darauf hin, dass Erfolgsquoten zwischen 70 und 80% oft aus Universitätskliniken mit einer ausgelesenen Stichprobe stammen (vorwiegend isolierte Wasch- und Kontrollzwänge ohne Komorbidität).

Die therapeutischen Erfahrungen in der BRD und in England belegen, dass im Gegensatz zu früheren Auffassungen in der Behandlung von Denkzwängen ähnliche Erfolge möglich sind wie bei der Behandlung von Handlungszwängen.

Nach Reinecker ist es als Reifezeichen anzusehen, dass die Verhaltenstherapie neben den Erfolgen auch immer mehr ihre bisherigen Misserfolge bei Zwangsstörungen anerkennt:

Sehr hohe Therapieerfolgsquoten weisen auf eine besondere Behandlungsumgebung hin (zumeist Forschungsstudien bei Menschen mit eher leichteren Zwangsstörungen und speziell ausgewählten Patienten, d.h. mit hohen Selektionsraten).

In der klinischen Praxis (stationär und ambulant) ergibt sich ein jahrelang anhaltender Behandlungserfolg nur bei der Hälfte der Zwangskranken.

Die Ergebnisse einer Langzeitverlaufsbeobachtung aller seit 1992 in der Klinik Windach bei München mit verhaltenstherapeutischen Methoden stationär behandelten Zwangspatienten belegen die Grenzen der Therapie bei schweren Störungen.

Von 148 untersuchten Patienten zeigten nach jeweils knapp vier Monaten stationärem Aufenthalt 70-85% eine Besserung. 3-8 Jahre (durchschnittlich 5,8 Jahre) nach der Entlassung wiesen nur mehr 51,5% eine deutliche oder leichte Besserung auf (3,3% sehr deutlich, 16,5% signifikant, 31,9% leicht gebessert, dagegen 37,3% gleich schlecht, 11% verschlechtert).

Die Einbeziehung der Angehörigen verbessert die Therapieergebnisse, doch zeigen die Erfahrungen von Hand, dass symptomzentrierte Interventionen zu Therapiebeginn den Therapieprozess beschleunigen. Eine reine Partnertherapie war selten ausreichend.

Nur wenige Patienten können als völlig geheilt bezeichnet werden. Häufig bleiben einige Reste an zwanghaften Gedanken oder Ritualen bestehen.

An diesen halten die Betroffenen weiterhin fest, im Unterschied etwa zu Patienten mit Ängsten oder Panikstörungen.

An der bleibenden Restsymptomatik zeigt sich die Bedeutung gesellschaftlich-normativer Aspekte für Zwänge. Was aus Überzeugung vertreten wird, lässt sich therapeutisch oft nur schwer ändern (wenn z.B. bestimmte Zwangsgedanken als berechtigt anerkannt werden).

Es zeugt jedoch von Respekt gegenüber dem Wertsystem des Patienten, wenn der Therapeut es akzeptiert, dass der Patient mit den erreichten Erfolgen zufrieden ist, auch wenn sich aus therapeutischer Sicht daraus ein erhöhtes Rückfallsrisiko ergibt.

Selbsthilfe bei Zwangsstörungen

Allgemeine Ratschläge

Das Selbsthilfeprogramm zur Überwindung Ihrer Zwänge besteht aus drei Techniken:

1. Konfrontation in der Vorstellung. Stellen Sie sich vor, wie Sie sich einer bisher gemiedenen Situation aussetzen (Schmutz, Unordnung usw.).

2. Konfrontation in der Realität. Konfrontieren Sie sich gestuft oder massiert mit gefürchteten Situationen Ihrer Umwelt (z.B. Verunreinigung Ihres Körpers, Ihrer Kleidung, Ihrer Lieblingsgegenstände und Wohnungseinrichtung mit Blut oder Staub vom Boden).

3. Ritualverhinderung. Verzichten Sie auf die Ausführung von kognitiven oder verhaltensbezogenen Ritualen (Waschen, Reinigen, Kontrollieren, zwanghaftes Zählen usw.) und lernen Sie, alle dabei auftretenden Gedanken, Gefühle und körperlichen Empfindungen besser als bisher auszuhalten. Begrenzen Sie vor allem auch das Ausmaß Ihres Verantwortungsgefühls für ein mögliches Unglück.

Für die Bewältigung von Zwängen verschiedenster Art sind grundsätzlich folgende Ratschläge hilfreich, wie sie auch in den verschiedenen Selbsthilfebüchern erwähnt werden:

Wenn dieses Vorgehen nicht zum Erfolg führt, beantworten Sie folgende Fragen:

Selbsthilfe-Programm bei Wasch- und Reinigungszwänge

Einige Informationen und Empfehlungen sollen Ihnen das Einhalten eines vernünftigen Ausmaßes an Sauberkeit erleichtern.

In der Zeitschrift Z-aktuell der Deutschen Gesellschaft Zwangserkrankungen e. V. weist der Wiener Dermatologe W. Jurecka auf folgende dermatologisch relevante Fakten hin, die von Menschen mit Waschzwängen unbedingt beachtet werden sollten: 

„Die Haut ist unter normalen Umständen relativ undurchlässig für chemische Substanzen bzw. krankmachende Keime. Der Schutz gegen diese Substanzen ist vorwiegend in der Hornzellschicht der Oberhaut (Epidermis) gelegen und wird vor allem durch den Säurefettschutzmantel der Haut erzeugt. Dies ist ein dünner Film von Lipiden (Fetten), der durch die Talgdrüsen an die Hautoberfläche gelangt. Das saure Milieu an der Hautoberfläche mit einem pH-Wert von ungefähr 5,5 entsteht einerseits durch das Sekret der Schweißdrüsen, andererseits durch Spaltung von Lipiden wie Triglyzeriden in freie Fettsäuren und Cholesterin. Dieser sogenannte Säurefettschutzmantel der Haut hat eine doppelte Funktion: Zum einen sorgen die Fette dafür, daß die Haut geschmeidig bleibt und keine wesentlichen Risse oder Rauhigkeiten an der Hautoberfläche entstehen. Zum anderen sorgt das saure Milieu an der Hautoberfläche dafür, daß verschiedene chemische Substanzen neutralisiert werden bzw. daß verschiedene pathogene Keime an der Hautoberfläche ein schlechtes Milieu für ihr Wachstum vorfinden, da die meisten dieser Keine eher ein neutrales Milieu bevorzugen.

Durch einen verstärkten Waschzwang kommt es vor allem zu einer Zerstörung der Säureschutzschicht der Haut. Der intensive Gebrauch von Wasser bewirkt ein Aufquellen der Hornschicht an der Hautoberfläche, sodass der feste mechanische Verband der Hornzellen zerstört und damit das Eindringen von chemischen Substanzen bzw. krankmachenden Keimen in die Haut erleichtert wird. Seifen erfüllen ihre Waschfunktion vor allem dadurch, daß sie zu einer massiven Entfettung der Haut führen.

Die meisten konventionellen Seifen sind mit ihrem pH-Wert im basischen Bereich angesiedelt. Somit ist es gut verständlich, daß häufiger Gebrauch von Seifen zu einer Zerstörung des Säurefettschutzmantels der Haut führen kann. Eine so geschädigte Haut imponiert meistens als eine sehr trockene, teilweise rissige und rauhe Haut. Auch können mehr oder weniger diskrete Rötungen, Entzündungen und Schuppungen entstehen. Sind diese aufgetreten, spricht man von einem Exsikkations- oder Austrocknungsekzem.

Diese vorgeschädigte Haut ist prädestiniert für die Entwicklung weiterer Hautprobleme. Die harmlosesten sind sicherlich die Entstehung verschiedener Ekzeme, die nach Kontakt mit chemischen Substanzen auftreten können und meist toxisch (giftig)-irritativer Natur sind. Es kann jedoch auch zu einer leichteren Sensibilisierung gegenüber allergieauslösenden Substanzen kommen, sodass es nicht verwundert, wenn Patienten mit Waschzwang auch gehäuft unter allergischen Hauterkrankungen leiden.

Wesentlicher jedoch dürfte das erhöhte Risiko für infektiöse Hauterkrankungen sein. Besonders zu erwarten ist das vermehrte Auftreten von verschiedenen Pilzerkrankungen. Aber auch das Auftreten einer Impetigo contagiosa (oberflächliche bakterielle Infektion der Haut) oder einer tieferen Infektion der Haut unter Mitbeteiligung der Weichteile sind zu erwarten.“

Beachten Sie beim Waschen grundsätzlich folgende Richtlinien:

1. Stellen Sie sich allen Situationen, die einen Waschzwang auslösen könnten. Vermeiden Sie keine Gelegenheit nur deshalb, weil sie sich selbst sonst mehrfach waschen oder die Wohnung stundenlang putzen müssten. Je mehr Sie grundsätzlich zu jeder Konfrontation bereit sind, um so eher werden Sie Ihre zwanghaften Tendenzen überwinden.

2. Waschen Sie sich die Hände nicht öfter als fünfmal am Tag, jedes Mal höchstens 30 Sekunden lang und baden bzw. duschen Sie täglich nur einmal für höchstens 10 Minuten.

3. Waschen Sie Ihre Hände nur nach dem Benutzen der Toilette, vor dem Essen bzw. vor dem Umgang mit Lebensmitteln oder wenn Ihre Hände sichtbar schmutzig sind.

4. Verwenden Sie Seife nur bei sichtbarem Schmutz.

5. Vermeiden Sie es, Ihre Angehörigen in Ihren Waschzwang einzubeziehen. Ihre Angehörigen zwingen Sie dadurch auf ganz natürliche Weise, sich mit den gefürchteten Situationen auseinanderzusetzen.

Die folgenden Anleitungen zur Selbstbehandlung beruhen großteils auf dem leider vergriffenen Selbsthilfebuch „Hör endlich auf damit“ von Foa & Wilson (Anmerkung Juni 2000: dieses Buch ist vergriffen und wird leider nicht mehr aufgelegt).

Recht empfehlenswert sind auch die Selbsthilfebücher von L. Baer und N. Hoffmann.

Bei Zwangsstörungen sind aufgrund der Hartnäckigkeit der Symptomatik Selbsthilfeprogramme ohne begleitende Psychotherapie zumeist weniger erfolgreich als bei Agoraphobie und Panikstörung.

Gehen Sie zur Selbstbehandlung von Wasch- und Reinigungszwängen folgendermaßen vor:

1. Wählen Sie aus der Liste Ihrer Waschzwänge, die Sie nach den oben angeführten Kriterien erstellt haben, einen Waschzwang mittleren Schwierigkeitsgrades (um 50) für Ihre erste Konfrontationsübung aus.

2. Berühren Sie mit Ihren Händen intensiv einen „verschmutzten“ Gegenstand (Türgriff mit den Bazillen anderer Menschen, Fleischmesser mit Blut, Schuhsohle mit dem Schmutz der Straße, Verpackungsmaterial für bestimmte chemische Produkte usw.), eine „verseuchte“ Oberfläche (Boden, Klobrille usw.) oder mit Ihren Fingern eine Körperausscheidung (Urin, Menstruationsblut, Vaginalsekret, Schweiß). Halten Sie die Berührung so lange durch, bis Angst, Unruhe und Unbehagen deutlich abnehmen und erträglich erscheinen.

3. Erleichtern Sie sich bei großem Unbehagen das Durchhalten durch entspannende Atemübungen mit Betonung der verlängerten Ausatmung (später ohne Atemtechniken) sowie durch bestimmte Selbstinstruktionen („Das ist ekelig, aber nicht gefährlich“; „Es muss mir nicht gut gehen, ich muss es nur aushalten“). Rechnen Sie damit, dass Sie anfangs vielleicht längere Zeit und wiederholtes Üben benötigen, bis Sie sich einigermaßen beruhigen können.

4. Berühren Sie mit Ihren „verschmutzten“ Händen Ihren ganzen Körper (Gesicht, Haar, Arme, Beine, Kleidung), weiters Ihre Angehörigen, alle Wohnräume und Gegenstände (Türgriffe, Polstermöbel, Sesseln, Schreibtisch, Esstisch, Essbesteck, Lichtschalter, Elektrogeräte, Bettzeug, Handtücher, saubere Kleidung im Schrank, Arbeitsplatte in der Küche usw.). Über ein intensiv berührtes Tuch können Sie auch gefürchteten Schmutz von außerhalb Ihrer Wohnung mit nach Hause nehmen, Ihre Angehörigen damit „anstecken“ und durch entsprechendes Wischen überall verteilen.

5. Verzichten Sie hinterher auf alle Reinigungsrituale (Waschen, Putzen, Desinfizieren), kognitive Rituale (Stoßgebete, magisches Zählen usw.) oder Absicherungsfragen an Ihre Angehörigen („Kann wirklich nichts passieren?“). Ihre Hände waschen Sie frühestens nach drei Stunden maximal 1-3 Minuten lang ohne spätere Wiederholung, am besten jedoch waschen Sie sich die Hände den ganzen Tag nicht, ertragen die Verschmutzung und provozieren dadurch bewusst ein mögliches Unglück („Wer wird wohl schwer krank werden oder gar sterben müssen?“). Die Wohnung reinigen Sie frühestens erst nach 3-7 Tagen, das „verschmutzte“ Bettzeug wechseln Sie ebenfalls erst nach diesem Zeitraum. Vielleicht kann ein anderes Familienmitglied den nächsten Wohnungsputz übernehmen, damit nicht alles so ordentlich gereinigt ist, wie Sie dies ansonsten möglicherweise tun würden.

6. Konfrontieren Sie sich auf diese Weise im Laufe der Zeit (am besten durch ein 2-4wöchiges Intensivprogramm) mit allen Reizen, die Wasch- und Reinigungszwänge auslösen können.

7. Wenn Sie Schwierigkeiten haben, diese und ähnliche Übungen sofort in der Realität auszuführen, üben Sie die Konfrontation mehrfach in der Vorstellung, beschreiben Sie den ganzen Vorgang in der Ich-Form und in der Gegenwart (z.B. „Ich stecke jetzt meinen Zeigefinger in meinen Harn und berühre damit den Fußboden und die Wohnungstür“), diktieren Sie den Ablauf auf Tonband (ohne kognitive Rituale) und hören Sie den Text mehrfach täglich an, bis Sie eine Konfrontation in der Realität wagen.

8. Denken Sie die unangenehmen Szenen möglichst bildhaft bis zum Ende durch, lassen Sie einen inneren Film ablaufen mit der größtmöglichen Katastrophe, bewerten Sie anschließend die Wahrscheinlichkeit eines derartigen Endes und wägen Sie ab, ob Sie angesichts des möglichen Gewinns (mehr Lebensqualität und innere Freiheit) nicht doch dieses Risiko eigenverantwortlich (ohne Absicherung bei anderen) eingehen könnten.

9. Bei Schwierigkeiten, mit den Übungen anzufangen oder durchzuhalten, denken Sie daran, dass Sie öfters vielleicht mehr ein Gefühl von Ekel als von Angst und Unbehagen haben werden (z.B. im Kontakt mit den eigenen Körperausscheidungen). Ekel führt oft zu Übelkeitsgefühlen. Das ist ganz normal. Sie müssen Ekelgefühle nicht überwinden, sondern nur besser aushalten lernen.

Selbsthilfe-Programm bei Kontrollzwängen

1. Wählen Sie für die erste Konfrontationsübung einen Kontrollzwang mittlerer Schwierigkeit aus bzw. einen, der sich gegenwärtig als recht störend erweist (weil Sie dadurch z.B. bei der Arbeit sehr langsam werden und viel Zeit verlieren), sodass Sie eine hohe Motivation haben, ihn zu überwinden.

2. Machen Sie sich bewusst, durch welche Motive Ihr Kontrollzwang bedingt ist. Was möchten Sie verhindern? Was möchten Sie erreichen? Treffen Sie Vorkehrungen dafür, dass die jeweilige Arbeit mit maximaler Aufmerksamkeitsleistung erfolgt. Wenn Sie sich während der Kontrolltätigkeit recht bildhaft vergegenwärtigen, was passieren kann, falls Sie nicht ausreichend kontrollieren, vermindern Sie durch die dabei auftretenden Angstzustände Ihre Aufmerksamkeit für die jeweilige Handlung. Die angstbedingte Unkonzentriertheit während des Kontrollverhaltens ist ein Grund dafür, dass Sie bald den Zwang zu neuerlicher Kontrolle verspüren werden. Viele Zwangspatienten haben das Gefühl, während der Kontrollen nicht ganz da zu sein, alles verschwommen zu sehen, irgendwie den eigenen Augen nicht trauen zu können, später auch nicht dem Gedächtnis, sodass sie bei einer neuerlichen Kontrolle alles besser machen wollen, was aufgrund derselben Problematik wiederum nicht gelingt, sodass neuerliche Kontrollen notwendig werden.

3. Erlauben Sie sich eine einmalige Kontrolle der als möglicherweise unzulänglich eingestuften Tätigkeiten, und zwar erst nach einem bestimmten, vorher festgelegten Zeitraum für eine bestimmte Dauer. Legen Sie bereits vor der Kontrolle die Kriterien für eine zuverlässige Prüfung fest, um dadurch die spätere Tendenz zu neuerlicher Kontrolle zu mildern.

4. Prägen Sie sich den jeweiligen Kontrollvorgang ganz fest ein. Atmen Sie während des Kontrollierens jeden Ofen- oder Lichtschalters, jeden Fenstergriffes usw. entspannt aus, schließen Sie anschließend die Augen und stellen Sie sich vor, wie der jeweilige Sachverhalt richtig erledigt ist. Gehen Sie erst dann zur Kontrolle des nächsten Objekts bzw. Sachverhalts über, wenn Sie sich die zuletzt vorgenommene Kontrolle bildlich vergegenwärtigen können. Verlassen Sie nach der Kontrolle die jeweiligen Situationen, Orte und Objekte, um nicht der Versuchung zu erneuten Kontrollen zu unterliegen.

5. Wenn Sie später neuerlich ein Kontrollbedürfnis überfällt, verzichten Sie auf jede weitere Kontrolle und lassen Sie auch keine andere Person die Kontrolle vornehmen, auch wenn Ihnen dies sehr schwer fällt. Vergegenwärtigen Sie sich ganz intensiv die durchgeführten Kontrollen. Eine neuerliche Kontrolle würde nur dazu führen, dass Sie Ihr bisheriges Kontrollverhalten völlig entwerten und dadurch Ihr Selbstvertrauen systematisch untergraben. Lernen Sie, das dabei auftretende Unbehagen und Angstgefühl auszuhalten.

6. Zur Sicherung einer einzigen Kontrolle erstellen Sie zu Beginn der Konfrontationsübungen eine Liste der zu kontrollierenden Objekte bzw. Sachverhalte. Bei Kontrollzwängen in der Wohnung schreiben Sie jedes zu kontrollierende Objekt auf und haken es erst dann als erledigt ab, wenn Sie dies bei voller Aufmerksamkeit unter Entspannungsbedingungen (entspannte Ausatmung) geprüft haben.

7. Wenn Sie später doch unsicher werden sollten, betrachten Sie den entsprechenden Vermerk auf Ihrer Liste und lernen Sie auf diese Weise, Ihrer Prüftätigkeit zu vertrauen. Lernen Sie, im Laufe der Zeit ohne derartige Listen auszukommen, indem Sie Ihr Gedächtnis entsprechend trainieren.

8. Geben Sie Ihr Absicherungsdenken auf und fragen Sie keinen Menschen, ob Sie wohl ausreichend kontrolliert haben. Lernen Sie, selbst die Verantwortung für Ihr Verhalten zu übernehmen. Sie werden anderenfalls völlig von Ihrer sozialen Umwelt abhängig.

9. Verzichten Sie auf magische Rituale, die Sie zur Vereinfachung und Abkürzung Ihrer Kontrollen entwickelt haben, und lernen Sie, besser mit einem Restrisiko zu leben.

10. Zögern Sie bei großem Kontrollbedürfnis dieses zumindest zeitlich etwas hinaus, um mit dem Druck besser umgehen zu lernen, und lenken Sie sich dabei ab.

Selbsthilfe-Programm bei Zwangsbefürchtungen

Viele Menschen mit Ängsten und/oder Zwängen leiden unter Zwangsbefürchtungen und Zwangsimpulsen.

Sie haben Angst, das eigene Kind zu töten, jemand mit einem Messer zu verletzen, sich selbst mit einem Messer oder einem Glassplitter zu verletzen, sich durch bestimmte Umweltgifte zu schädigen, mit dem Auto an einen Baum zu fahren, von einer Brücke oder einem hohen Haus hinunterzuspringen, einen Unfall zu verursachen, ohne es zu bemerken, in einem Geschäft ungewollt etwas zu stehlen, unabsichtlich einen Schaden anzurichten (z.B. ein Feuer zu legen), laut etwas Peinliches zu sagen oder zu tun usw. Rituale (z.B. Gegengedanken, ständige Bitten um Beruhigung durch andere, Kontrollzwänge) können diese Zwangsbefürchtungen jeweils nur kurz beseitigen. 

Hilfreich ist oft folgendes Vorgehen:

1. Erstellen Sie eine Liste Ihrer Zwangsgedanken und -befürchtungen, bewerten Sie sie nach der subjektiven Belastung von 0-100 und beginnen Sie das folgende Übungsprogramm mit einer Zwangsbefürchtung mittlerer Belastung.

2. Rufen Sie Ihre zwanghaften Gedanken und Befürchtungen bewusst hervor und denken Sie diese bis zum bitteren Ende durch, ohne Ablenkung und kognitive oder verhaltensbezogene Rituale.

3. Sprechen Sie Ihre Zwangsgedanken und Zwangsbefürchtungen auf Tonband, schreiben Sie sie in ein Heft, gestalten Sie sie in Form eines Drehbuches für einen Film, lassen Sie sie als Film vor Ihren Augen ablaufen, schreiben Sie sie in Form eines Briefes an einen fiktiven Freund, zeichnen Sie sie auf ein Blatt Papier oder singen Sie sie in Form einer bestimmten Melodie. Tun Sie dies regelmäßig zu festgesetzten Zeitpunkten (am besten täglich für eine Stunde, um eine rasche Wirksamkeit zu erreichen), ohne dabei ein Ritual auszuführen.

4. Setzen Sie sich den diktierten, geschriebenen oder gezeichneten Zwangsbefürchtungen täglich mindestens zweimal für eine vorher fixierte Zeitdauer aus, um diese neuerlich intensiv auslösen und besser ertragen zu lernen, ohne Rituale auszuführen.

5. Bleiben Sie bei jeder Übung, die Sie in steigendem Schwierigkeitsgrad durchführen, mental voll und ganz in der jeweiligen angstmachenden Situation, ohne Rituale einzusetzen, und beenden Sie jede Übung erst dann, wenn das Ausmaß Ihrer Angst und Unruhe um mindestens 50% abgenommen hat.

6.   Machen Sie dabei die Erfahrung, dass spontane oder absichtlich provozierte Gedanken nicht dazu führen, in die Wirklichkeit umgesetzt zu werden. Sie können etwas denken und müssen es deswegen keinesfalls ausführen. Der Gedanke, jemand etwas anzutun, fremdzugehen, etwas zu stehlen usw. stellt immer eine Möglichkeit dar, ob Ihnen das passt oder nicht. Etwas zu denken, ist eine Sache, etwas auszuführen, eine andere Sache. Dazwischen liegt der Bereich der menschlichen Freiheit. Sie unterliegen der „Magie des Denkens“, wenn Sie glauben, dass Gedachtes gleich Wirklichkeit wird.

7. Wiederholen Sie eine Übung am nächsten Tag und verlängern Sie die Zeit der mentalen Konfrontation, wenn eine bestimmte Zwangsbefürchtung in ihrem bedrängenden Effekt nicht geringer werden sollte.

8. Konfrontieren Sie sich im Laufe der Zeit auch mit den ärgsten Zwangsbefürchtungen, ohne Rituale einzusetzen. Wenn Sie dies nicht tun und mit teilweisen Erfolgen bei weniger belastenden Zwangsbefürchtungen zufrieden sind, besteht die Gefahr, dass Ihre Störung bald wieder stärker auftreten und schließlich doch zu zeitaufwendigen Zwangshandlungen und gedanklichen Ritualen führen wird.

9. Verwenden Sie dieses Selbsthilfeprogramm für Zwangsgedanken auch dann, wenn Sie primär unter Zwangshandlungen leiden, weil diese letztlich durch Ihre nicht aushaltbaren Zwangsgedanken ausgelöst werden.

10. Anstelle von kognitiven Ritualen können Sie bei anfänglichen Schwierigkeiten in der Konfrontation mit Ihren Zwangsbefürchtungen entspannendes Ausatmen einsetzen, um diese ohne massive körperliche Verspannungen besser ertragen zu lernen.

Selbsthilfe beim Modell "Zwangsstörungen als neurobiologische Störungen"

Die angeführten Selbsthilfeprogramme beruhen auf Konzepten, die Zwangsstörungen als rein psychogen bedingt verstehen.

Sie fordern zudem von den Betroffenen einen für diese zumindest anfangs oft nicht möglichen Aufwand.

Angesichts der neuen Erkenntnisse über die neurobiologischen Ursachen von Zwangsstörungen wurden von Verhaltenstherapeuten neue Behandlungsmethoden entwickelt, die die bisherigen nicht ersetzen, sondern ergänzen sollen. 

Der amerikanische Psychiater und Verhaltenstherapeut Schwartz versteht in seinem aktuellen Selbsthilfebuch „Zwangshandlungen und wie man sich davon befreit“ Zwangsstörungen als bewirkt durch ein biochemisches Ungleichgewicht im Gehirn und zeigt durch sein Konzept der „kognitiv-biobehavioralen Selbstbehandlung“ auf, wie ein verhaltenstherapeutisch orientiertes Selbsthilfe-Programm in vier Schritten oft ohne zusätzliche Einnahme von Medikamenten diese Störungen im Gehirn wirksam und dauerhaft zu beheben vermag:

1. Neu-Benennen. Es geht anfangs um das Erkennen der Gedanken- und Handlungszwänge und deren Bewertung als biologisch bedingte, krankhafte Beeinträchtigung („Dieser Gedanke ist eine Zwangsvorstellung“; „Dieser Drang ist eine Zwangshandlung“). Eine derartige Selbstbeobachtung unterbricht den spontanen Zwangsimpuls. Durch eine Art Selbstinstruktionstraining sollen die zwanghaften Gedanken oder Drangzustände mit ihrem wirklichen Namen genannt werden („Ich glaube oder empfinde überhaupt nicht, dass meine Hände schmutzig sind. Ich habe die Zwangsvorstellung, meine Hände seien schmutzig“; „Ich muss mir jetzt nicht die Hände waschen. Ich habe den Handlungszwang, mir die Hände waschen zu müssen“; „Ich habe den Drang, den Ofen nochmals zu kontrollieren. Dies ist jedoch kein Wunsch, sondern ein Kontrollzwang, der mich quält“). Der Hinweis auf hirnorganische Ursachen der Zwangsstörung soll den Betroffenen alle Schuldgefühle nehmen, für die Störung irgendwie verantwortlich zu sein, wodurch auch der moralische Druck entfällt, durch mehr Engagement die persönlichen Schwächen überwinden zu müssen. Bei der Behandlung von Zwangsstörungen wird damit ähnlich vorgegangen wie bei organischen Krankheiten (z.B. bei Zuckerkrankheit, die durch einen Diätplan kontrolliert werden kann) oder bei bestimmten psychiatrischen Störungen (z.B. bei Schizophrenie, die als Stoffwechselstörung im Gehirn nicht nur durch Medikamente, sondern zusätzlich auch durch psychoedukative Programme erfolgreich behandelt werden kann). Obwohl Zwangsstörungen nicht als psychisch, sondern hirnorganisch bedingt verstanden werden, und damit außerhalb der persönlichen Kontrolle liegen, können die persönlichen Reaktionen auf die jeweiligen Zwangsgedanken und -handlungen so verändert werden, dass die Betroffenen zu widerstehen lernen und dadurch im Laufe von Monaten die biochemischen Fehlfunktionen positiv beeinflusst und schließlich sogar beseitigt werden.

2. Neu-Zuordnen. Aus dem ersten Schritt des Selbstbehandlungsprogramms ergibt sich der zweite Schritt in Form der Selbstinstruktion: “Das bin nicht ich - das ist meine Zwangsstörung“. Dies wirkt entlastend und stressreduzierend. Zwangsgedanken und -handlungen werden zu falschen Botschaften des Gehirns erklärt, damit zu ignorieren und schließlich zu überwinden gelernt („Dieser Gedanke oder Drangzustand hört nicht auf, weil es sich dabei um eine biochemische Störung im Gehirn handelt“). Die Fehlfunktionen in den entsprechenden Gehirnarealen (Nucleus caudatus, Putamen, orbitaler Kortex) werden durch allgemeinverständliche medizinische Informationen vor Augen geführt und durch PET-Bilder des Gehirns anschaulich dargestellt. Die biologische Bedingtheit von Zwangsstörungen wird als Begründung dafür angeführt, dass der gewöhnlich vorhandene direkte Kampf dagegen sinnlos ist, sondern vielmehr eine Ablenkung und Konzentration auf andere Denk- und Verhaltensweisen erfolgen sollte. Das deprimierende Gefühl, den Kampf gegen die Zwänge ständig zu verlieren, auch bei größtem Willenseinsatz, wird damit vermieden. Zwänge werden durch den Versuch, direkt dagegen anzukämpfen, erst recht in den Mittelpunkt gestellt.

3. Neu-Einstellen. Nach der kognitiven Umstrukturierung der ersten beiden Schritte, die die verschiedenen Zwangsstörungen als biochemische Ungleichgewichte im Gehirn versteht und damit von einem sinnlosen kräfteraubenden Kampf dagegen abhalten soll, werden schließlich im dritten Schritt aktive Ablenkungsmethoden eingesetzt: Hobbies, Musik hören, lesen, Spazieren gehen, sportliche Betätigung, Fernsehen, Computerspiele usw. Konzentration erfordernde Betätigungen unterbrechen die Fixierung auf die Zwänge am schnellsten. Bestimmte Selbstinstruktionen sollen dies erleichtern („Ich habe gerade wieder einen Zwangsgedanken bzw. Handlungszwang. Als Alternative muss ich gleich ein anderes Verhalten dagegensetzen“). Ablenkungsmethoden bewirken genau das, was gesunden Personen bei ähnlichen Gedanken ohne Schwierigkeiten gelingt: sie konzentrieren sich nicht auf die „blöden“ Gedanken und Impulse, weil sie diese nicht für bedeutungsvoll und handlungsleitend halten. Die Fünfzehn-Minuten-Regel soll dazu verhelfen, einen Zwangsgedanken oder eine Zwangshandlung mindestens 15 Minuten hinauszuschieben, wenngleich den Betroffenen anfangs oft nur ein Aufschub von 5 Minuten gelingen wird. Als Grundsatz gilt jedenfalls, keine Zwangshandlung auszuführen, ohne eine Zeitlang gewartet zu haben und die beiden ersten Schritte angewandt zu haben. Dieses Vorgehen führt rasch zu der Erfahrung, dass der jeweilige Zwang um so stärker nachlässt, je länger er hinausgeschoben wurde. Ähnlich wirksam ist auch das Verschieben der Erfüllung eines Drangzustandes bei Alkoholabhängigkeit oder Bulimie. In der Zwischenzeit etwas anderes zu tun, führt rasch zur Ablenkung von den unangenehmen Gefühlen. Was zählt, ist nicht, wie man sich fühlt, sondern was man tut. Wenn man etwas Hilfreiches und Angenehmes tut, werden sich im Laufe der Zeit auch die Gefühle ändern. Dies ist ein bekanntes Prinzip aus der Behandlung von Depressiven nach dem Motto: „Aktivität verbessert die Stimmung“. Bei Zwangsstörungen gilt derselbe Grundsatz: „Ändere zuerst Dein Verhalten, und es wird sich im Laufe der Zeit auch Dein Denken und Fühlen ändern“. Eine Veränderung des Verhaltens führt zu einer Veränderung des Gehirns.

4. Neu-Bewerten. Nach erfolgreicher Durchführung der ersten drei Schritte wird es eher leicht fallen, die Gedanken- und Handlungszwänge neu zu bewerten. Den Zwängen wird nicht mehr jenes Gewicht beigemessen, wie dies früher der Fall war.

Schwartz fasst seine über 10jährigen Forschungsbemühungen und die Ergebnisse seines Vier-Schritte-Therapiekonzepts bei über 1000 Zwangspatienten, die einzeln oder in allwöchentlichen Therapiegruppen behandelt wurden, folgendermaßen zusammen:

„Zum allerersten Mal im gesamten Bereich der Psychiatrie und psychotherapeutischen Technik haben wir wissenschaftliche Beweise dafür, daß kognitive Verhaltenstherapie tatsächlich biochemische Veränderungen in den Gehirnfunktionen der Betroffenen schafft. Wir konnten deutlich machen, daß Sie sich durch eine Änderung Ihres Verhaltens von der Gehirnblockade frei machen, die biochemischen Funktionen Ihres Gehirns beeinflussen und die Erlösung von den schrecklichen Zwangssymptomen erlangen können. Das Endresultat ist: Vermehrte Selbstkontrolle und verstärkte Selbstbestimmung, dadurch eine erhöhte Selbstachtung.“

Aus dem Therapiekonzept von Schwartz ergeben sich folgende Konsequenzen:

„Sobald jemand gelernt hat, die vier Schritte den Regeln entsprechend nachzuvollziehen, ereignen sich zwei äußerst positive Dinge. Zunächst gewinnt man eine bessere Kontrolle über Verhaltensreaktionen auf Gedanken und Empfindungen, wodurch das ganze Leben weitaus glücklicher und gesünder wird. Sodann verändert man durch den Wandel der Verhaltensreaktionen die schadhafte Biochemie des Gehirns, die Ursache der heftigen Beschwerden durch die Zwangssymptome war. Nachdem es wissenschaftlich erwiesen ist, daß die biochemischen Gehirnabläufe bei diesem psychiatrisch schwerwiegenden Leiden durch die Anwendung der vier Schritte verändert wird, ist es durchaus wahrscheinlich, daß man seine biochemischen Gehirnabläufe durch neue Reaktionen auf Verhaltensprobleme oder schlechte Gewohnheiten mit Hilfe der Vier-Schritte-Methode verändern kann. Das Ergebnis könnte eine Verringerung der Intensität und Aufdringlichkeit der unerwünschten Gewohnheiten und Verhaltensweisen sein, sodass sie leichter aufzubrechen sind.“

Der Therapieansatz von Schwartz ist insofern kritisch zu betrachten, als die (unzutreffende) Annahme einer rein biologischen Fundierung der Zwangsstörung dafür herhalten muss, dass Zwangspatienten den permanenten Kampf gegen ihre Zwänge aufgeben können.

Jede paradoxe Intervention und jede Konfrontationstherapie beruht ebenfalls auf dem Verzicht der willentlichen Kontrolle von Angst und Unruhe erzeugenden Gedankenmustern.

Ratschläge für Angehörige von Zwangspatienten

Die Anweisungen für Angehörige von Angstkranken gelten analog auch für die Angehörigen von Zwangskranken.

Auf einige spezielle Aspekte soll jedoch besonders hingewiesen werden:

1. Sprechen Sie Ihren Angehörigen auf seine Zwangsstörung hin an. Sagen Sie ihm, dass Sie sich viele seiner Verhaltensweisen nur so erklären können, dass er unter Zwängen leidet. Zwangskranke versuchen ihre Störung so lange als möglich zu verbergen, auch vor den Angehörigen, weil sie letztlich wissen, dass ihr Verhalten nicht normal ist. Vermitteln Sie ihm das Gefühl, dass Sie seine Person mögen, seine Zwänge jedoch nicht akzeptieren können.

2. Verzichten Sie auf moralische Appelle an den Zwangskranken, sich mehr zusammenzunehmen, seine Zwänge zu unterdrücken und vernünftig zu denken. Appelle an den Verstand können bei einem Problem, das mit unerträglichen Gefühlen (Angst oder Unbehagen) zusammenhängt, nichts ausrichten. Verweisen Sie vielmehr darauf, dass der Betroffene Ihrer Meinung nach eine medizinische Abklärung und psychotherapeutische Behandlung benötigt.

3. Verzichten Sie auf Ursachen-Diskussionen. Es bringt nichts außer Streit und Enttäuschung, wenn Sie sich auf die Suche nach dem Schuldigen (Sie selbst, der Angehörige selbst, sein Elternhaus usw.) begeben. Zwänge haben nicht eine Ursache und daher auch nicht einen Schuldigen, sondern können durch eine Vielfalt von Faktoren bedingt sein. Entscheidend ist für den Anfang vielmehr, den falschen Problemlösungsversuch zu unterbrechen, eine durch zwangsauslösende Reize bedingte Angst und Unruhe letztlich doch wieder durch ein Zwangsritual zu beseitigen, das nur kurzfristig hilft und die Zwangssymptomatik langfristig verstärkt.

4. Unterstützen und ermutigen Sie den Zwangskranken in jeder nur erdenklichen Weise, ausgenommen die Ausführung seiner Zwänge. Schlagen Sie gemeinsame Aktivitäten vor (z.B. Spaziergänge, sportliche Betätigung, Spiele, Kinobesuche, Einkaufsfahrten, Ausflüge), um den Angehörigen von der Ausführung seiner Zwänge abzulenken. Sie stärken dadurch auch die gesunden Persönlichkeitsanteile des Zwangskranken.

5. Helfen Sie dem Zwangskranken nicht bei der Ausführung seiner Zwänge, weil er selbst nicht mehr damit zurechtkommt (z.B. Hilfestellung bei bestimmten Kontrollen, damit der Betroffene schneller fertig wird). Sie geraten dadurch unvermeidlich in den starken Sog der Zwangsstörung. Nehmen Sie dem Betroffenen auch keine Routinehandlungen ab, die er vermutlich wegen seiner zwanghaften Langsamkeit nicht zeitgerecht ausführen kann (z.B. Einkäufe, Kochen, Wohnungsreinigung, Behördenwege). Erst dadurch wird dem Betroffenen richtig bewusst, dass seine Genauigkeit letztlich nur dazu führt, dass nichts mehr rechtzeitig fertig wird. Lassen Sie sich auf keinen Fall in die Zwangssymptomatik Ihres Angehörigen einbinden, auch nicht auf größtes Drängen hin, weil dadurch nur die Zwangsstörung fixiert und verstärkt wird. Helfen Sie durch Nicht-Helfen!

6. Führen Sie selbst keinerlei Zwangshandlungen aus, um den Zwangskranken dadurch zu beruhigen. Übernehmen Sie auf keinen Fall die Standards zwangsbedingter Sauberkeit, Ordnung und Kontrolle. Weigern Sie sich, Türen, Fenster, Elektrogeräte, Gasherd, Wasserhahn, Türklinken, Fußboden u.a. immer wieder zu überprüfen oder bestimmte Reinigungsrituale zur Angstreduktion des Zwangspatienten auszuführen. Waschen Sie sich selbst nicht mehr als nötig Ihre Hände, wechseln Sie auch nicht die Kleidung, wenn Sie sie noch sauber finden. Wenn Sie nach Hause kommen, setzen Sie sich im Wohnzimmer mit der momentanen Straßenbekleidung nieder, ohne dass Sie sich vorher umziehen oder duschen. Wenn Sie von der Arbeit heimkommen, greifen Sie weiterhin die Tür mit der bloßen Hand und nicht mit einem Taschentuch an, das Sie nachher sofort in den Mülleimer werfen müssen. Verweigern Sie eine übertriebene Reinigung Ihrer Schuhe, wenn Sie nach Hause kommen. Wischen Sie nichts in der Wohnung stärker und häufiger ab, als Ihnen nötig erscheint. Werfen Sie keine Lebensmittel weg, die Ihnen noch schmecken, auch wenn Sie nach Auffassung Ihres Angehörigen mit irgendetwas infiziert sein könnten. Ein derartiges „hartes“ Vorgehen steht in scheinbarem Widerspruch zu menschlicher Wärme und partnerschaftlicher Liebe, ist jedoch im Interesse des Zwangskranken sowie zur Vermeidung der Eskalation der Zwänge auf das ganze Familienleben unbedingt erforderlich.

7. Achten Sie darauf, dass auch die anderen Familienmitglieder (insbesondere kleinere Kinder) die Zwänge nicht ausführen. Der Zwangskranke muss durch eine klare „Gegenwelt“ erfahren, dass seine Welt nicht normal ist, anderenfalls entsteht kein Veränderungsdruck.

8. Achten Sie darauf, dass alle Familienmitglieder die Fragen des Zwangskranken nach Rückversicherung nicht beantworten. Fragen wie „Ist die Klobrille jetzt sauber?“; „Sind nun wirklich alle Reste des chemischen Mittels beseitigt?“; „Sind alle Fenster tatsächlich fest verschlossen?“; „Habe ich den Ofen garantiert abgedreht?“; „Kann mir wirklich nichts passieren, wenn ich mich jetzt nicht (mehr) wasche?“ sollten vereinbarungsgemäß (und dem Zwangskranken vorher angekündigt) folgendermaßen beantwortet werden: „Du weißt, wir haben ausgemacht, dass Du diese Frage selbst beantworten musst“; „Du sollst lernen, auf Dich selbst zu vertrauen, daher werde ich Deine Frage nicht beantworten, weil Dir das nicht hilft“; „Ich rede mit Dir jetzt gerne weiter, aber nicht über Deine zwanghaften Fragen“; „Erinnere Dich an die Therapieprinzipien, die wir gemeinsam in der Therapiestunde gehört haben“. Wenn Ihnen derartige Antworten schwer fallen, dürfen Sie sich auch auf die Anweisungen des Psychotherapeuten ausreden: „Du weißt, dass ich Dir auf diese Frage bisher immer eine Antwort zu Deiner Beruhigung gegeben habe. Der Therapeut hat jedoch gesagt, dass das nicht gut ist für Dich, und daran halte ich mich jetzt“.

9. Vertreten Sie Ihre Prinzipien freundlich und bestimmt, ohne dass Sie sich auf gehässige Streitereien einlassen. Rechnen Sie jedoch damit, dass der Zwangskranke durch Ihr konsequentes Verhalten in großen Druck geraten und zu einer aggressiven Entlastungsreaktion neigen kann, manchmal sogar zu Tätlichkeiten, die sonst nie vorkommen, weil Zwangskranke typischerweise recht aggressionsgehemmt sind (die Aggression ist jedoch unterschwellig oft deutlich spürbar).

10. Hindern Sie den Zwangskranken nie direkt oder gar mit Druckmitteln bzw. Brachialgewalt an der Ausführung seiner Zwänge. Ihr Angehöriger ist ein freier Mensch wie Sie und hat das Recht zur Ausführung seiner Zwänge, so wie Sie das Recht haben, nicht nach diesen Zwängen leben zu müssen.

11. Wenn Sie als Partner hinsichtlich der sexuellen Beziehung mit dem Zwangskranken unzufrieden sind, bedenken Sie, dass sich die Zwangssymptomatik häufig in Form sexueller Ängstlichkeit, Verklemmtheit und mangelnder Spontaneität äußert. Legen Sie schon auch in Ihrem Interesse auf eine Therapie der Grundstörung Ihres Partners großen Wert.

12. Verweisen Sie bei anhaltenden Spannungen immer wieder auf die Notwendigkeit einer Psychotherapie, wenn sich die familiären und partnerschaftlichen Beziehungsstrukturen bessern sollen. Sie können die Anweisungen für den Umgang mit Zwangskranken auf Dauer nur schwer allein durchhalten, weil Sie der Zwangskranke ständig bezichtigen wird, dass Sie ihn nicht mehr lieben, sonst würden Sie auf seine (zwanghaften) Bedürfnisse mehr Rücksicht nehmen. Die Dynamik einer Zwangsstörung besteht wesentlich darin, dass der Betroffene versucht, seine Ängste so gering wie möglich zu halten und daher alle Familienmitglieder in die Zwangsstörung einzubeziehen. Angehörige von Zwangskranken können niemals die Therapeutenrolle übernehmen, weil sie damit den familiären Machtkampf extrem verschärfen. Der Hilferuf der Angehörigen an Außenstehende wie Ärzte oder Psychotherapeuten stellt daher eine oft schon längst fällige Entlastung für das familiäre Klima dar. Geben Sie Ihrem Angehörigen zu verstehen, dass Sie ihn deshalb nicht verachten, sondern eine Hilfe in dieser Situation als etwas durchaus Normales betrachten, wobei Sie auf Wunsch des Therapeuten sogar an der Psychotherapie teilnehmen würden.