Dr. Hans Morschitzky

Klinischer Psychologe, Psychotherapeut

Verhaltenstherapie, Systemische Familientherapie

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Morschitzky, H. (2017). Wenn Platzangst das Leben einengt. Agoraphobie bewältigen. Ein Selbsthilfeprogramm. Ostfildern: Patmos Verlag. 213 Seiten. Dieses Buch beschriebt die vielfältige Symptomatik der Agoraphobie und deren Ursachen und bietet ein umfassendes Selbsthilfeprogramm in 7 Schritten zur Überwindung der Agoraphobie, und zwar in Form einer Konfrontationstherapie nach vier verschiedenen Konzepten.

Platzangst - die Angst, Orten und Situationen ausgeliefert zu sein

Historische Aspekte der Agoraphobie

Agoraphobie (vom Griechischen „agora“ = Marktplatz und „phobos“ = Angst) heißt auf Deutsch „Platzangst“. Der Begriff „Agoraphobie“ wurde 1871 erstmals von dem deutschen Psychiater Westphal verwendet und verstanden als „Unmöglichkeit, durch bestimmte Straßen oder über bestimmte Plätze zu gehen oder die Gewissheit, dies nur unter Angst tun zu können“. Schon Westphal betonte folgende Aspekte der Agoraphobie:

• Die „Angst vor der Angst“, d.h. die Erwartungsangst, stellt das zentrale Merkmal der Agoraphobie dar. Von einem der drei geschilderten Patienten heißt es: „Was ihm Angst mache, davon hat er selbst keine Vorstellung, es ist gleichsam die Angst vor der Angst.“

• Bei agoraphobischen Zuständen handelt es sich oft um plötzlich auftretende Angstzustände mit Herzklopfen, Schwindel, Ohnmachtsgefühlen, Todesangst, „Furcht vor dem Irrewerden“ und der Angst, die Kontrolle zu verlieren. Es wird somit bereits die Agoraphobie mit Panikstörung beschrieben („Die Angst ist da, von selbst, ein plötzlich auftretendes Etwas“).

• Die Angstgefühle verschwinden in Begleitung einer bekannten Person.

Westphal liefert die erste Falldarstellung einer Agoraphobie:

„Der Patient beklagt sich, dass es ihm unmöglich sei, über freie Plätze zu gehen. Es überfällt ihn bei dem Versuch dazu sofort ein Angstgefühl, dessen Sitz er auf Befragen mehr im Kopfe als in der Herzgegend angibt, indes ist auch oft Herzklopfen dabei. In Berlin ist ihm der Döhnhofsplatz mit am unangenehmsten; versucht er, denselben zu überschreiten, so hat er das Gefühl, als ob die Entfernung sehr groß, meilenweit sei, er nie hinüber kommen könne, und damit verbindet sich das erwähnte, oft von allgemeinem Zittern begleitete Angstgefühl... Dasselbe Angstgefühl überfällt ihn, wenn er genötigt ist, an Mauern und langgestreckten Gebäuden entlang oder durch Straßen zu gehen, wenn die Verkaufsläden - wie an Sonn- und Feiertagen oder in später Abend- und Nachtstunde - geschlossen sind. In später Abendstunde - er ißt gewöhnlich abends in Restaurationen - hilft er sich in Berlin in eigentümlicher Weise; entweder wartet er, bis er eine andere Person die Richtung nach seiner Wohnung einschlagen sieht und folgt dicht hinter derselben, oder er macht sich an eine Dame der ‚Halbwelt’, läßt sich in ein Gespräch mit ihr ein und nimmt sie so eine Strecke mit, bis er eine andere ähnliche Gelegenheit findet und so allmählich seine Wohnung erreicht.“

Die Agoraphobie wurde unter der Bezeichnung „Platzangst“ 1887 von Kraepelin, dem damals bedeutendsten deutschen Psychiater, in die psychiatrische Krankheitslehre eingeführt.

Bereits Freud wies auf die Agoraphobie-Entstehung als Folge von Panikattacken hin:

„In Wirklichkeit ist das, was der Kranke befürchtet, das Ereignis eines solchen Anfalls unter solchen speziellen Bedingungen, dass er glaubt, ihm nicht entkommen zu können.“

Symptomatik der Agoraphobie

Als Agoraphobie bezeichnet man nicht nur alle Ängste vor offenen Plätzen, sondern auch alle Ängste vor öffentlichen Orten, Situationen und Menschenansammlungen, wo beim plötzlichen Auftreten einer unerwarteten oder durch die Situation ausgelösten Panikattacke oder ähnlichen, milderen Symptomen (Schwindel, Ohnmachtsangst, Herzrasen, Schwitzen, Verlust der Blasen-/Darmkontrolle usw.) eine Flucht schwierig oder peinlich wäre oder aber keine Hilfe verfügbar wäre. Besonders Angst machend ist die Vorstellung, die Kontrolle über sich und die Körperreaktionen zu verlieren, in der Öffentlichkeit umzufallen und hilflos liegen zu bleiben oder der Reaktion der Umwelt ausgeliefert zu sein bzw. „durchzudrehen und verrückt zu werden“.

Phobische Situationen werden konsequent gemieden, wenn kein Fluchtweg in Aussicht ist, oder können nur unter großer Angst und Belastung durchgestanden werden. Manche Agoraphobiker erleben aktuell wenig Angst, weil es ihnen gelingt, den gefürchteten Situationen auszuweichen. Als Folge der Angst bestehen entweder Einschränkungen der Bewegungsfreiheit, vor allem beim Reisen, die Notwendigkeit einer Begleitperson außerhalb der Wohnung, oder die phobischen Situationen können nur unter intensiver Angst durchgestanden werden.

Das ausgeprägte Vermeidungsverhalten führt oft zu einem totalen Rückzug in die eigene Wohnung und damit zur sozialen Isolierung. Doch auch zu Hause kann das Gefühl der Sicherheit verloren gehen durch die Angst vor dem Alleinsein, wo die beschützende Wirkung vertrauter Personen fehlt.

Nach dem internationalen Diagnoseschema (ICD-10) ist eine Agoraphobie

eine deutliche und anhaltende Furcht vor oder Vermeidung von mindestens zwei von vier Symptomen:

1. Menschenmengen,

2. öffentliche Plätze,

3. allein Reisen,

4. Reisen mit weiter Entfernung von Zuhause.

Dabei treten mindestens zwei der 14 für eine Panikattacke relevanten Angstsymptome auf (siehe Definition der Panikattacke im Kapitel "Panikattacken-Panikstörung"). Das Fehlen eines nutzbaren Fluchtweges ist ein Schlüsselsymptom.

Agoraphobie bezeichnet eine Gruppe von Ängsten („multiple Situationsphobien“), die dann auftreten, wenn man die gewohnte oder schützende Umgebung verlässt (eigene Wohnung, bekannte und sichere Gegend, Zusammensein mit Personen des besonderen Vertrauens).

Die frühere Gegenüberstellung von Agoraphobie (Angst vor offenen Plätzen) und Klaustrophobie (Angst vor geschlossenen Räumen) ist als überholt anzusehen.

Gemieden oder nur mit Unbehagen ertragen werden folgende Situationen, vor allem wenn diese ohne beschützende Begleitperson aufgesucht werden müssen: 

• Aufenthalt im Freien unter vielen Menschen oder bei fehlender Fluchtmöglichkeit: öffentliche Plätze überqueren, unbekannte Stadtteile aufsuchen, in überfüllten Fußgängerzonen bummeln, Gartenfeste, Volksfeste oder Messen besuchen, in einem Verkehrsstau stecken, mit dem Fahrrad in freier Landschaft fahren, mit dem Auto bei Nebel (d.h. ohne Sicht) fahren, durch einen längeren Tunnel fahren, mit dem Boot einen tiefen See überqueren, durch einen Badesee schwimmen, über eine Brücke gehen, einen Berg besteigen, durch einen Wald gehen.

• Außerhäusliche Aktivitäten jeder Art, insbesondere berufliche oder private Reisen über die Stadt-, Bezirks-, Landes- oder Staatsgrenzen hinaus, Reisen in unbekannte Gegenden, und zwar je weiter die Entfernung von zu Hause ist.

• Benutzung öffentlicher Verkehrsmitten (Züge, Busse, Straßenbahnen, U-Bahnen, Flugzeuge, Schiffe, Sessellifte, Aufzüge, Rolltreppen) oder des eigenen Autos, besonders über längere Strecken.

• Aufenthalt in öffentlichen bzw. halb öffentlichen Räumen, besonders wenn diese überfüllt sind: Geschäfte, Kirchen, Kinos, Museen, Theater, Konzertsaal, Banken, Behörden, Krankenhäuser, Wartezimmer bei Ärzten, Gaststätten, Cafés, Diskotheken, Kantine, Mensa, öffentliche Toiletten, Friedhöfe, Friseursalons, Umkleideräume in Kleidergeschäften, Schlange stehen in Geschäften und bei Behörden, Sauna, Hallen- oder Freiluftbäder, Arbeit in großen Büros, Hörsäle auf der Universität, Besuch von Elternsprechtagen in der Schule, Teilnahme bei Betriebsversammlungen, Sportveranstaltungen oder großen Feiern.

• Aufenthalt in engen, hohen, geschlossenen oder dunklen Räumen: Lifte, Räume ohne Fenster, geschlossene Toiletten oder Badezimmer, Diskotheken, Turnsäle, Kellerräume, Höhlen, unterirdische Gänge, Tunnelgänge, Bogengänge (Arkaden), Durchgänge und Passagen, Hochhausräume, Kirchtürme, Fernsehtürme, Treibhäuser, Ringelspielgeräte, dunkle Schlafzimmer, Einmannzelt, Aufenthalt allein mitten in einem großen Raum.

• Vereinbarung und Einhaltung von Treffen mit anderen Leuten unter „unsicheren“ Bedingungen.

Viele Agoraphobiker können zahlreiche der genannten Situationen aufsuchen, wenn sie dies plötzlich und vorher nicht lange geplant tun müssen. Wenn die betreffenden Aktivitäten jedoch bereits seit Tagen feststehen, werden die Erwartungsängste oft derart groß, dass eine Bewältigung unmöglich wird. Dennoch zwingt die Angst vor der Angst viele Betroffene dazu, zahlreiche Aktivitäten (Ausflug, Theaterbesuch usw.) schon lange im voraus detailliert zu planen. Gefahrvolle Vorstellungen, Grübeleien und Nervosität (Aufgeregtheit und körperliche Angespanntheit) bestimmen die Zeit bis zum geplanten Ereignis. Die Erwartungsangst ist meistens viel schwerer zu bewältigen als das tatsächliche Ereignis, das dann durchaus als angenehm erlebt werden kann. Diese Erfahrung verhindert jedoch nicht, dass die Betroffenen vor der nächsten ähnlichen Situation wiederum beunruhigt und besorgt sind.

Wichtigste Auslöser für agoraphobische Ängste sind die Entfernung von „sicheren“ Orten und das Fehlen eines Fluchtwegs. Es besteht ein subjektives Gefühl der Einengung der Bewegungsfreiheit („in der Falle sitzen“) sowie eine starke Angst, anderen Menschen ausgeliefert zu sein. Dies erklärt folgende Verhaltensweisen:

• Verkehrsmittel, Lokale, Kinos und verschiedene Säle können betreten werden, jedoch nur dann, wenn der Aufenthalt in der Nähe der Tür möglich ist, um jederzeit fliehen zu können.

• Fahrten mit dem Regionalzug können durchgeführt werden, nicht jedoch mit dem Schnellzug, der nur selten stehen bleibt.

• Fahrten in Zügen mit Abteils sind möglich, nicht jedoch in Großraumwaggons unter vielen Leuten.

• Öffentliche Verkehrsmittel können nicht benutzt werden, sehr wohl jedoch das eigene Auto, das Schutz und Freiheit gewährt.

• Beim Autofahren ist das Sitzen vorne problemlos möglich, nicht jedoch hinten, wenn es sich um ein zweitüriges Auto handelt.

• Selbst mit dem Auto zu fahren, ist leicht möglich, als Beifahrer mitzufahren, dagegen nur erschwert möglich (wegen des Gefühls, dem anderen ausgeliefert zu sein, bzw. wegen der ständigen Gedanken an mögliche Gefahren statt der Beobachtung des aktuellen Verkehrsgeschehens, wie dies bei Fahrten als Lenker der Fall ist).

• Autofahren ist grundsätzlich möglich, nicht jedoch in folgenden Situationen: auf der Autobahn, wo Stehen bleiben, Umdrehen und rasches Abfahren ausgeschlossen ist; durch einen Tunnel, der bei Gefahr kein Entkommen erlaubt; in einer Autokolonne, wo die hilflose Eingeengtheit gefürchtet wird (insbesondere bei einem Stau).

• Weite Reisen können trotz Beschwerlichkeit mit dem Auto oder mit der Bahn durchgeführt werden, nicht jedoch mit dem Flugzeug, das keinen Ausstieg erlaubt.

• Die Reise in die Ferne ist aufgrund von Erwartungsängsten belastender als die Rückkehr in die Sicherheit gebende Heimat.

• Man kann wohl Räume und Geschäfte betreten, nicht jedoch beim Friseur oder beim Zahnarzt Platz nehmen, weil Flucht nicht jederzeit möglich ist.

• Man kann wohl in Geschäfte einkaufen gehen, jedoch nur dann, wenn wenig Leute drinnen sind und keine Schlange bei der Kasse zu erwarten ist.

• Man kann wohl in ein Selbstbedienungsrestaurant gehen, wo das Essen sofort eingenommen werden kann, nicht jedoch in ein exklusives Restaurant, wo man vielleicht lange auf das bestellte Essen warten muss.

• Man kann wohl ein Restaurant zu ebener Erde besuchen, nicht jedoch unter der Erde oder in einem höheren Stockwerk.

• Man kann wohl in einem Wohnblock unter vielen Menschen wohnen, jedoch nur im Erdgeschoss, weil man bei Gefahr keinen Lift benötigt und rasch das Haus verlassen kann.

• Man fürchtet einerseits den Aufenthalt unter fremden Menschen, spricht jedoch andererseits bei beginnender Panik dieselben Menschen an, um sich entweder abzulenken, sich nicht allein zu fühlen oder sich deren Hilfe für den Notfall zu sichern.

• Man kann zu Hause nur mit der Badehose baden oder duschen, damit man im Falle einer Panikattacke nicht nackt aus dem Bad oder aus der Wohnung laufen muss.

Agoraphobien können mit oder ohne Panikstörung auftreten. Eine Panikattacke in einer eindeutig phobischen Situation macht noch keine Panikstörung aus, sondern zeigt den Schweregrad einer Phobie an. Im klinischen Bereich weisen die meisten Agoraphobiker auch Panikattacken auf, während diese Kombination in großen Untersuchungen der Durchschnittsbevölkerung nur bei etwa der Hälfte der Agoraphobiker gegeben war (ein Teil davon hat jedoch laut Nachuntersuchungen eher eine spezifische Phobie als eine Agoraphobie). Rückfälle bei Agoraphobie hängen häufig mit dem Auftreten von einer oder mehreren erneuten Panikattacken zusammen.

Belastend ist auch der Umstand, dass die agoraphobische Symptomatik oft schwankend ist, ohne dass die Betroffenen einen roten Faden erkennen können. Einmal sind dieselben Situationen leichter, einmal schwerer zu bewältigen, je nachdem, ob es sich um einen „guten“ oder „schlechten“ Tag handelt. Diese Schwankungen sind eine Quelle der Unsicherheit, Unvorhersagbarkeit und Hilflosigkeit vieler agoraphobischer Patienten.

Die Diagnose einer phobischen Störung kann selbst Fachleuten dann schwer fallen, wenn z.B. Agoraphobiker primär von Alkohol- oder Medikamentenmissbrauch oder von depressiven Symptomen berichten (besonders nach langer primär phobischer Symptomatik), weil sie wenig Angst erleben infolge der Vermeidung der phobischen Situationen und der Überlagerung durch die genannten Symptome. Das Erleben verstärkter Ängste im Rahmen einer Konfrontationstherapie ist in diesem Sinn positiv zu bewerten.

Mit vielen Tricks durch den Alltag

Agoraphobiker wenden eine Fülle von Tricks an, die der Umwelt gar nicht auffallen, um das Leben bewältigen zu können. Auf diese Weise können Agoraphobiker ihre Beeinträchtigung oft jahrelang verbergen.

Heiße oder schwüle Witterungsbedingungen sind für viele agoraphobische Patienten belastender als für andere Menschen. Mit der Begründung körperlicher Beschwerden (z.B. Kopfschmerzen, Kreislaufprobleme, Übelkeit) wird daher zu diesen Zeiten das Haus oft gar nicht verlassen.

Die erste Panikattacke tritt viel eher im Sommer als im Winter auf, wie eine Untersuchung in Australien ergab (bei 57% im Sommer, nur bei 11% im Winter). Nach einer englischen Studie verschlechterte sich bei 35% der Patienten die Agoraphobie, wenn es draußen heiß war. Viele Agoraphobiker vermeiden daher überhitzte Räume und Einkaufszentren und bevorzugen lieber kühlere Temperaturen. Helles Sonnenlicht, Neonlicht und flackernde Leuchtreklamen stellen oft belastende Reizsituationen dar, weshalb manche Angstpatienten gerne Sonnenbrillen oder dunkle Gläser tragen.

Als Folge der Atemnot bei einer Panikattacke bzw. einer erhöhten CO₂-Sensibilität achten viele Patienten darauf, zur Sicherung der Zufuhr frischer Luft stets das Fenster im Büro sowie im Wohn- und Schlafzimmer geöffnet zu haben. Verschiedene Agoraphobiker schlafen selbst im Winter bei offenem Fenster in einem eiskalten Zimmer. Das Verlassen eines Raumes bei agoraphobischer Angst dient oft nur dem „Luftschnappen“, obwohl es vielleicht mit dem Besuch der Toilette oder mit dem Rauchen auf dem Gang begründet wird. Es kann auch sein, dass der Bedarf an Frischluft offen zugegeben wird, jedoch mit einer asthmatischen Reaktionsbereitschaft begründet wird. Aus Angst vor zuwenig frischer Luft bzw. aus Angst vor geschlossenen Fenstern und Türen kann oft auch kein vollbesetzter Kino-, Konzert- oder Gasthaussaal betreten werden.

Agoraphobische Frauen können sehr gastfreundlich wirken, während sie nur deshalb immer wieder Leute einladen, weil sie nicht allein sein können. Wenn der Partner aus beruflichen Gründen einen Auslandsaufenthalt antreten muss, werden z.B. Kinder aus der Verwandtschaft zum Übernachten eingeladen, ohne dass die Betroffenen etwas von ihrer Beschützerfunktion erkennen. Eine agoraphobische Mutter kann ihr Kind unter verschiedenen Vorwänden sogar von der Schulpflicht abhalten, um der Einsamkeit zu entkommen, oder könnte ihr Kind wohl in die Schule bringen, danach aber nicht mehr alleine nach Hause fahren, so dass jemand anderer diese Aufgabe übernehmen muss.

Bestimmte Sicherheitssignale reduzieren die Angst, ihr Fehlen kann bereits Angst auslösen. Sicherheit gibt die Anwesenheit anderer Personen: der Partner oder ein Elternteil an der Seite, das Kind an der Hand, Bekannte in erreichbarer Nähe. Selbst der Hund an der Leine vermittelt schon das Gefühl, im Ernstfall nicht ganz alleine zu sein. Angstabbauend wirkt auch die Mitnahme eines Beruhigungsmittels, eines Handys oder eines Wasserfläschchens (Trinken beseitigt Mundtrockenheit, Übelkeit oder ein Engegefühl in der Kehle), etwas zum Festhalten (Spazierstock, Regenschirm, Kinderwagen, Fahrrad), die räumliche Nähe eines Krankenhauses oder einer Arztpraxis, die Telefonnummer des nächsten diensthabenden Arztes am Wochenende oder das Wissen um die ständige Erreichbarkeit bestimmter Angehöriger zumindest über das Telefon. Das Wissen, dass der Hausarzt auf Urlaub gehen wird, kann so beunruhigend wirken, dass umfangreiche Vorsorgemaßnahmen getroffen werden müssen.

Die häufige Angst, beim Gehen umzufallen, wird schon reduziert durch die Nähe einer Hausmauer, die bei Bedarf einen Halt gewährt. Dies ist der Grund, warum enge Gassen oft eher gemocht werden als weite Straßen und offene Plätze. Menschen mit Agoraphobie fühlen sich oft schwindlig und unsicher auf den Beinen, der Boden scheint zu wanken und nicht ausreichend stabil zu sein. Man hat den Eindruck, auf Wolle zu gehen oder zu schweben, ohne sichere Bodenhaftung. Viele Betroffene haben die Befürchtung, nach dem Umfallen hilflos auf dem Boden liegen bleiben zu müssen, nicht selbst aufstehen zu können und auf die Hilfe anderer angewiesen zu sein, die im Bedarfsfall vielleicht nicht einmal erfolgt.

Besonders demütigend und erniedrigend wirkt die Vorstellung, den Blicken einer gaffenden Menge ausgesetzt zu sein, während man regungslos auf dem Boden liegt.

Agoraphobiker befinden sich häufig in einem Dilemma: einerseits leben sie in starker Abhängigkeit von anderen, andererseits fürchten sie nichts so sehr wie gerade dies.

Beruhigungsmittel (Tranquilizer) werden oft wie ein magischer Talisman mitgeführt, obwohl man aus Angst vor Abhängigkeit derartige Medikamente überhaupt nicht einnehmen möchte. Dabei reichen häufig nicht 1-3 Tabletten, sondern es muss gleich die halbe Packung in einer Tasche griffbereit sein, vielleicht auch noch ein anderes Medikament. Bei Einnahme von Tranquilizern wirken diese nach Meinung der Betroffenen oft sofort, obwohl die volle Wirksamkeit erst nach 30-60 Minuten erreicht wird.

Die Medikamentenwirkung beruht häufig auf einem Placeboeffekt, so dass es für viele Agoraphobiker eigentlich egal ist, was sie einnehmen. Hauptsache ist, dass bei Bedarf etwas geschluckt werden kann, und wenn es sich dabei nur um Kreislauftropfen, Baldrianpillen oder ein stärkendes Getränk handelt.

In Zeiten des Misstrauens gegen Psychopharmaka erfüllen sog. „natürliche“ Mittel oft denselben Effekt. Beliebt sind auch Kaugummi-Kauen und Bonbon-Lutschen, um einen trockenen Mund und damit Schluckbeschwerden zu verhindern. Vertrauen in unsicheren Situationen schaffen jedenfalls nur fremde Mittel und nicht die eigenen Bemühungen. Die Entdeckung, die hilfreichen Tabletten vergessen zu haben, kann bereits Panik auslösen, obwohl vorher kein Grund dazu bestand. Auch Jahre nach der Überwindung der lebenseinengenden Agoraphobie gehen viele Betroffene sicherheitshalber nur mit Tabletten in der Hand- oder Aktentasche von zu Hause fort.

Eine 19jährige Patientin mit Panikstörung und Agoraphobie ließ sich von ihrem Freund zur ersten Therapiestunde bei mir begleiten, ohne dass er selbst an der Therapie teilnehmen sollte - eine vielen Psychotherapeuten recht bekannte Situation. Die Patientin erklärte, sie leide schon seit 4 Jahren unter Panikattacken. Diese hätten begonnen, als sie mit 15 Jahren in eine familieneigene Garçonniere gezogen sei, weil sie die ständigen Streitereien der Eltern satt gehabt habe. Es wurde deutlich, dass sie, die recht Vater-bezogen gelebt hatte, das Alleinsein nicht ertragen konnte. Eine frühere Familientherapie sowie das Erlernen des autogenen Trainings hatten nicht den gewünschten Erfolg gebracht. Eigentlich konnte sie sich nicht vorstellen, wie eine im Vergleich zu einer Psychoanalyse von ihr als recht oberflächlich beurteilte Verhaltenstherapie ihre mehrjährige Störung wirksam beseitigen könnte. Ich schätzte die Patientin in der ersten Stunde so ein, dass sie zu keiner längeren Therapie kommen würde, und unternahm daher ein etwas gewagtes Experiment. Ich erzählte ihr, dass ich ein Geheimnis von ihr wüsste, das nicht einmal ihrem Freund bekannt sei. Die Patientin war sehr verwundert und wollte es wissen. Ich gab ihr zu verstehen, dass ich es ihr erst in der zweiten Therapiestunde mitteilen könnte, wenn sie dazu allein, ohne Freund, komme. Die Patientin wies darauf hin, dass sie nicht allein mit Straßenbahn und Bus unterwegs sein könne und daher in diesem Fall nicht zur Therapiestunde erscheinen könnte. Ich bestand auf meinem Vorgehen, die Patientin war derart neugierig, dass sie zur nächsten Stunde tatsächlich allein kam. Sie war darüber selbst sehr verwundert und meinte, dass es wohl das Geheimnis sei, man müsse sich nur anstrengen, dann könne man auch die größten Ängste überwinden. Ich bestärkte sie in dieser Erkenntnis, gab ihr allerdings zu verstehen, dass dies nicht das gemeinte Geheimnis sei. Ich fragte sie, ob sie bereit sei, ihre Handtasche auf der Stelle umzudrehen und zu öffnen, so dass alles herausfalle, was drinnen sei. Die Patientin wollte dies anfangs nicht tun, war dann aber doch dazu bereit. Auf dem Tisch lagen neben den üblichen Utensilien Tablettenpackungen mit insgesamt 136 Stück von 8 verschiedenen Sorten (mehrheitlich Tranquilizer). Das war das Geheimnis: so viele Tabletten benötigte sie, um ohne Freund zu mir zu kommen, d.h. in bestimmten Situationen ist der Freund durch Medikamente ersetzbar. Ich bat sie, bis zum nächsten Mal nur so viele Medikamente nach Hause mitzunehmen, wie sie benötigte. Sie nahm 40 Stück von 4 verschiedenen Sorten mit. Und dies, obwohl sie aus Angst vor Abhängigkeit keine Beruhigungsmittel einnahm.

Auslösefaktoren einer Agoraphobie

Auslöser von Agoraphobien sind in der Regel länger dauernde belastende oder traumatische Stresszustände, die oft zur ersten Panikattacke führen, in deren Folge häufig eine Agoraphobie auftritt. Agoraphobiker unterscheiden sich von anderen Personen weniger durch die Art der ersten Reaktion auf eine real belastende Lebenssituation als vielmehr durch den Umstand, dass diese Reaktion beibehalten bzw. situationsunangemessen generalisiert wird.

Bei näherer Betrachtung ist zumindest für einen Psychotherapeuten oft bald erkennbar, dass das Schicksal einer Panikattacke mit einer daraus resultierenden Agoraphobie trotz der Belastung einem sinnvollen Zweck dienen kann, nämlich einem ersten, wenngleich auf Dauer ungenügenden Lösungsversuch einer vorhandenen Konfliktsituation.

Einige Beispiele sollen die Entwicklung einer Agoraphobie verdeutlichen, die meistens mit einer Panikattacke oder panikähnlichen Erfahrung beginnt und im Laufe der Zeit durch die Erwartungsängste zu einer immer größeren Einschränkung des Bewegungsspielraums führt.

Ein Mann ist durch einen relativ harmlosen Autounfall während eines Außendienstes schwer geschockt. Innerhalb von zwei Wochen entwickelt er eine typisch agoraphobische Vermeidungshaltung. Er kann über Monate kein Auto oder öffentliches Verkehrsmittel benutzen und damit auch seinen Beruf nicht ausüben. Im Freizeitbereich kann er seine Funktion als Fußballtrainer nicht mehr wahrnehmen, weil er weder zum Training noch zu den Spielen in verschiedene Städte fahren kann. Seinen Bekannten erzählt er nichts von seinen Ängsten, sondern gibt als Grund für sein Verhalten Kopf- und Rückenschmerzen infolge des Unfalls an. Rückblickend gesehen war er schon seit langem durch seine zahlreichen Aktivitäten überfordert.

Ein höherer Angestellter, der früher jahrelang Alkoholmissbrauch betrieben und in diesem Zusammenhang auch die Gattin durch Scheidung verloren hatte, bekommt nach anfänglich gutem Verlauf seiner neuen Partnerschaft die Angst, seine Freundin könnte ihn verlassen, weil er beruflich ständig im Ausland unterwegs ist. Bei einem Flug nach Asien erlebt er eine Panikattacke, so dass er nach der Landung sofort nach Hause zurückkehrt, um sich stationär durchuntersuchen zu lassen. Aufgrund seiner Erwartungsängste vor einer weiteren Panikattacke kann er keine Auslandstätigkeiten mehr übernehmen, was der Freundin anfangs durchaus recht ist. Als er aus gleichem Grund auch keine Urlaubsreisen mehr antreten kann und ein bereits gebuchter Flug deshalb kostspielig storniert werden muss, gerät die Partnerschaft neuerlich in die Krise, weil er zuwenig mit seiner Partnerin unternehmen kann. Innerhalb eines Monats entwickelt er eine ausgeprägte Agoraphobie, so dass er im Gegensatz zu früher vieles nicht mehr allein unternehmen kann. Er ist nur beruhigt, wenn er seine Freundin in der Nähe weiß. Die Trennungsgefahr ist vorläufig gebannt, weil ihn die Partnerin als krank akzeptiert.

Ein Jugendlicher im Alter von 17 Jahren lebt in ständigem Streit mit den Eltern, weil er nach mehreren selbstverschuldeten Arbeitsplatzverlusten noch immer keiner geregelten Arbeit nachgeht und auch im Haushalt nicht mithilft. Nach einer heftigen Auseinandersetzung muss er schließlich ausziehen und in einem Untermietzimmer wohnen, das vorläufig seine Eltern bezahlen. Er geht dann abends oft fort und nimmt an Rave-Partys teil, wo er mehrfach die aufputschende Droge Ecstasy einnimmt. Nach dem dritten Gebrauch bekommt er auf dem Heimweg plötzlich eine Panikattacke, so dass er nicht mehr alleine in seinem Zimmer leben kann und auch nicht mehr fähig ist, eine Arbeit zu suchen. Er zieht sich bald auch von seinem früheren Bekanntenkreis zurück, weil er wegen seiner Erwartungsängste keine Lokale mehr aufsuchen kann und auch an den üblichen Aktivitäten Jugendlicher nicht mehr teilnehmen kann. Wohl oder übel nehmen ihn seine Eltern in ihrem Haus wieder auf unter der Bedingung, dass er sich behandeln lässt.

Eine hochschwangere Frau mit einer konfliktreichen Partnerschaft fällt bei sommerlicher Hitze auf der Straße beinahe ohnmächtig um, erfängt sich jedoch gerade noch rechtzeitig. Einige Monate später fährt diese Frau mit dem Kinderwagen an derselben Stelle vorbei, erinnert sich an das frühere Ereignis und kann plötzlich aus Angst umzufallen nicht mehr allein mit dem Kind unterwegs sein.

Eine junge Mutter geht an einem heißen Sommertag mit ihrem fünfjährigen Sohn, der schon recht unruhig und lästig wird, eine dichtbevölkerte Einkaufsstraße entlang, als ihr plötzlich schwindlig und übel wird. Sie bekommt Herzrasen und Ohnmachtsangst, was sich einige Zeit später, als sie in derselben Straße allein unterwegs ist, in ähnlicher Weise wiederholt, so dass sie ohne Begleitung einer anderen Person nicht mehr das Haus zu verlassen wagt.

Eine Frau möchte die ungeliebten Schwiegereltern nicht jedes Wochenende zusammen mit dem noch recht mutterabhängigen Gatten besuchen, was zu ständigen Ehestreitigkeiten führt. Dieser unlösbare Konflikt findet nach einem Monat ein plötzliches Ende, weil die Frau nach einer Panikattacke in einem überfüllten Restaurant, die sich einige Zeit später beim Friseur wiederholt, das Haus überhaupt nicht mehr verlassen kann (und damit auch nicht mehr die Schwiegereltern zu besuchen braucht, was vorerst von keinem der beiden Partner bewusst wahrgenommen wird).

Eine 20jährige, ehrgeizige Studentin möchte eine Prüfung bestehen, bei der erfahrungsgemäß zwei Drittel durchfallen. Sie hat die letzte Nacht wenig geschlafen und am Morgen wegen der Aufregung nichts gegessen. Auf dem Weg zur Universität bekommt sie plötzlich in einer überfüllten Straßenbahn eine Panikattacke, so dass sie unverzüglich zum Arzt geht, der sie zur Durchuntersuchung in ein Krankenhaus einweist. Außer dem ohnehin bereits bekannten niedrigen Blutdruck wird dort nichts Auffälliges gefunden, so dass sie nach drei Tagen wieder entlassen wird. Zwei Monate später bekommt sie während einer Vorlesung eine neuerliche Panikattacke, die dazu führt, dass sie das Studium für einige Monate unterbricht, weil sie weder eine Straßenbahn benutzen noch in einem Hörsaal sitzen kann.

Eine Frau denkt nach siebenjähriger Ehe an Scheidung, weil sie sich von ihrem Gatten vernachlässigt fühlt. Sie erlebt, dass sie mit anderen Menschen besser über persönliche Dinge reden kann als mit ihrem Partner, und geht daher öfter als früher zusammen mit Freundinnen abends fort, weil der Partner aus beruflichen Gründen abends ebenfalls oft nicht zu Hause ist. Nach einiger Zeit bekommt sie plötzlich in einem Lokal eine Panikattacke, wodurch sie so verängstigt ist, dass sie ohne ihren Gatten nicht mehr fortzugehen wagt und ihre Scheidungsgedanken aufgibt, weil sie nicht allein leben kann. Sie ist innerhalb der nächsten Wochen wegen einer sich entwickelnden Agoraphobie nicht einmal fähig, den Arbeitsplatz aufzusuchen, was die Voraussetzung dafür wäre, sich allein erhalten zu können.

Eine früher beruflich recht erfolgreiche Frau hat zugunsten der optimalen Erziehung ihrer beiden Kinder (5 und 7 Jahre alt) auf die weitere Berufstätigkeit verzichtet. Dennoch fühlt sie sich zu Hause in zunehmendem Ausmaß unerfüllt und überlegt, eine Halbtagsarbeit anzunehmen. Der Gatte ist dagegen, sie hat auch Bedenken, ob sie Beruf, Haushalt und Kindererziehung erfolgreich verbinden kann. Die Sache ist entschieden, als sie nach einer Panikattacke in einem Bus, die sich drei Wochen später in einer überfüllten Straßenbahn wiederholt, kein öffentliches Verkehrsmittel mehr besteigen und infolgedessen auch zu keinem Arbeitsplatz in der 10 km entfernten Stadt fahren kann. Sie hat sogar Schwierigkeiten, ihre Kinder mit einem öffentlichen Verkehrsmittel in den Kindergarten bzw. in die 1. Klasse der Volksschule zu bringen.

Eine geschiedene Frau, die ihre drei Kinder ohne Unterstützung durch einen Partner erziehen muss, steht nach einem anstrengenden Arbeitstag noch unter dem Druck, vor Geschäftsschluss die nötigen Einkäufe zu erledigen. Im Supermarkt bekommt sie in der Warteschlange bei der Kassa plötzlich eine Panikattacke, die von den Umstehenden registriert wird. Sie möchte am liebsten davonlaufen, kann aber nicht, weil sie die Lebensmittel im Einkaufswagen für das Abendessen benötigt. Von da an kann sie nicht mehr einkaufen gehen, so dass ihr die größere Tochter diese Arbeit abnehmen muss.

Eine Frau entwickelt nach einer längeren familiären Belastungssituation zuerst eine Panikattacke im Bus zur Arbeit und anschließend eine ausgeprägte Agoraphobie. Sie ist betroffen durch die Krebserkrankung ihrer Mutter vor einem Jahr, überfordert durch die Betreuung eines leicht behinderten Kindes und verärgert über die häufige Abwesenheit ihres Gatten aus sportlichen Gründen (im Sommer Fußballtrainer, im Winter extreme Schitouren mit Arbeitskollegen, was ihr zusätzlich Angst und Unruhe bereitet). Im Laufe der Zeit kann sie bald nichts mehr allein unternehmen aus Angst vor einer Panikattacke. Die Berufstätigkeit kann nur mehr aufrechterhalten werden, indem sie der Gatte mit dem Auto zur Arbeitsstelle bringt und von dort auch wieder abholt. Ihr fünfjähriger Sohn muss von der Mutter eines anderen Kindes in den Kindergarten mitgenommen werden, weil sie sich nicht mehr mit der Straßenbahn zu fahren wagt.

Eine 45jährige Frau leidet schon seit längerem unter der ehelichen Untreue ihres Gatten und der übermäßigen Belastung am Arbeitsplatz. Die Firma, in der sie seit 15 Jahren arbeitet, steht wirtschaftlich schlecht da, kündigte verschiedene ältere Arbeitnehmer und fordert von den verbleibenden Arbeitskräften großen Einsatz bei relativ schlechter Bezahlung. Nach einem Streit mit der Vorarbeiterin, der die durchaus selbstbewusste Patientin Unfähigkeit und Ungerechtigkeit vorwarf, tritt plötzlich in der Kantine eine Panikattacke auf, so dass die Patientin sofort den Arzt aufsucht und für einen Monat wegen einer Erschöpfungsdepression krank geschrieben wird. Der Krankenstand bringt keine Erleichterung, vielmehr entwickelt die Patientin im Laufe der Zeit eine ausgeprägte Agoraphobie, so dass sie nicht einmal einkaufen gehen und damit auch nicht mehr kochen kann. Ihre geschiedene und seither allein lebende Schwester zieht zu ihr in das Haus (in das leer stehende Kinderzimmer) und hilft ihr bei der Haushaltsführung, nimmt ihr gut gemeint alles ab und verstärkt damit die Agoraphobie der Patientin.

Epidemiologie, Verlauf und Folgen der Agoraphobie

In der BRD kommt eine Agoraphobie lebenszeitbezogen bei 5,7%, innerhalb eines Zeitraums von 6 Monaten bei 3,6% und innerhalb des letzten Monats bei 2,9% der Bevölkerung vor.

Nach der jüngsten Erhebung in den USA zeigt sich eine Agoraphobie mit und ohne Panikstörung lebenszeitbezogen bei 6,7% und innerhalb des letzten Monats bei 2,3% der Befragten. Geschlechtsbezogen tritt die Symptomatik im Laufe des Lebens bei 9,0% der Frauen und 4,1% der Männer und innerhalb des letzten Monats bei 3,1% der Frauen und 1,4% der Männer auf.

Bei 55,4% der Betroffenen ist die Agoraphobie sekundär in dem Sinn, dass vorher bereits eine andere psychische Störung bestand, ohne dass allerdings Aussagen über einen kausalen Zusammenhang gemacht werden können.

Ohne Panikstörung tritt eine Agoraphobie lebenszeitbezogen bei 5,3% und innerhalb der letzten 12 Monate bei 2,8% der Bevölkerung auf. 21,6% der befragten Agoraphobiker nehmen lebenslänglich Medikamente gegen ihre Angst.

In klinischen Behandlungseinrichtungen weisen fast alle Personen mit Agoraphobie (95%) aktuell oder in der Vorgeschichte auch die Diagnose einer Panikstörung auf. Dies weist darauf hin, dass die Behandlungsbedürftigkeit der Agoraphobie aus den nicht bewältigbar erscheinenden Panikattacken resultiert.

In der Durchschnittsbevölkerung findet man eine größere Zahl von Personen mit einer Agoraphobie ohne Panikstörung. Die Mehrzahl dieser Personen weist jedoch eine spezifische Phobie und keine Agoraphobie auf, wie eine genauere Nachuntersuchung der amerikanischen Bevölkerungserhebung durch Experten ergab.

Eine Agoraphobie beginnt bei rund 90% der Patienten mit einer Panikattacke außer Haus. Plötzlich, unerwartet und unerklärlich kommt es zu massiven vegetativen Beschwerden: Herzrasen, Atemnot, Schwindelgefühle, Ohnmachtsangst, Übelkeit, Schwächegefühl in den Beinen usw. Wenn nach der ersten Panikattacke längere Zeit keine zweite folgt, kommt es trotz der Dramatik des Erlebten meist zu keiner Einschränkung des Bewegungsspielraums. Oft schon nach dem zweiten oder dritten Angstanfall beginnt sich der Aktionsradius zunehmend einzuengen, obwohl die durchgeführten Untersuchungen keinen organischen Befund ergaben. Der Schweregrad einer Agoraphobie lässt sich weder durch die Intensität noch durch die Häufigkeit von Panikattacken ausreichend vorhersagen, viel besser dagegen durch die Angst vor bestimmten agoraphobischen Situationen. Nach einer Wiener Studie lässt sich aus dem Auftreten von Gefühlen der Peinlichkeit bei der ersten Panikattacke eine spätere Agoraphobie vorhersagen. 

Verschiedene Betroffene versuchen anfangs ihre Ängste durch gezieltes Aufsuchen der gefürchteten Situationen zu bewältigen, die auftretenden Symptome werden dabei jedoch so stark, dass sie glauben, diesen nur durch Flucht entkommen zu können. Das plötzliche Nachlassen der vegetativen Beschwerden bei Verlassen der Angst machenden Situation verstärkt die weitere Fluchtbereitschaft, bis schließlich aus Resignation vor der nicht möglichen Kontrolle der Symptome entsprechende Situationen überhaupt nicht mehr aufgesucht werden. Die Betroffenen fürchten sich eigentlich nicht vor verschiedenen Orten und Situationen, sondern davor, dass unter diesen Umständen die ihnen gut bekannten Symptome in unkontrollierbarer Weise auftreten könnten, d.h. sie fürchten sich letztlich vor ihrem Körper. Die Angst vor einer erneuten Panikattacke ohne Aussicht auf Kontrolle führt zur Vermeidung von immer mehr Alltagsaktivitäten.

Unbehandelt bleiben Agoraphobien oft für immer oder zumindest über viele Jahre bestehen. Eine spontane Heilung (Remission) tritt nur bei 38% auf. Nach über einjähriger Dauer der Angststörung sind Spontanheilungen sehr selten, wie die Münchner Verlaufsstudie für die BRD ergeben hat. Patienten mit gemischten Angst- und Depressionssyndromen haben unbehandelt eine schlechtere Prognose als solche mit reinen Angststörungen oder reinen Depressionen.

Der typische Problemlösungsmechanismus von Menschen mit Agoraphobie besteht im Vermeiden Angst machender Situationen. Das Ausweichen vor der Angst verhindert die Erfahrung, dass die gefürchtete Situation gar nicht gefährlich und relativ leicht bewältigbar ist. Mangelnde positive Erfahrungen im Umgang mit anfangs unbekannten oder unberechenbaren Situationen führen zu immer größerem Meidungsverhalten. Es erfolgt eine Generalisierung, d.h. eine Ausweitung der Angst auf ähnliche Situationen bis hin zur lebenseinengenden Behinderung. Selbstbewusstsein und Zukunftshoffnung schwinden derart, dass Betroffene, Außenstehende und auch Ärzte schließlich nicht mehr wissen, ob aus hemmender Angst, antriebslähmender Depression oder beidem die schützende Wohnung nicht mehr verlassen werden kann. Es kommt zu einem Teufelskreis: eine nicht bewältigbare Agoraphobie führt zu einer Depression, die wiederum die Phobie verstärkt, so dass ein chronischer Verlauf wahrscheinlich wird.

Im Querschnitt, d.h. aktuell, erscheinen Menschen mit ausgeprägter Agoraphobie oft als Patienten mit schwerer Depression, im Längsschnitt, d.h. im Lebensverlauf, besteht dagegen eine chronische Angstsymptomatik, angesichts der die Betroffenen resigniert haben. Den aufgesuchten Ärzten bietet sich meist das Bild einer reinen Depression, so dass Antidepressiva verabreicht werden.

Die Einnahme von Antidepressiva ist oft sinnvoll, auch dann, wenn sich die depressive Symptomatik als Folge einer unbewältigbaren Angstsymptomatik herausstellen sollte. Die Verbesserung des Antriebs ermöglicht erst ein Angstbewältigungstraining. Sollten die Antidepressiva nicht nur die Depression, sondern auch die Ängste beseitigen, dann ist eher anzunehmen, dass die Ängste auf einer depressiven Episode beruhten.

Agoraphobikern erscheint ihr Verhalten selbst als unsinnig und peinlich, so dass sie die wahren Gründe anfangs auch vor Bekannten und Verwandten verbergen, indem sie Ausreden für ihr Vermeidungsverhalten gebrauchen (Kreislaufbeschwerden, Übelkeit, Kopfschmerzen u.a.). Wenn die Störung im Angehörigenkreis bekannt wird, erleben die Betroffenen anfangs oft erstaunlich viel Nachsicht und Unterstützung.

Durch eine ausufernde Agoraphobie wird im Laufe der Zeit die ganze Familie in Mitleidenschaft gezogen. Längerfristige familiäre Urlaubsplanungen sind kaum oder nur bedingt möglich. Während der Partner ein Ferienziel buchen möchte, fragt der agoraphobische Patient nach den Stornobedingungen für den Fall, dass er sich vor der Abreise unwohl fühlen sollte. Auch bei kleineren Ausflügen muss dieser Umstand berücksichtigt werden. Verschiedene Agoraphobiker können nur mit dem Partner zusammen in die Arbeit gehen und nur in seiner Begleitung an verschiedenen sozialen Aktivitäten teilnehmen. Oft müssen Partner und Kinder von agoraphobischen Frauen die Einkäufe erledigen. Manchmal nimmt sich der Gatte sogar Urlaub, um an der Seite seiner furchtsamen Frau bleiben zu können. Ein Drittel der Agoraphobiker ist so behindert, dass die Erfüllung der beruflichen und familiären Verpflichtungen nicht mehr möglich ist.

Die Agoraphobie kann im Extremfall so ausgeprägt werden, dass der Partner seinen Beruf aufgibt, um ganz für den kranken Angehörigen da sein zu können, der weder allein in der Wohnung verbleiben noch allein das Haus verlassen kann. Wenn die Angehörigen die Agoraphobie des Familienmitglieds nicht mehr länger unterstützen möchten und sich heftig dagegen wehren, sind ständige Streitereien wahrscheinlich.

Die übrige soziale Umwelt erfährt oft auch weiterhin nichts oder nur wenig von der agoraphobischen Beeinträchtigung. Im Laufe der Zeit entwickelt sich ein immer stärkerer Rückzug vom früheren Bekanntenkreis, eine Einschränkung der Freizeitaktivitäten, ein zunehmender Leidensdruck, zeitweise auch eine Arbeitsunfähigkeit.

Nach jahrelangem Verbergen der Agoraphobie können plötzlich Situationen entstehen, die dazu führen, dass sich die Betroffenen in Behandlung begeben müssen:

• zunehmende Unfähigkeit, alle Tätigkeiten im Außendienst wahrzunehmen;

• notwendige berufliche Weiterbildung in einer fremden Stadt, in der man nicht allein in einem Hotelzimmer übernachten kann;

• beruflicher Aufstieg durch Versetzung an einen anderen Ort;

• plötzlich erforderliche Aktivitäten im Freizeitbereich (Einladungen, Reisen, Einkaufsfahrten), die ohne das Vorhandensein von Sicherheitsgarantien (Anwesenheit des Partners, Beruhigungsmittel) nicht möglich sind;

• massiver Druck durch den Partner, der gemeinsame Urlaubsreisen in ferne Länder unternehmen möchte oder zunehmend eigene Aktivitäten entfaltet und damit aus der bisher für sicher gehaltenen Ehe auszusteigen droht;

• plötzlicher Ausstieg des Partners aus der Rolle des Symptomverstärkers;

• Trennungsdrohung durch den Partner, wenn die Symptomatik bestehen bleibt.

Eine englische Untersuchung an 1000 agoraphobischen Frauen ergab, dass sich drei Viertel davon in ihrem Berufsleben durch die Phobie behindert fühlten. 48% hätten sich gerne beruflich verändert und verbessert, fürchteten jedoch, die Bewerbungs- und Vorstellungsprozedur nicht durchstehen zu können. Der Anteil der Berufstätigen (nur 23%) war im Vergleich zur weiblichen Durchschnittsbevölkerung reduziert. 83% der Nichtberufstätigen wollten nach Überwindung der Agoraphobie berufstätig werden.

In großer Not und bei hoher Motivation kann eine Agoraphobie schlagartig überwunden werden, um bei Nachlassen des äußeren und inneren Drucks wieder in der ursprünglichen Form aufzutreten:

„Eine in Wien lebende Jüdin konnte sich von ihrer Wohnung nie weiter als ein paar Straßenlängen entfernen; als dann die Nazis an die Macht kamen, sah sie sich vor die Wahl gestellt, entweder zu fliehen oder in einem Konzentrationslager zu landen. Sie begab sich auf die Flucht und reiste zwei Jahre lang in der Welt umher, bis sie schließlich in den Vereinigten Staaten eintraf. Sobald sie nun in New York City wieder sesshaft geworden war, entwickelte sie die gleiche Reisephobie, die sie schon in Wien gehabt hatte.“

In den deutschen Konzentrationslagern verschwanden (agora-)phobische Symptome entweder völlig oder besserten sich so sehr, dass die Häftlinge arbeitsfähig waren, weil sie ansonsten auf der Stelle in die Vernichtungslager geschickt worden wären. Nach der Befreiung traten bei einem Teil der Lagerinsassen die alten Symptome wieder auf.

In Notsituationen des alltäglichen Lebens (z.B. bei einem Unfall mit Verletzten oder bei schwerer Erkrankung des Kindes) können agoraphobische Patienten ebenfalls plötzlich ihre Agoraphobie überwinden. Das Fluktuieren der Symptomatik kann bei Verwandten und Bekannten zur Auffassung führen, der Betroffene sei einfach nur unwillig, bequem und wolle sich vor schwierigen Situationen drücken. Demgegenüber ist festzuhalten, dass Höchstleistungen nicht dauernd erbracht werden können.

Die angeführten Beispiele weisen auf die Bedeutung der Motivation hin. Die Aussicht, bei Überwindung der Angst positive Situationen zu erleben (z.B. Urlaub, Arbeitsaufnahme), oder die Angst, bei übermäßiger Agoraphobie als wichtig eingeschätzte Befriedigungen des Lebens zu verlieren (z.B. Arbeit als Mittel des Selbsterhalts), macht die Agoraphobie in bestimmten Situationen leichter bewältigbar als in anderen Situationen, die keinen Motivations- und Energieschub auslösen.

Schwankungen der agoraphobischen Symptomatik lassen sich oft auch durch „gute“ und „schlechte“ Tage erklären, nicht selten durch depressive Stimmungsschwankungen, die den Antrieb zur Bewältigung der Agoraphobie vermindern, so dass diese nicht selten ausufert wie in früheren Zeiten. Ohne Vorliegen einer Erschöpfungsdepression bringen längere Krankenstände zur Erholung und Entspannung meist keine Besserung, sondern häufig sogar eine Verschlechterung der Agoraphobie, weil die Symptomatik ohne den Zwang zur Einhaltung eines bestimmten Tagesablaufs erst richtig ausufern kann. Die scheinbare Erholung im Krankenstand wird oft nur bewirkt durch die Reduktion der Erwartungsangst vor dem Auftreten der Symptome am Arbeitsplatz.

Das Fehlen einer fix vorgegebenen Tagesstruktur ist der Grund, warum eine Agoraphobie bei Hausfrauen, Studenten und Selbständigen leichter ausufert als bei unselbständig Beschäftigten. Dies erklärt auch, warum viele früher recht selbständige und beruflich erfolgreiche Frauen eine lebenseinengende Agoraphobie erst dann entwickeln, wenn sie wegen der Heirat und der Kindererziehung ihren Beruf aufgegeben haben.

Stationäre Aufenthalte können bei allgemeinen Überlastungssituationen, depressiven Erschöpfungszuständen und gezielten symptombezogenen Therapiemaßnahmen einen heilenden Effekt haben, sie können jedoch auch die Gefahr einer überlangen Aufenthaltsdauer in sich bergen. Verschiedene Patienten möchten das Krankenhaus am liebsten erst dann verlassen, wenn ihre Erwartungsängste bezüglich des Auftretens von Panikattacken in agoraphobischen Situationen völlig verschwunden sind.

Wenn bei einer stationären Besserung aufgrund der bevorstehenden Entlassung eine plötzliche Verschlechterung der agoraphobischen Symptomatik einsetzt, muss auf die Wirkung von Erwartungsängsten geschlossen werden, oft auch auf Realängste bezüglich einer stationär zuwenig angesprochenen und bearbeiteten familiären, partnerschaftlichen oder beruflichen Problematik, angesichts der das Krankenhaus nur eine momentane Entlastungssituation darstellte.

Unterscheidung zwischen Agoraphobie und anderen Angststörungen

Im Gegensatz zu einer Agoraphobie werden bei einer spezifischen Phobie nur bestimmte Objekte und Situationen gefürchtet, z.B. Fliegen, Liftfahren, Spinnen, Hunde.

Bei einer sozialen Phobie werden Situationen nicht wegen der körperlichen Bedrohlichkeit gefürchtet und gemieden, sondern wegen möglicher negativer Beurteilung durch andere Menschen, d.h. es werden soziale und Leistungssituationen vermieden.

Bei Agoraphobikern sind oft zwei Arten von Ängsten anzutreffen:

1. Angst vor Panikattacken oder einer panikähnlichen Symptomatik. Die fehlende Garantie für die Sicherheit und Unversehrtheit der Person führt bei Panikpatienten oft zur Einschränkung des Aktionsradius und zur Abhängigkeit von bestimmten Sicherheitsgarantien (andere Personen, Medikamente usw.).

2. Angst vor sozialer Auffälligkeit („Was werden die anderen Menschen von mir denken, wenn sie mich während einer Panikattacke sehen?“). Hinter der Angst vor dem Sichtbarwerden körperlicher Symptome steht oft eine soziale Unsicherheit und soziale Ängstlichkeit. Sozialphobische Agoraphobiker fürchten den „sozialen Tod“, den Verlust des Sozialprestiges als Folge der sozialen Auffälligkeit, was durch bestimmte sichtbare, als an sich ungefährlich erkannte Symptome (Rotwerden, Zittern, Schwitzen, Ausbleiben oder Veränderungen der Stimme) verstärkt wird.

Bei verschiedenen Personen ist nur scheinbar eine Agoraphobie gegeben, tatsächlich liegt eine soziale Phobie vor. Eine Unterscheidung zwischen Agoraphobie und sozialer Phobie kann anhand folgender Umstände relativ zuverlässig erfolgen:

• Die Angst vor Menschenansammlungen tritt nicht nur bei einer Agoraphobie, sondern öfters auch bei einer sozialen Phobie auf. Bei einer Agoraphobie ist jedoch die zentrale Befürchtung, die jeweiligen Situationen nicht jederzeit rechtzeitig verlassen zu können bzw. keine Hilfe von Fremden bekommen zu können, bei der sozialen Phobie dagegen sind eher bekannte Menschen der angstauslösende Faktor, die als potentielle Kritiker gefürchtet werden. In einem Lokal sitzen Panikpatienten lieber bei der Tür, Sozialphobiker eher versteckt in einer Ecke. Panikpatienten gehen lieber in kleinere, überschaubare Geschäfte, Sozialphobiker eher in Supermärkte.

• Bei einer Agoraphobie (vor allem bei gleichzeitiger Panikstörung) kreisen die Befürchtungen um das eigene körperliche und psychische Wohlbefinden (Angst verrückt zu werden, die Kontrolle zu verlieren, zu sterben, in Ohnmacht zu fallen) ohne Sorgen um die Bewertung des Verhaltens durch andere. Bei typischen Agoraphobikern ohne Sozialphobie ist die Angst unabhängig vom sozial relevanten Verhalten. Sie haben einfach Angst, ohnmächtig umzufallen und vielleicht nicht mehr aufzuwachen, auch wenn die umstehenden Leute wohlwollende Bekannte sind.

• Bei der sozialen Phobie beziehen sich die Befürchtungen auf die negative Bewertung des eigenen Handelns oder der eigenen Person durch andere. Selbst bei einer typisch agoraphobischen Symptomatik wie der Angst umzufallen kann über die Frage nach den Konsequenzen des Umfallens rasch erkannt werden, ob anstelle der Todesangst eine Sozialphobie im Sinne der Angst aufzufallen gegeben ist.

• Eine Agoraphobie in der Folge einer Panikattacke setzt relativ plötzlich ein, während die Meidung von sozialen Situationen aufgrund einer sozialen Phobie sich über einen langen Zeitraum entwickelt hat.

• Ein wesentliches Unterscheidungsmerkmal zwischen Agoraphobie und sozialer Phobie ist die Anwesenheit oder Abwesenheit anderer Menschen als auslösende oder aufrechterhaltende Bedingung der Angst. Agoraphobiker können auch in menschenleeren Bussen oder Kinos Angst erleben (d.h. ohne das Gefühl der Beobachtung) und suchen daher die Sicherheit gebende Nähe anderer Menschen (wenn sie nicht überhaupt mit einem nahen Angehörigen oder gutem Bekannten unterwegs sind), während Sozialphobiker Angst nur in Anwesenheit anderer Menschen erleben. Agoraphobiker haben primär Angst, allein zu sein und nicht rechtzeitig Hilfe zu bekommen, Sozialphobiker fürchten vor allem, beobachtet und bewertet zu werden. Panikpatienten gehen z.B. aus Sicherheitsgründen lieber mit Bekannten einkaufen, Sozialphobiker aus Angst vor Blamage vor den Begleitpersonen lieber allein.

• Auch die Art der Symptome lässt sich zur Unterscheidung der beiden Gruppen gut heranziehen. Sozialphobiker fürchten eher für andere sichtbare körperliche Symptome wie Erröten, Schwitzen, Zittern, Weinen und Stimmveränderungen, Agoraphobiker fürchten dagegen bedrohlich erscheinende Symptome wie Herzrasen, Atembeschwerden, Schwindel, Ohnmacht, Schwäche in den Gliedern („weiche Knie“) oder Depersonalisation (sich selbst irgendwie fremd erleben mit einer daraus resultierenden Angst, „verrückt“ zu werden). Wegen einer gleichzeitig gegebenen Sozialphobie lassen sich Agoraphobiker oft nicht auf eine Konfrontationstherapie ein. Sie fürchten neben den Paniksymptomen auch die soziale Auffälligkeit.

Bei Menschen mit medizinischen Krankheitsfaktoren hängen Vermeidungsreaktionen oft mit realistischen Befürchtungen zusammen (z.B. Schwindel bei hirnorganischen Störungen, Durchfall bei Morbus Crohn, Angst vor einem Sturz mit Beinbruch bei älteren und gebrechlichen Menschen).

Personen mit Zwangsstörungen vermeiden Situationen wegen möglicher Verunreinigungen (z.B. um sich dadurch vermehrtes Waschen und Reinigen zu ersparen).

Bei einer Depression erfolgt der Rückzug nicht aus körperlichen oder sozialen Ängsten, sondern aus Antriebsmangel und Lustlosigkeit. Oft verstärkt eine sekundäre Depression eine ursprüngliche Agoraphobie oder Sozialphobie. Die Beseitigung der Depression ist die Voraussetzung für eine erfolgreiche Angstbewältigung.

Agoraphobie – Angst vor Situationen ohne Sicherheitssignale

Eine Agoraphobie ist nach dem Forschungskriterien des ICD-10 eine starke und anhaltende Furcht vor oder Vermeidung von mindestens zwei von vier Situationen (Menschenmengen, öffentliche Plätze, allein Reisen, weite Reisen), wobei die Betroffenen mindestens zwei von 14 körperlichen und kognitiven Angstsymptomen aufweisen.

Menschen mit einer Agoraphobie haben beim Fortgehen und Auswärtssein Angst umzufallen, einen Herzanfall zu erleiden, keine Luft zu bekommen, „in der Falle zu sitzen“, die Beherrschung zu verlieren, öffentlich „durchzudrehen“ bzw. herumzuschreien oder sonst irgendwie auffällig zu werden. Sie reagieren mit körperlichen und/oder kognitiven Symptomen, sobald sie die schützende Umgebung der Wohnung oder die Nähe vertrauter Menschen verlassen oder auch nur daran denken, dies zu tun.

Bei einer ausgeprägten Agoraphobie können die Betroffenen die Wohnung nicht mehr allein verlassen oder sind in ihrer Bewegungsfreiheit insofern eingeschränkt, als sie zu ihrer Sicherheit stets auf eine Begleitperson angewiesen sind.

Der Bereich der Agoraphobie stellte nach verschiedenen spezifischen Phobien (z.B. Tierphobien) eines der ersten Anwendungsfelder der rein lerntheoretisch konzipierten Verhaltenstherapie der frühen 60er-Jahre dar. Nach diesem Verständnis ist eine Agoraphobie eine konditionierte Furchtreaktion, die durch bestimmte äußere Reize (öffentliche Orte, Verkehrsmittel u.a.) als konditionierte Stimuli ausgelöst wird. Die konditionierten Ängste führen im Laufe der Zeit zu einem immer stärkeren Vermeidungslernen, weil Flucht aus und Vermeiden von agoraphobischen Situationen zur Abnahme der Angstreaktion führt. Als Therapie wurde anfangs eine allmähliche Annäherung an die gefürchteten Reize („systematische Desensibilisierung“) vorgenommen.

Bereits 1978 legten Goldstein & Chambless eine Neuformulierung des lerntheoretisch orientierten Agoraphobiekonzepts vor und unterschieden zwischen einer einfachen Agoraphobie (konditionierten Ängsten bezüglich der Phobie auslösenden Reize) und einer komplexen Agoraphobie (Erwartungsängsten, Angst vor den weiteren Folgen).

In der aufkommenden kognitiven Verhaltenstherapie der 80er-Jahre gelangte man immer mehr zur Erkenntnis, dass Menschen mit einer Agoraphobie weniger die agoraphobischen Situationen an sich fürchten, sondern vielmehr Angst davor haben, was ihnen an diesen Orten zustoßen könnte. Dazu passte auch das (allerdings biologisch  orientierte) Konzept von Klein, dass die Agoraphobie nur eine sekundäre Störung und die Panikstörung das primäre Problem sei.

Nach den biologischen und kognitiven Erklärungsmodellen der Agoraphobie versuchen die Betroffenen nicht so sehr äußere Reize (Plätze, Räume, Verkehrsmittel, Menschenmassen), sondern vielmehr innere (körperliche und mentale) Reize zu vermeiden, sodass die agoraphobischen Situationen an sich nicht mehr das Hauptproblem in der Verhaltenstherapie darstellen, wie dies in der Vergangenheit der Fall war.

Die kognitive Neukonzeption der Agoraphobie ist leicht verständlich dargestellt in dem Buch „Angst. Diagnose, Klassifikation und Therapie“ von Rachman.

Das lerntheoretisch konzipierte Modell der Agoraphobie als anhaltendes Vermeidungsverhalten auf der Basis einer konditionierten Furchtreaktion ist zwar auch gegenwärtig noch die plausible Grundlage aller effektiven Konfrontationstherapien (gestuft und massiert), muss jedoch um wesentliche kognitive Aspekte erweitert werden, um der psychischen und psychosozialen Situation vieler Betroffener gerecht zu werden.

Die traditionelle Verhaltenstherapie bei einer Agoraphobie, die aus einem geplanten, kontrollierten Aufsuchen der Orte besteht, vor denen sich der Patient fürchtet, betrachtet Rachman als „zumindest mäßig erfolgreich“, was im Gegensatz zur herrschenden Meinung steht. Nur wenn die Agoraphobie primär durch ein ängstigendes oder schmerzhaftes Erlebnis an einem öffentlichen Ort oder in einem Verkehrsmittel verursacht ist, d.h. wo die Symptomentstehung tatsächlich nach dem Konditionierungsmodell erklärbar ist, sei die bekannte Konfrontationstherapie die Methode der ersten Wahl.

Man müsse heute in der Regel zunächst die Ursache der Angst und die häufig mit ihr verbundene Neigung zu Panikattacken angehen. Wenn hinter einer Agoraphobie eine Panikstörung stehe, sollte vor einer Konfrontationstherapie mit äußeren (agoraphobischen) Reizen eine „Konfrontationstherapie“ mit den inneren (körperlichen und mentalen) Panik auslösenden Reizen erfolgen (d.h. Gefühlen wie Ärger, Wut, Traurigkeit, Überforderung, Einsamkeit, Verlustangst, Realangst nach physischer Bedrohung).

Nach dem Sicherheitssignalkonzept fürchten sich Agoraphobiker primär nicht vor bestimmten Orten, Situationen oder Menschenansammlungen, sondern davor, was ihnen dort passieren könnte, wenn sie allein und schutzlos sind, d.h. ohne ein Sicherheitssignal (vertraute Person, Handy, Medikament, Fluchtweg, etwas zum Anhalten u.a.).

Eine Agoraphobie zu haben bedeutet, ständig auf der Suche nach Sicherheit bzw. Sicherheitssignalen zu sein, wenn man sich potenziell bedrohlichen Situationen mental oder real aussetzen soll. Das agoraphobische Vermeidungsverhalten spiegelt ein gestörtes Gleichgewicht zwischen subjektiv empfundener Gefahr und Sicherheit wider.

Dies ist oft nur verständlich durch die Lebensgeschichte der Betroffenen. Vor dem Auftreten der Agoraphobie findet man häufig sehr einschneidende Ereignisse: Tod oder schwere Erkrankung von Verwandten (Eltern, Partner, Kinder) oder Freunden, eigene schwere Krankheit mit oft unsicherem Ausgang, Angst vor Tod, Behinderung oder Krankheit, Ehekrise, Scheidung, Fehlgeburt, Gefährdung des Arbeitsplatzes, Kündigung, Konkurs, finanzielle Notlage, Umzug mit sozialer Isolierung, öffentliche Kränkung, bewusste physische und/oder psychische Bedrohung durch jemand, von dem man abhängig ist, Sinnkrise, Enttäuschung durch einen Bekannten, Drogenerfahrung usw.

Therapeuten müssen sich nach Rachman mit den konkreten Lebensumständen und Befürchtungen der Patienten beschäftigen und dürfen deren Probleme nicht reduzieren auf eine Furcht vor agoraphobischen Situationen. Die Angst ohnmächtig zu werden, physisch zusammenzubrechen, psychisch aus dem Tief nicht mehr herauszukommen, geistig durchzudrehen, keinen Ausweg mehr zu wissen, buchstäblich „in der Falle zu sitzen“ u.a. stellt die Reaktion auf reale und nicht nur auf befürchtete Umstände dar.

Konkrete existenzielle Verwundungen haben dazu geführt, dass das früher oft durchaus gegebene Vertrauen in die Fähigkeiten der eigenen Person verloren gegangen ist, sodass man sich allen weiteren potenziellen Bedrohungen der eigenen Person schutzlos ausgeliefert fühlt. Allein gelassen zu sein – eben auch in agoraphobischen Situationen – aktiviert die fundamentale Erfahrung von Hilflosigkeit, Ausgeliefert-Sein und Geborgenheitsverlust, sodass eine Person mit unbedingtem Vertrauen oder sonstige Hilfen als Sicherheitssignale zentrale Bedeutung gewinnen. Erste und zentrale Therapieziele sind die Verbesserung des Sicherheitsgefühls und der Aufbau von Kompetenz.

Verhaltenstherapie bei Agoraphobie

In der Verhaltenstherapie wurden im Laufe der Zeit zwei verschiedene Strategien zur Behandlung von phobischen Ängsten entwickelt:

1. Systematische Desensibilisierung: Aushaltenlernen immer schwierigerer Angst machender Situationen in der Vorstellung unter angstdämpfenden Entspannungsbedingungen oder in der Realität bei dosierter, leicht erträglicher Angst („gestufte Reizkonfrontation“).

2. Reizkonfrontation mit Reaktionsverhinderung („massierte Reizkonfrontation“ im Sinne von Reizüberflutung/Flooding): intensive Konfrontation mit den Angst machenden Situationen in der Realität ohne Entspannung, sondern bei bewusster Angst- und Panikprovokation mit dem Ziel der Erlernung von Bewältigungsstrategien bei erlebten Panikreaktionen („Angstbewältigungstraining“).

Die verschiedenen verhaltenstherapeutischen Behandlungsansätze bei Angststörungen lassen sich anhand von zwei Kategorien klassifizieren:

• Art der Angstkonfrontation: graduell oder massiert, 

• Realitätsgrad der Angstkonfrontation: in der Vorstellung oder in der Realität.

Tab. 1:  Angstbehandlung in der Verhaltenstherapie

Systematische Desensibilisierung - Die Angst erfolgreich meiden

1958 stellte der Psychiater Wolpe in Südafrika die systematische Desensibilisierung zur gezielten Behandlung von Angst vor. Er übertrug konsequent die Prinzipien der Lerntheorien auf den klinischen Bereich und wurde damit Ende der 50er Jahre einer der Mitbegründer der Verhaltenstherapie, die sich aus lerntheoretischen Wurzeln gleichzeitig in Südafrika, in den USA und in England entwickelte.

Die Patienten lernen, Angst machende Situationen unter angstdämpfenden Bedingungen zu ertragen. Ziel ist die angstfreie Angstbewältigung:

„Wenn es gelingt, eine mit Angst unvereinbare Reaktion bei Anwesenheit eines angsterzeugenden Stimulus auftreten zu lassen, so dass es zu einer vollständigen oder teilweisen Unterdrückung der Angstreaktion kommt, wird die Verbindung zwischen dem Stimulus und der Angstreaktion abgeschwächt.“

Entspannung wird als die gesuchte angstdämpfende Bedingung angesehen, weshalb die rasch erlernbare Technik der progressiven Muskelentspannung nach Jacobson eingeübt wird. Es können aber auch andere Entspannungstechniken eingesetzt werden (Atemtechniken, autogenes Training, Biofeedback, Hypnose).

Bei der systematischen Desensibilisierung werden zuerst konkrete Situationen hinsichtlich eines phobischen Objekts oder Ereignisses gesammelt, dann in eine nach Schwierigkeitsgrad abgestufte Rangfolge gebracht (d.h. es wird eine Angsthierarchie erstellt) und anschließend von der leichtesten bis zur schwersten Aufgabe unter Entspannungsbedingungen in der Vorstellung ertragen gelernt, bis Angstfreiheit gegeben ist. Die jeweils schwierigere Situation wird erst dann angegangen, wenn die leichtere wiederholt ohne Angst durchgestanden werden kann.

Die Desensibilisierung kann nicht nur in der Vorstellung, sondern auch in der Realität erfolgen. In der Realität werden nur jene Situationen aufgesucht, die in der Vorstellung bereits sicher ertragen werden können. Es handelt sich dabei um eine Angstbehandlung nach dem Modell der gestuften Reizkonfrontation. Auf diesem Prinzip beruhen die verschiedenen Selbsthilfeprogramme.

Ein Beispiel für eine Angstbehandlung nach dem klassischen Desensibilisierungsmodell ist die Behandlung von Tierphobien (Spinnen, Hunde, Pferde usw.). Während zuerst Bilder und Filme der gefürchteten Tiere oder Objekte gezeigt werden (vielleicht auch gezeichnet werden), erfolgt im Laufe der Zeit eine immer stärkere Annäherung an die realen Angstauslöser, bis schließlich eine Berührung der Tiere bei erträglicher Erregung möglich wird oder die Tiere auf der Haut ertragen werden (z.B. bei Käfer- oder Spinnenphobien). Oft sind gar nicht Ängste, sondern Ekelgefühle auszuhalten.

Das Desensibilisierungskonzept stellte in den 70er Jahren weltweit die zentrale Angstbehandlungsmethode der Verhaltenstherapie dar, vielfach galt sogar die formelhafte Gleichsetzung „Verhaltenstherapie = systematische Desensibilisierung“.

Heutzutage gilt dieses Konzept in Theorie und Praxis allgemein als überholt und wird nur mehr in bestimmten Fällen angewandt. Selbst bei Wirksamkeit verlängert ein derart langsames, weil angstmeidendes Vorgehen die Behandlungsdauer erheblich, ohne den Behandlungseffekt zu erhöhen.

Studien zur systematischen Desensibilisierung haben folgendes ergeben:

• Entspannung ist keine notwendige Voraussetzung für die Wirksamkeit der systematischen Desensibilisierung, d.h. erfolgreiche Angstbewältigung setzt nicht unbedingt eine vorherige Entspannung voraus.

• Sichere Angstbewältigung erfordert kein Vorgehen nach dem Prinzip einer Angsthierarchie, d.h. ein schrittweises Vorgehen in einer bestimmten Reihenfolge (von leichteren zu schwierigeren Übungen) ist keinesfalls nötig.

Das Modell der systematischen Desensibilisierung bedeutet nach Hand  ein Angst-Meidungs-Training („Meidungs-Management“). Eine stärker emotional-physiologische Erregung durch intensivere Angstzustände wird gezielt zu vermeiden versucht. Es wird trainiert, wie man den bisher phobisch gemiedenen Situationen ohne große Angst und Panik begegnen kann. Dies kommt dem Bedürfnis vieler Patienten sehr entgegen, bisher Angst machende Situationen mit Hilfe bestimmter Techniken garantiert ohne Angst bewältigen zu können.

Das Modell der massierten Reizkonfrontation in der Realität (Reizüberflutung oder Flooding) stellt ein Angst-Management-Training dar, dessen Charakteristika im Vergleich zum Desensibilisierungsmodell gut aufgezeigt werden können.

Tab. 2:  Angst-Meidungs-Training und Angst-Management-Training

Das Desensibilierungsmodell als Angst-Meidungs-Training wird heute praktisch nur mehr bei Selbsthilfeprogrammen im Sinne einer gestuften Reizkonfrontation in der Realität eingesetzt, weil hier die Risiken im Falle fehlerhafter Anwendung minimiert werden und diese Vorgangsweise den meisten Angstpatienten erträglich erscheint.

Das Modell der massierten Reizkonfrontation in der Realität (Flooding) ist als Selbsthilfemethode vielen Agoraphobiepatienten mit Panikstörung nicht zumutbar, weil deren Problematik gerade darin besteht, dass sie intensive Angstzustände vermeiden. Mutige Angstpatienten können auf diese Weise jedoch rasch ihre Ängste verlieren.

Für bestimmte Patienten bleibt eine gestufte Reizkonfrontation angezeigt:

1. Menschen mit Situationsängsten im Rahmen einer generalisierten Angststörung;

2. Menschen mit geringer Stresstoleranz und übermäßig großen Belastungen (vor allem auch in Verbindung mit gleichzeitig vorhandenen anderen Störungen wie depressive Episode, Erschöpfungsdepression, Kreislaufinstabilität, hormonelle Störungen);

3. Menschen mit psychotischen Episoden in der Vorgeschichte;

4. Menschen mit Substanzmissbrauch (besonders jene, die die Übungen nur bei heimlicher Alkohol- oder Tranquilizereinnahme durchführen würden);

5. Menschen mit zwanghaft-rigider Persönlichkeitsstruktur, die auf ihre Unabhängigkeit bedacht sind und durch derartige Übungen in einen Machtkampf mit dem Therapeuten geraten würden;

6. Menschen mit der Unfähigkeit, emotionale Durchbrüche zulassen und sich fallen lassen zu können (diese Personen bleiben auch beim Flooding verspannt);

7. Menschen mit ständiger Leistungshaltung, alles schaffen zu müssen, sogar schwierigste therapeutische Übungsaufgaben (das Motto „Man muss sich nur zusammenreißen“ ist gerade bei einer Reizüberflutungstherapie nicht erwünscht);

8. Menschen mit Traumatisierung in Kindheit und Jugend durch einen überwiegend leistungsbezogenen, zuwendungsarmen Erziehungsstil der Eltern (eine massierte Reizkonfrontationstherapie könnte hier zu einer unkontrollierten Wiederholung traumatischer Situationen führen);

9. Menschen, denen beim Vorgehen nach dem Selbsthilfeprinzip ausreichend geholfen werden kann, indem ihnen ein Therapiemanual zur Verfügung gestellt wird.

Konfrontationstherapie - Der Angst begegnen

Die Reizkonfrontationstherapie wurde in den 60er Jahren in England entwickelt, wo sie „exposure“ genannt wird, weshalb man im deutschen Sprachraum auch von „Exposition“ oder „Expositionstherapie“ spricht.

In der letzten Zeit hat sich anstelle der Bezeichnung „Reizkonfrontationstherapie“ der Begriff „Konfrontationstherapie“ durchgesetzt, weil damit nicht nur die Konfrontation mit dem Reizaspekt der Situation („äußere Reize“), sondern auch die Konfrontation mit den eigenen (Angst-)Reaktionen („innere Reize“) erfasst wird.

Als Begründer der Konfrontationstherapie gilt Isaac Marks, Professor für Psychiatrie an der Universität von London und seit Jahrzehnten die bedeutsamste Persönlichkeit in der Erforschung und verhaltenstherapeutischen Behandlung von Angststörungen in Großbritannien.

Konfrontationstherapien beruhen auf dem Prinzip der Konfrontation mit den Angst machenden Situationen oder Objekten ohne Entspannung. Die Konfrontation im Sinne einer massierten Reizkonfrontation bezeichnet man als „Reizüberflutung“ (englisch „Flooding“).

Die Konfrontationstherapie beruht auf drei charakteristischen Prinzipien:

1. Massierte Reizkonfrontation. Es erfolgt eine direkte, sofortige und intensive Konfrontation mit den am meisten Angst machenden Situationen in der realen Umwelt.

2. Ununterbrochene und nicht ablenkende Konfrontation mit der Angstsituation bis zum Zeitpunkt eines deutlichen Absinkens der Angstreaktionen auf ein erträgliches Ausmaß. Die intensive Zuwendung zu den Angst machenden Reizen kann entweder durch inneres Verbalisieren und Kommentieren der momentanen Vorgänge oder durch lautes Sprechen über die aktuellen Vorgänge (z.B. in Begleitung des Therapeuten) aufrechterhalten werden.

3. Reaktionsverhinderung. Die Betroffenen sollen die gefürchtete Situation im Zeitpunkt der größten Angst nicht verlassen, sondern darin ausharren, um das Erlebnis der Bewältigung zu erfahren.

Im deutschen Sprachraum stellten Marburg und Hamburg die Zentren der Entwicklung der Konfrontationstherapie dar.

1980 veröffentlichten die Marburger Forscher Bartling, Fiegenbaum und Krause das Standardwerk „Reizüberflutung. Theorie und Praxis“. Die Autoren beziehen sich zur theoretischen Fundierung auf die Zwei-Faktoren-Theorie von Mowrer, die sie jedoch gleichzeitig als unzulänglich hinstellen, weil dieses Konzept das Anhalten phobischen Verhaltens trotz einer Konfrontationstherapie nicht erklären kann.

Neben den lerntheoretischen Konzepten von Stimulus (Reiz) und Response (Reaktion) als Grundeinheiten des Verhaltens wurden schon damals kognitive Konzepte betont, die die psychischen Verarbeitungsprozesse berücksichtigen, die während einer Konfrontationstherapie ablaufen.

Die Wirkmechanismus der Konfrontationstherapie beruhen auf den Vorgängen der „Löschung“ und der „Habituation“:

„Durch wiederholte Konfrontation mit dem konditionierten Stimulus bei gleichzeitiger völliger Verhinderung der Vermeidungsreaktion soll die Angstreaktion gelöscht werden. Für eine effektive Löschung sollten möglichst alle Reize, die zu konditionierten Stimuli für die (potentielle) Angstreaktion geworden sind, dargeboten werden. Ein Generalisierungseffekt ist jedoch zu erwarten.“

Löschung bedeutet, dass die Angstreaktion auf einen phobischen Auslöser hin nicht durch Flucht oder Vermeidung beendet wird, sondern durch Gewöhnung (Habituation) an den phobischen Reiz in Form von regelmäßiger Konfrontation.

Habituation bedeutet eine Gewöhnung an bislang Angst machende Reize und Situationen, so dass die physiologische Erregung nachlässt. Anders formuliert ist Habituation „das Absinken der Reaktionswahrscheinlichkeit zentralnervöser und peripherer Strukturen bei wiederholter Reizdarbietung“.

Bei neuen, ungewohnten, unerwarteten, gefährlich und unerträglich erscheinenden Reizen und Situationen erfolgt eine 3-5 Minuten dauernde arousal reaction, d.h. eine massive körperliche und geistige Aktivierung im Sinne der Kampf-Flucht-Reaktion nach Cannon und der Alarmreaktion nach Selye.

Bei Angst- und Zwangspatienten ist anfangs alles immer wieder neu aufregend, weil durch das ständige Vermeidungsverhalten keine Gewöhnung an die entsprechenden Auslösereize erfolgt. Die Marburger Forscher weisen auf die Ähnlichkeit der Reizkonfrontationstherapie mit paradoxen Therapieverfahren hin:

„Die Aufforderung, die Angst zuzulassen, beinhaltet nach unserer Erfahrung erhebliche Anteile einer paradoxen Instruktion und sollte vor und während des Intensivtrainings häufiger wiederholt werden.“

Die Effektivität eines derartigen Vorgehens hatte bereits in den 30er Jahren der Wiener Psychiater Viktor Frankl mit seiner Technik der „paradoxen Intention“ aufgezeigt. Die Reizüberflutungstherapie beginnt genau mit dem, was die systematische Desensibilisierung bzw. gestufte Reizkonfrontationstherapie gezielt zu verhindern sucht, nämlich mit der Provokation von Emotionen und körperlichen Angstreaktionen.

Durch rasche und massive Konfrontation mit den am meisten Angst machenden Situationen unter möglichst realistischen Bedingungen, d.h. in Alltagssituationen, werden die bisher gefürchteten körperlichen, emotionalen und kognitiven Reaktionen in Anwesenheit des Therapeuten provoziert und bewältigt. Die Patienten werden ermutigt, die Angst machenden Situationen zum Zeitpunkt der größten vegetativen Erregung nicht zu verlassen, sondern in einer Art Beobachterposition aushalten zu lernen.

Im Gegensatz zu Vertretern anderer Psychotherapiemethoden gehen Verhaltenstherapeuten bei Bedarf zusammen mit ihren Patienten aus dem Therapieraum in Angst machende Situationen des täglichen Lebens, um ihnen diese in Form eines „Durcherlebens“ besser bewältigen zu helfen als durch ein „Darüber-Reden“.

Angstbehandlung nach dem Modell der Reizüberflutung erfolgt bei einer schweren Agoraphobie anfangs häufig gemeinsam mit einem aufmunternden Therapeuten, der sich im Laufe der Zeit immer mehr ausblendet, kann aber auch von Beginn an alleine durchgeführt werden oder in Begleitung einer Vertrauensperson.

Bei vielen Patienten (vor allem bei Patienten mit angstneurotischer Struktur im Sinne der Psychoanalyse) ist eine Reizüberflutung in Begleitung des Therapeuten nicht möglich bzw. wenig sinnvoll, weil der anwesende Therapeut eine Sicherheitsgarantie darstellt („Wenn etwas passiert, werden Sie mir helfen“, „Auf Ihre Verantwortung hin mache ich alles“), aber auch das unerträgliche Gefühl des Alleinseins mildert („Mit Ihnen mache ich gerne alle Übungen, allein freut es mich nicht“). Viele Agoraphobiepatienten können die Übungen in Anwesenheit des Therapeuten sogar genießen, während sie erst beim Üben allein richtiggehend Angst bekommen.

Reizüberflutung bedeutet nach einem Bild von Marks, in das tiefe Wasser der Angst zu springen, Desensibilisierung ist dagegen ein zentimeterweises Hineinwaten vom seichten Ende her. Bei Therapiebeginn erfolgt sofort eine Konfrontation mit den am stärksten Angst machenden Situationen im Sinne einer „Überflutung“ (Flooding), um rasch einen Durchbruch zu erreichen und tage- bzw. wochenlanges Üben überflüssig zu machen. Dabei wird anfangs mindestens 1-3 Tage lang zusammen mit dem Therapeuten intensiv geübt, und zwar den ganzen Tag lang (mindestens jedenfalls 4-6 Stunden), oder es finden 1-5 Übungstage innerhalb von 2 Wochen statt, während eine gestufte Reizkonfrontation im Sinne eines Angst-Meidungs-Trainings 6 Wochen bis 6 Monate Zeit erfordert, bis sich ein ausreichender Therapieerfolg einstellt.

Bei einem zeitlich besonders massierten Vorgehen werden in ca. 5-10 aufeinander folgenden Tagen bis zu 8-10 Stunden täglich die symptomauslösenden Situationen aufgesucht. Trainiert wird die Konfrontation mit Angst machenden Situationen, wie sie für den Patienten typisch sind, aber auch wie sie in der Alltagswelt des Durchschnittsbürgers auftreten können. Nach den Intensivtagen zusammen mit dem Therapeuten soll der Patient die Übungen täglich allein fortsetzen.

Durch die massierte Reizkonfrontation soll möglichst rasch und intensiv eine Konfrontation mit den gefürchteten körperlichen, kognitiven und emotionalen Reaktionen erreicht werden. Ohne Erleben und Bewältigung der intensivsten Reaktionsmöglichkeiten (Panikattacke) besteht eine potentielle Rückfallsgefahr und eine große Erwartungsangst vor dem Schlimmsten, dem man sich nicht gewachsen sieht. Erwartungsängste sollen dadurch abgebaut und für die Zukunft verhindert werden.

Bei der Reizüberflutungstherapie werden Angst-Panik-Reaktionen in der realen phobischen Umwelt ausgelöst und dort zugleich adäquate Bewältigungsstrategien eingeübt. Dieses Ziel kann durch gestuftes Vorgehen oder durch parallel laufende Medikation niemals erreicht werden, weil dadurch die für Angstpatienten so typische „Angst vor der Angst“ nicht überwunden wird. Durch das Erlebnis, dass auch die stärkste Angst ausgehalten werden kann und nach einiger Zeit (5-20 Minuten) zurückgeht, erfolgt gleichzeitig auch eine „kognitive Umstrukturierung“, die durch eine ausschließlich kognitive Therapie (Analyse und Änderung der Denkmuster) nicht so effektiv erreicht werden kann („Ich erlebe, dass ich Angst aushalten kann, daher glaube ich auch zukünftig, dass ich Angst aushalten kann“).

Durch eine Expositionstherapie sind oft schon nach einer Woche all jene Ängste im Griff, die vielleicht schon seit Jahren das Leben massiv eingeengt haben. Dies bringt zwar die schnellsten und sichersten Erfolge, scheint jedoch nur Mutigen und gut Belastbaren vorbehalten zu sein. Eine massierte Reizkonfrontations­therapie ist besonders bei Phobien mit Panikattacken und Vermeidungsverhalten (Kleintierphobie, Agoraphobie, soziale Phobie) angezeigt, weil die Betroffenen dazu neigen, Panikattacken durch Vermeidungsstrategien zu bewältigen, die in weiterer Folge die Angst vor der Angst nur verstärken und langfristig die Gefahr einer sekundären Depression oder eines Alkohol- bzw. Medikamentenmissbrauchs in sich bergen.

Bei Phobien mit Angstsymptomatik und Meidung, jedoch ohne Panikattacken, ist eine gestufte Reizkonfrontation auf der Basis von Selbsthilfebüchern sinnvoll, wenngleich therapieverlängernd. Das beste Agoraphobie-Selbsthilfeprogramm stammt von Mathews, Gelder und Johnston aus London, das von Hand und Fisser-Wilke in Hamburg übersetzt und seit den 80er Jahren erfolgreich eingesetzt und erforscht wurde. Hausübungen, wie sie in Form einer eigenständigen, gestuften Angstkonfrontation jedem Patienten gegeben werden können, entsprechen dem Prinzip der Verhaltenstherapie, dass sich Veränderungen nicht so sehr in den therapeutischen Sitzungen, sondern vielmehr in den Zeiträumen zwischen den Therapiestunden ereignen.

Erwartungsängste bezüglich einer Katastrophe (Panikattacke) sind am besten durch Simulation bzw. Provokation einer solchen zu behandeln, weil über die konkrete Erfahrung, dass keine Katastrophe eintritt, die falschen Denkansätze der Patienten am schnellsten und überzeugendsten korrigiert werden können.

Das Grundprinzip lautet: Realitätstestung statt Phantasieren. Ziel ist eine realistischere Einschätzung von Situationen und körperlichen Reaktionen.

Durch Konfrontationen mit gefürchteten Situationen, deren konkrete Gefahren vorher oft gar nicht angegeben werden können, wird deutlich, ob eher eine Angst vor den eigenen körperlichen Reaktionen besteht (wie dies bei einer Panikstörung der Fall ist) oder eher eine Angst vor der Reaktion der Umwelt (wie dies bei einer sozialen Phobie zutrifft). Verschiedene Agoraphobiker mit Panikstörung haben keine Angst zu sterben, sondern eine Angst, unangenehm aufzufallen, oder für verrückt gehalten zu werden.

Marks beschreibt in seinem populärwissenschaftlich verfassten Buch „Ängste. Verstehen und bewältigen“ einem großen Leserkreis durch Beispiele, warum das Prinzip der Konfrontation ohne Flucht so wichtig ist:

„Um Phobien im Keim zu ersticken, lautet die goldene Regel: Vermeiden Sie Flucht! Fördern Sie die Konfrontation mit der Angst. Nach einem plötzlichen Unfall vergeht oft eine gewisse Zeit, bevor eine Phobie entsteht. Wenn der Betreffende in diesem Zeitraum der ursprünglichen Situation noch einmal unmittelbar ausgesetzt wird, bewahrt ihn das davor, sich vor ihr zu fürchten. Es ist eine alte Erkenntnis, dass Menschen unmittelbar nach dem ursprünglichen Trauma die traumatische Situation noch einmal durchleben sollten. Piloten wird geraten, nach einem Flugunfall absichtlich sobald als möglich wieder zu fliegen, und Autofahrern wird empfohlen, sich nach einem Zusammenstoß sobald wie möglich wieder ans Steuer zu setzen. Wenn man von einem Pferd stürzt, ist es das Beste, gleich wieder aufzusteigen.“

Der Erfolg von Konfrontationstherapien hängt sehr davon ab, dass die Betroffenen durch ein plausibles Erklärungsmodell von der Sinnhaftigkeit dieses Vorgehens überzeugt werden können. Dies setzt nicht nur eine optimale Vermittlung von Sachinformationen und technischen Anleitungen voraus, sondern auch eine gute Therapeut-Patient-Beziehung, durch die ein Mensch mit Angstzuständen erst Vertrauen und Zuversicht entwickeln kann.

Die meisten phobischen Patienten wissen im Prinzip, auf welche Weise sie ihre Ängste überwinden könnten, nämlich durch etwas mehr Mut und Konfrontation mit den Angst machenden Situationen, doch gerade dazu sind sie nicht in der Lage. Angst vor bestimmten Situationen zu haben, bedeutet, sich selbst nicht trauen zu können, aber auch sonst niemand. Konfrontationstherapien sind daher Übungen des Vertrauens.

Angstpatienten benötigen gerade zu Beginn der Therapie eine emotionale Unterstützung, Motivierung und Handlungsanleitung durch den Therapeuten. Die Entscheidung zu Angstbewältigungsübungen allein oder zusammen mit dem Therapeuten stellt einen Ausdruck des Vertrauens zum Therapeuten dar.

Entsprechende Übungen innerhalb und außerhalb des Therapieraumes führen zu einer Intensivierung der Therapeut-Patient-Beziehung, so dass es später möglich wird, verschiedene persönliche Themen in die Therapie einzubringen. Die therapeutische Beziehung ist in der Verhaltenstherapie ebenso wichtig wie bei anderen Psychotherapiemethoden. Die „Verhaltens“-Therapie wird durch die Übungen auch zu einer „Erlebens“-Therapie, wie der Angst- und Zwangsexperte Reinecker zu sagen pflegt.

Die meisten Patienten machen durch eine Konfrontationstherapie die bisher für unmöglich gehaltene Erfahrung, dass sie auch die größte körperliche Erregung ertragen können. Wiederholte Erlebnisse dieser Art bewirken eine kognitive Umstrukturierung: neue Erfahrungen führen zu neuen Einstellungen. In vielen Therapien sowie auch bei rein kognitiv orientierter Verhaltenstherapie läuft es umgekehrt: neue Sichtweisen sollen zu neuen Erfahrungen führen. Dies ist zwar oft der elegantere Weg, scheitert bei Angststörungen jedoch häufig an den unkontrollierbar erscheinenden körperlichen Symptomen und dem seit Jahren eingeschliffenen Vermeidungsverhalten.

Aufgrund ihrer relativ stabilen Persönlichkeitsstruktur gelingt es Agoraphobikern (ausgenommen verschiedene Personen mit sozialer Phobie) oft recht leicht, nach einem Angstbewältigungstraining weitere anstehende Probleme selbst zu lösen (z.B. partnerschaftliche, familiäre oder berufliche Probleme).

Menschen mit generalisierter Angststörung, schweren Zwangsstörungen und ängstlich-vermeidender Persönlichkeitsstörung benötigen dagegen aufgrund ihrer frühkindlichen Beeinträchtigungen bzw. schweren sozialen Defizite meistens eine längere Therapie. Psychoanalytiker sprechen hier von ich-stärkenden Maßnahmen und „Nachreifung“. Die Alternative „kurz-oberflächliche Verhaltenstherapie oder lang-tiefschürfende Psychoanalyse“ ist heutzutage überholt.

Agoraphobiker mit Panikattacken fürchten letztlich nicht verschiedene äußere Gegebenheiten, sondern ihre eigenen unkontrollierbaren körperlichen Reaktionen in diesen Situationen. Eine Konfrontationstherapie soll Angstpatienten helfen, ihre Symptome besser auszuhalten. Den Betroffenen kann es anfangs manchmal so vorkommen, als sollten sie in der Therapie dasselbe nochmals versuchen, das sie selbst schon oft erfolglos probiert haben, nämlich Angst und Panik mutiger zu ertragen. Ein typisches Beispiel dafür ist die Frage: „Ich weiß, ich habe die Panikattacken bisher immer ausgehalten und überlebt, aber geht es nicht doch irgendwie ohne diese Attacken?“

Bei der Konfrontationstherapie geht es nicht darum, schnell etwas „wegzumachen“, sondern das Erlebte vorerst einmal besser annehmen und aushalten zu lernen, um über diese Erfahrungen einen besseren Zugang zu sich selbst zu erhalten. Dies entspricht gestalttherapeutischen Konzepten („awareness“, „experiencing“).

Oft reicht schon eine einmalige (zweistündige) Realitätstestung aus, um das weitere Vermeidungsver­halten zu beenden und den Betroffenen vor Augen zu führen, welche anderen Probleme vielleicht zum Vorschein kommen (berufliche oder partnerschaftliche Probleme, Konflikte zwischen Mutterschaft und Berufswunsch bei Frauen bzw. zwischen Autonomiewünschen der Ehefrau und Dominanzstreben des Gatten usw.). Wo dies der Fall ist, werden bereits durch eine kurze Konfrontationstherapie die zugrunde liegenden Probleme auch für den Patienten deutlich, ohne dass der Therapeut den Betroffenen des Widerstands gegen diese Erkenntnis beschuldigen muss.

Eine Konfrontationstherapie verhindert Depression und Dauerstress und kann nach Hand bei Phobikern als antidepressive Therapie angesehen werden. Agoraphobiker entwickeln oft als Folge der nicht bewältigbar erscheinenden, lebenseinengenden Ängste eine ausgeprägte Depression mit reduziertem Selbstwertgefühl. Beeindruckende Anfangserfolge durchbrechen die depressiv gefärbten Versagensängste, stärken das Selbstvertrauen und die Hoffnung auf einen erfolgreichen Therapieabschluss.

Viele Phobiker haben so starke Erwartungen des eigenen Versagens in phobischen Situationen, dass sie die ersten Erfolgserlebnisse bald entwerten durch die neuerliche Vorstellung möglicher Gefahren. Dies erfordert weitere Übungen, um die Erwartung von Erfolgserlebnissen aufzubauen.

In England wurden im Laufe der Zeit durch verschiedene Studien einige Konzepte der verhaltenstherapeutischen Angstbehandlung revidiert. Demnach schadet das Verlassen der Situation bei Angst dem Therapieerfolg ebenso wenig wie die Anwesenheit des Therapeuten nützt. Rachman, einer der Mitbegründer der Verhaltenstherapie, stellte ein zentrales Prinzip der traditionellen verhaltenstherapeutischen Angstbewältigung in Frage. Die Reaktionsverhinderung, d.h. das Prinzip, Angst machende Situationen zum Zeitpunkt größter Angst nicht zu verlassen, ist nach 1986 publizierten Forschungsergebnissen für den Therapieerfolg nicht unbedingt notwendig. Die Rachman-Gruppe stellte gleich hohe Therapieerfolge fest, wenn den Patienten erlaubt wurde, die phobischen Situationen zu verlassen, sobald sie ein hohes Angstniveau erreicht hatten.

Die Therapieerfolge nach dem Hamburger Konzept, das Flucht grundsätzlich „erlaubt“, scheinen diesen Befund indirekt zu bestätigen. Nach verschiedenen Autoren ist als gemeinsamer Nenner aller erfolgreichen Angstbehandlungen die Konfrontation mit den Angst machenden äußeren und inneren Reizen anzusehen, die zu einer kognitiven Neubewertung körperlicher Reaktionen und situativer Gegebenheiten führt.

Die Forderung, in der Angst machenden Situation unbedingt auszuharren und erst nach Abklingen der Angst den jeweiligen Aufenthaltsort zu verlassen, weist auf die lerntheoretischen Wurzeln der Konfrontationstherapie hin: durch das Vermeidungsverhalten erfolge keine ausreichende „Löschung“ des Angstverhaltens, weil dieses durch die erfolgreiche Aktion der Flucht immer wieder verstärkt werde. Dies trifft zwar oft zu, eine Verallgemeinerung ist daraus jedoch nicht ableitbar. Die Möglichkeit zur Flucht kann ein Gefühl der Souveränität vermitteln und das Aushalten der Angst erleichtern.

Das Team um Marks in London bestätigte im Rahmen einer großen Studie an 99 phobischen Patienten die Ergebnisse anderer Untersuchungen, dass sich die meisten Phobiker wesentlich verbessern durch systematische Selbstkonfrontation und wenig profitieren von zusätzlicher therapeutengeleiteter Exposition. Die in der klinischen Praxis oft anzutreffende Konfrontationstherapie in Begleitung eines Therapeuten scheint demnach unter dem Gesichtspunkt von Aufwand und Ertrag nicht erforderlich zu sein. Amerikanische Studien zur Behandlung von Panikattacken weisen ebenfalls darauf hin, dass ein reduzierter Therapeutenkontakt oft schon einen ausreichenden Therapieerfolg garantiert. Die Erkenntnisse der englischen und amerikanischen Studien haben zur Folge, dass der Stundenaufwand für Therapeuten bei Angstbehandlungen deutlich reduziert werden kann, weil das gemeinsame Üben in Alltagssituationen entfällt. Zumindest in günstigen Fällen können körperbezogene Übungen und Erfahrungen in Gegenwart des Therapeuten auf den Therapieraum begrenzt werden, ähnlich wie dies z.B. in der Gestalttherapie erfolgt.

Bei Konfrontationstherapien geht es nicht primär darum, die Patienten mit gefürchteten Situationen oder Orten zu konfrontieren, sondern mit den dabei auftretenden, als gefährlich und unkontrollierbar erlebten Symptomen. Wenn dies im Therapieraum durch bestimmte Provokationsübungen gelingt, wird das selbständige Aufsuchen der gefürchteten Situationen erleichtert. Sollte dies nicht möglich sein, werden genau jene Situationen aufgesucht, wo die gefürchteten körperlichen Zustände auftreten.

Bei einer Konfrontationstherapie geht es weniger um Bewältigungserfahrungen im Sinne von „Sie sehen, was Sie alles aushalten können“, als vielmehr darum, den Patienten im Rahmen einer verbesserten Selbstwahrnehmung zu zeigen, wie sie selbst den gefürchteten Angstkreislauf aufschaukeln.

Im Sinne eines zeitökonomischen Vorgehens sind keine stunden- oder tagelangen gemeinsamen Übungen erforderlich, um dem Patienten in jeder nur denkbaren Situation das Gefühl der Kontrolle zu vermitteln, sondern lediglich eine gezielte Auswahl von panikprovozierenden Situationen. Ohne Bereitschaft zum Erleben einer ausgeprägten Panikattacke sind Stadtübungen bei Agoraphobie mit Panikstörung wenig sinnvoll, weil aufgrund der Erwartungsängste kein ausreichender Generalisierungseffekt auftritt.

Die massierte Reizkonfrontation mit anschließender Reaktionsverhinderung (kein Verlassen der Angst machenden Situation, nicht durch Zwang, sondern durch eigene Entscheidung) sollte aus zeit- und geldökonomischen Gründen sowie aufgrund der Forschungsergebnisse das Mittel der Wahl bei Agoraphobie mit Panikattacken sein.

Im deutschen Sprachraum gibt es neben den verschiedenen psychosomatischen Fachkliniken verhaltenstherapeutischer Ausrichtung und zahlreichen anderen Behandlungsstätten zwei große Zentren, an denen seit vielen Jahren Konfrontationstherapien bei zahlreichen Patienten durchgeführt und empirisch überprüft werden:

1. Christoph-Dornier-Stiftung für Klinische Psychologie in Münster, Marburg, Dresden und Braunschweig (Leiter der Stiftung: Prof. Wolfgang Fiegenbaum).

2. Verhaltenstherapie-Ambulanz der psychiatrischen Universitätsklinik in Hamburg (Ärztlicher Leiter: Prof. Iver Hand).

Daneben gibt es ein integratives Behandlungskonzept des Münchner Psychologie-Professors Willi Butollo, das die Expositionstherapie mit einer gestalttherapeutischen Gruppentherapie verbindet. Dabei steht das emotionale Erleben im Vordergrund.

In den psychosomatischen Fachkliniken in Deutschland wird nach derartigen Angstbehandlungsprogrammen gearbeitet, z.B. in der Klinik Roseneck in Prien am Chiemsee.

Das Modell der Christoph-Dornier-Stiftung für Klinische Psychologie

Die Christoph-Dornier-Stiftung für Klinische Psychologie wurde 1989 durch den Schweizer Industriellen Dornier gegründet mit dem Ziel, den Fortschritt der Psychologie als Wissenschaft und deren Anwendung zur Lösung konkreter Lebensprobleme zu fördern. Die Stiftung hat ihren Hauptsitz in Münster und weitere Zentren in Marburg, Braunschweig, Dresden und Berlin, andere sollen folgen. Am besten ausgebaut sind derzeit die Behandlungsmöglichkeiten im Christoph-Dornier-Centrum für Klinische Psychologie in Münster. Die Intensivtherapie erfolgt dort im Rahmen eines hotelartigen Aufenthalts. Das Behandlungszentrum umfasst 48 Einzelzimmer.

Bei rund 80% der in den ersten 5 Jahren in Münster behandelten 800 Angstpatienten (davon zwei Drittel Frauen) war die Therapie erfolgreich. Die Therapie findet ohne jede medikamentöse Unterstützung statt, um alle erreichten Erfolge der eigenen Leistung zuschreiben zu können. Das ganze Behandlungskonzept soll eine Alternative darstellen zur traditionellen Einzeltherapie in der freien Praxis, die höchstens mehrstündige Sitzungen erlaubt, aber auch zu einem oft mehrmonatigen Klinikaufenthalt, der die Betroffenen zu lange aus ihrer Alltagsrealität herausnimmt. Nach einem eintägigen ambulanten Diagnostik- und Informationstag haben die Betroffenen mehrere Tage Bedenkzeit, um sich für oder gegen den erstellten Behandlungsvorschlag entscheiden zu können.

Die Expositionstherapie umfasst eine gewöhnlich 1-2 Wochen dauernde Intensivtherapie, wobei täglich 6-10 Stunden lang in Alltagssituationen außerhalb der Therapieeinrichtung geübt wird, Angst machende Situationen zu bewältigen. Die Behandlung besteht aus einer reinen Einzeltherapie, die aufgrund einer vorherigen intensiven Verhaltensanalyse genau auf die Bedürfnisse der Betroffenen zugeschnitten wird.

Es werden möglichst viele verschiedene Situationen ausgewählt (Fahrten mit Privatauto, Schnellzug, Bus, Straßenbahn, U-Bahn, Taxi, Lift, Boot, Seilbahn, Stadtrundfahrt, Flug in eine andere Stadt mit Übernachtung in einem Hotel, Essen in einem überfüllten Lokal sowie in einem Zugrestaurant, Theaterbesuch, Saunabesuch, Aufenthalt in Großkaufhäusern, Bummeln in überfüllten Fußgängerzonen, Besteigung von Türmen, Spaziergang im Wald, Sprechen in der Öffentlichkeit usw.).

Von Beginn an erfolgt eine Konfrontation mit den am stärksten Angst machenden Situationen, wobei die Patienten an der Ausführung ihres Vermeidungsverhaltens gehindert werden, was in der Informationsbroschüre ausdrücklich vermerkt ist. Die Angst machenden Situationen werden stets erst nach vollständigem Abklingen der Angst verlassen. Die Therapie erfolgt anfangs zusammen mit einem Therapeuten, so bald als möglich allein, d.h. die Therapeut-Patient-Beziehung wird nach einigen Tagen auf die tägliche Vorbereitung und Auswertung der Expositionsübungen beschränkt. Die spätere Eigentherapie am Heimatort wird vorbereitet und durch telefonische Kontakte unterstützt. Eine kürzere stationäre Wiederaufnahme ist möglich.

Die Angstbewältigungstherapie beschränkt sich nach dem Prinzip der „minimalen Intervention“ in der Regel auf die Expositionsbehandlung und verzichtet bewusst auf die Durchführung komplexer Therapieprogramme im Sinne einer Breitbandtherapie. Die über die Angst hinausgehenden Störungen werden durch ambulante Therapieeinrichtungen in der Wohngegend der Patienten behandelt, zu denen ein enger Kontakt gesucht wird.

Das Hamburger Modell

In der Verhaltenstherapie-Ambulanz der psychiatrischen Universitätsklinik in Hamburg wird folgende Anleitung zur massierten Reizkonfrontation gegeben, die primär in Form einer Gruppentherapie erfolgt:

„Lassen Sie alle aufkommenden Gefühle zu, beobachten und beschreiben Sie (anfangs bei therapeutenbegleiteten Übungen oft lautes Verbalisieren erforderlich, später in innerer Selbstsprache) die Realität Ihrer Umgebung und die Reaktionen Ihres Körpers; gehen Sie nicht Ihren Phantasien über möglicherweise gleich eintretende schreckliche oder katastrophale Ereignisse nach - versuchen Sie aber auch nicht, Ihre Angst oder andere unangenehme Gefühle durch irgendwelche Gedanken oder Verhaltensmanöver zu unterdrücken; wenn auf diese Weise die Situation für Sie scheinbar unerträglich wird, versuchen Sie, sich weitere 10 Sekunden zu geben, um in der Situation zu bleiben und mit der Beschreibung der äußeren und inneren Realität fortzufahren; vergleichen Sie dann, ob die eingetretenen Reaktionen Ihren Erwartungen entsprechen und entscheiden Sie, ob Sie noch weitere 10 Sekunden ausharren können (usw. usw.).“

Die Konzentration auf die unmittelbare Gegenwart durch Beobachtung des Körpers und Verbalisierung der aktuellen Erfahrungen soll Katastrophenphantasien verhindern.

Die fortlaufende Selbstbeschreibung der äußeren und inneren Realität (anfangs laut in Anwesenheit des Therapeuten) soll vor allem auch die kontinuierliche Konzentration auf die Angst machenden Reize sowie auf die aktuelle Körperwahrnehmung sicherstellen und die gewohnten Vermeidungsmanöver unterbinden.

Eine Langzeittherapeutenbegleitung bei der Reizkonfrontation wird abgelehnt:

„Im allgemeinen genügen 2 jeweils 2- bis 5stündige Sitzungen, um eine Symptomreduktion zu erreichen und weitere Expositionen vom Patienten durchführen zu lassen. Ist diese bis dahin nicht eingetreten, liegt meist eine von 2 denkbaren Komplikationen vor: Die erste besteht in Motivationsproblemen hinsichtlich eines Abbaus der Symptomatik oder eines Aufbaus alternativer Verhaltensweisen. In so einem Falle werden fortgesetzte Expositionsübungen Ersatzrituale für Symptomrituale oder auch kurzfristiger Lebensinhalt; der Therapeut unterstützt mit dieser Scheinlösung nur die Ambivalenz des Patienten im Hinblick auf Veränderungen in relevanten Problembereichen. Die zweite denkbare Komplikation besteht im Ausbleiben der psycho-physiologischen Habituation trotz voller Kooperation des Patienten. Längeres Fortsetzen der Übungen wird dann eher die allgemeine Irritierbarkeit im Alltagsleben erhöhen, als einen späteren Erfolg bringen.“

Im Hamburger Modell der Reizüberflutung ist die Konfrontation mit den angstauslösenden realen oder imaginären Reizen lediglich Mittel zum Zweck der Konfrontation mit den eigenen Reaktionen, den dadurch ausgelösten Gedanken, Gefühlen und körperlichen Reaktionen des Betroffenen (Reizüberflutung zur Herbeiführung einer Reaktionsüberflutung). Dabei wird nicht selten erkannt, dass andere Affekte als Angst die körperliche Symptomatik bewirken (z.B. Ekel, Ärger, Aggression, Depression, Leeregefühl, traumatische Erfahrungen, die bislang verdrängt wurden). Eine derartige Konfrontationstherapie berücksichtigt Elemente aus anderen Psychotherapiemethoden: Psychoanalyse, Gestalttherapie, Psychodrama und bestimmte Gruppentherapien.

Bei guter Mitarbeit des Patienten kann die Konfrontation mit den angstauslösenden Reizen in der Realität reduziert oder gar überflüssig werden. Wenn im Therapieraum durch Gespräche, Vorstellungsübungen oder Provokationstechniken (z.B. Hyperventilation, Einleitung eines Drehschwindels, bestimmte Bewegungen) eine panikähnliche Symptomatik auch ohne Konfrontation mit den realen Reizen ausgelöst und deren Bewältigung vermittelt werden kann, ist dem Patienten anschließend häufig die eigenständige Angstbewältigung möglich, da auch dort der kompetente Umgang mit den eigenen Reaktionsmustern entscheidend ist.

Oft können die Betroffenen bereits im Therapieraum lernen, jene psychovegetativen Reaktionen (z.B. Herzrasen, Atemnot, Schwindel, Ohnmachtsangst) auszulösen und zu bewältigen, die in Realsituationen am meisten gefürchtet werden. Durch die Übungen wird auch die Patient-Therapeut-Beziehung intensiviert, was nach der Symptombehandlung den Einstieg in andere emotional schmerzliche Problembereiche erleichtert.

Hand weist darauf hin, dass die möglichen Auswirkungen einer raschen Symptombeseitigung auf die eheliche Beziehung rechtzeitig beachtet werden müssen:

„Von großer Bedeutung kann allerdings die Vorbereitung der Partner von Agoraphobikern auf einen raschen Symptomabbau sein. Besonders nach jahre- oder jahrzehntelangem Krankheitsverlauf mit starker Einengung der Beweglichkeit auch des Partners, kann der in der Regel innerhalb von 3- bis 5tägiger Expositionsbehandlung eintretende starke Symptomabbau bei dem Partner zu aggressiven Reaktionen statt zur Entlastung führen: wenn es so leicht war, die Krankheit zu beheben, dann kann diese auch lange nicht so ‚schwer’ gewesen sein, wie es all die Jahre den Anschein hatte. Der Partner fühlt sich im nachhinein getäuscht und missbraucht und sinnt nun auf ‚Wiedergutmachung’...“

Das Hamburger Modell unterscheidet sich in verschiedenen Punkten vom Modell der Christoph-Dornier-Stiftung:

1. Geographischer Umfang der durchgeführten Reizkonfrontation. Dem Team um Hand reicht im Kontext des beschriebenen Angst-Managements eine Reizüberflutung in und um Hamburg bzw. am Wohnort, bevorzugt also in der natürlichen Umwelt des Patienten, während in der Christoph-Dornier-Stiftung unbedingt auf große Entfernungen und möglichst viele, auch eher seltene Lebenssituationen (hohe Berge, Fliegen, Ausland) Wert gelegt wird, d.h. auf Reisen über hunderte von Kilometern in kurzer Zeit. Die Hamburger Verhaltenstherapeuten halten dagegen nichts von therapeutenbegleiteten Fernreisen (außer vielleicht bei einer massiven Flugphobie). Am Therapiekonzept der Christoph-Dornier-Stiftung kann kritisiert werden, dass nicht jede Angst, die in allen nur möglichen und unmöglichen Situationen auftreten kann, vorbeugend behandelt werden muss. Es reicht, dass Angstpatienten jene Situationen meistern lernen, die im alltäglichen Leben zu erwarten sind.

2. Art der Aktivierung emotionaler und physiologischer Angstkomponenten bei der Reizkonfrontation. Nach dem Konzept der Christoph-Dornier-Stiftung kommt es bei der Angstbewältigung primär darauf an, durch ausreichend lange Dauer der Reizkonfrontation den Patienten den Effekt der Gewöhnung (Habituation) an die Angst machende Situation erfahrbar zu machen. Die Patienten sollen die körperlichen Alarmreaktionen erleben und besser ertragen lernen. Das Hamburger Konzept verwendet die Reizkonfrontation auch gezielt zu einer erweiterten Selbsterforschung und Problemanalyse der Patienten im Zustand hoher emotionaler Erregung. Dies kann manchmal eine „kathartische Entblockung“, d.h. eine heilsame emotionale Entladung, bewirken. Frühere, dem Bewusstsein bislang nicht mehr zugängliche traumatische Erlebnisse und Erfahrungen können bewusst werden. Nach dem Modell der Christoph-Dornier-Stiftung werden derartige Aspekte nach der Durchbrechung des Vermeidungsverhaltens bei Bedarf von Therapeuten am Heimatort behandelt.

3. Art der Reaktionsverhinderung. Im Hamburger Modell behält der Patient die volle Entscheidung darüber, ob er die Angst machende Situation verlassen will oder nicht, wenngleich er zum Durchhalten ermutigt wird. In der Christoph-Dornier-Stiftung unterschreiben die Patienten, dass sie bei Fluchtverhalten vom Therapeuten daran gehindert werden dürfen. Nach Hand widerspricht dies dem Selbstmanagement-Konzept und stellt eine „passagere Entmündigung“ des Patienten dar. Dies sei ethisch bedenklich und therapeutisch unnötig (weit über 90% derer, die die Angst machende Situation kurz verlassen haben, nehmen die Übung wieder auf).

4. Art des Settings (Einzel- oder Gruppentherapie). Im Hamburger Modell erfolgt die Reizkonfrontationstherapie vorwiegend in Gruppen, in der Christoph-Dornier-Stiftung dagegen stets in Form einer Einzeltherapie.

Integrative Angstbewältigungstherapie nach Butollo

Der Münchner Psychologieprofessor Butollo arbeitet nach einem integrativen, therapieschulenübergreifenden Behandlungsmodell, das gegenwärtig in seiner Wirksamkeit überprüft wird. Es handelt sich dabei um eine Integration von Verhaltenstherapie und Gestalttherapie unter Berücksichtigung systemischer Aspekte:

1. Zu Therapiebeginn wird mit Hilfe einer Reizkonfrontationstherapie die agoraphobische Symptomatik im Rahmen einer Einzeltherapie durchbrochen. Dabei wird von Anfang an großer Wert auf „awareness“ gelegt, d.h. auf das „Gewahr-Sein“ der aktuell ablaufenden Prozesse. Im Mittelpunkt steht die Wahrnehmung der momentanen körperlichen und emotionalen Reaktionen sowie die Wahrnehmung von Beziehungen (ähnlich wie dies auch im Konzept von Hand erfolgt). Es geht um eine Schulung der Selbstwahrnehmung ohne sofortige Beeinflussung der ablaufenden Prozesse. Das Therapieziel ist nicht einfach, die Angst besser aushalten zu lernen, sondern sich selbst besser wahrnehmen und erleben zu lernen. Die bewusste Hinwendung auf die körperlichen und emotionalen Vorgänge vor und während eines Angstzustandes verhindert die ständigen kräfteraubenden Abwehrversuche von befürchteten Zuständen, die nicht erträglich erscheinen und daher ständige Erwartungsängste vor etwas nicht Bewältigbarem aufrechterhalten.

2. Nach der Konfrontationstherapie wird die Behandlung für Interessierte nach den Methoden der Gestalttherapie fortgesetzt (individuelle Gestaltarbeit in der Gruppe). Es handelt sich dabei um eine gestalttherapeutische Gruppentherapie von 10 Sitzungen, die nach einer Therapiepause von 3-4 Monaten durch einen weiteren Block von 10 Sitzungen ergänzt wird. Im Mittelpunkt steht dabei die „emotionale Exposition“, d.h. der Kontakt mit Angst und allen Arten von Emotionen (Aggression, Trauer, Depression usw.). Menschen mit Angststörungen können gut umgehen mit „Angst-Vermeiden“, nicht jedoch mit „Angst-Haben“. Die Überzeugung, Angst aushalten zu können, statt sie durch „Löschen“ überwinden zu müssen, soll gestärkt werden. Bei der Konfrontationstherapie sei das lerntheoretische Paradigma der Löschung von Angst im Vordergrund gestanden statt das Wahrnehmen, Erleben und Ausdrücken von Emotionen, wie dies besonders von der Gestalttherapie betont werde.

3. Durch die Gruppentherapie werden auch systemische Aspekte berücksichtigt, denn Ängste stellen versteckte Beziehungsbotschaften dar. Wenn die Angststörung nicht mehr im Vordergrund steht, wird die Kontaktstörung deutlicher sichtbar und behandelbar. Dann zeigt sich, dass die Angst die Funktion hatte, die Beziehungsstörung zu verdecken. Nach Butollo weisen viele Menschen mit Angststörungen eine dependente Persönlichkeitsstruktur auf, d.h. eine starke Abhängigkeit von Bezugspersonen. Dies wiederum hängt oft mit einer lebensgeschichtlichen Entwicklung zusammen, die durch frühkindliche Traumata geprägt wurde. Verlusterfahrungen und Beziehungsabbrüche haben zu einer großen Unsicherheit und Beeinträchtigung des Vertrauens in die Welt geführt. Der Gegenpol von Angst ist Vertrauen, das gerade Angstpatienten nach negativen Lebenserfahrungen erst wieder aufbauen müssen.

4. Im Einzelfall werden auch unerledigte traumatische Erfahrungen bearbeitet. Häufig stellt Angst die Folge eines Traumas dar, d.h. einer schweren seelischen Verwundung zumeist in der Kindheit.

Weitere Verbesserungen der verhaltenstherapeutischen Angstbewältigungstherapie

Zur weiteren Effizienzsteigerung der Angstbewältigungstherapie werden neben der kognitiven Therapie nach Beck immer häufiger auch systemische (familien- und partnerbezogene) Sichtweisen berücksichtigt, ein Trend, der in der Verhaltenstherapie ganz allgemein festzustellen ist. Dies kann auf vier verschiedene Arten erfolgen:

1. Stärkere Berücksichtigung interaktioneller bzw. partnerschaftlicher Aspekte im Rahmen einer Einzeltherapie (wie bei einer systemisch orientierten Einzeltherapie).

2. Partnerunterstützte Einzeltherapie. Einbeziehung des Partners im Rahmen einer primär am Patienten ausgerichteten Therapie. Der Einsatz des „gesunden“ Partners als Kotherapeut ist dann unproduktiv, wenn dieser selbst an der Entstehung oder Eskalation der Angststörung beteiligt ist. Das Hamburger Team hat mit der Einbeziehung des Partners in das Selbsthilfeprogramm oft schlechte Erfahrungen gemacht.

3. Verhaltenstherapeutische Partnertherapie (Kommunikations- und Problemlösetraining) nach einer erfolgreichen Einzeltherapie (Konfrontationstherapie).

4. Partnertherapie anstelle einer Konfrontationstherapie oder als zusätzliche Behandlungskomponente. Aufgrund der zunehmenden Bedeutung systemischer Sichtweisen innerhalb der Verhaltenstherapie erfolgt oft eine kombiniert verhaltenstherapeutisch-systemisch ausgerichtete Partnertherapie.

Bei der Behandlung von Menschen mit Angst- und Panikzuständen, die zu einer körperlichen Schonhaltung neigen, ist oft auch eine körperbezogene Therapie mit dem Ziel der physiologischen Aktivierung und Symptomprovokation angezeigt. Das traditionelle Erlernen von Entspannungstechniken (z.B. autogenes Training) zur Dämpfung von chronischer Anspannung ist zwar durchaus wichtig und wertvoll, dient bei dieser Patientengruppe jedoch zu sehr dem Zweck, jede Form von Anspannung wegen des angsterzeugenden Effekts wegentspannen zu wollen. Wenn die körperliche Ebene bei einer starken Somatisierung zur stellvertretenden Konfliktebene geworden ist, wird nicht nur durch Medikamente, sondern auch durch reine Entspannungstechniken keine Sensibilisierung dafür entwickelt, was wirklich körperlich so bedrängend ist.

Ein körperorientiertes Vorgehen war in der Verhaltenstherapie zu sehr auf spannungsmindernde Methoden bezogen oder sollte durch eine Konfrontationstherapie nur eine Habituation an die Angst machenden Reize bewirken. Zukünftig sind vermehrt Konzepte und Techniken zu berücksichtigen, die anderswo unter folgenden Bezeichnungen bekannt sind: körperorientierte Psychotherapie, Leibtherapie, Sporttherapie.

Körperliche Aktivierung und körperbezogene Erfahrungen dienen nicht nur im Sinne von Belastungstraining, Sport, Turnen, Langsamlauftherapie oder Schwimmtherapie dazu, chronische Verspannungszustände als Folge des ständigen ängstlichen Denkens abzureagieren oder körperliche Fitness anstelle der ausgeprägten hypochondrischen Schonhaltung aufzubauen, sondern haben vielmehr auch den Zweck, den Körper im buchstäblichsten Sinn als Ausdruck der Seele wahrnehmen zu lernen.

Psychotherapie als geplante Intervention zur Veränderung des Verhaltens, Erlebens und Denkens bedarf zukünftig auch im verhaltenstherapeutischen Setting stärker als bisher eines Verständnisses, das den Körper als Ort und Mittel für den Zugang zur Seele ernst nimmt.

Anleitung zur Konfrontationstherapie für Psychotherapeuten

25 Ratschläge sollen erfahrenen Psychotherapeuten aller Methoden die Durchführung einer Konfrontationstherapie bei Agoraphobie mit und ohne Panikstörung ermöglichen. Potentielle Verhaltenstherapiepatienten werden durch diese Darstellung informiert, auf welche Behandlungsprinzipien ein Verhaltenstherapeut achtet bzw. achten sollte.

1. Führen Sie eine detaillierte Motivations-, Bedingungs-, Verhaltens- und Funktionsanalyse des Angstverhaltens durch, bevor Sie aktionsorientiert vorgehen. Lassen Sie sich auf keinen blinden Aktionismus ein. Eine Konfrontationstherapie erfordert stets die Einbettung in eine therapeutische Gesamtstrategie.

2. Klären Sie alle Kontraindikationen ab (Psychose in der Anamnese, gegenwärtig primäre Depression, Herzerkrankung, Epilepsie, Entzugssymptomatik, aktuell notwendige, hohe medikamentöse Dosierung). Vermeiden Sie auf diese Weise gefährliche Situationen (z.B. Provokation eines Herzanfalls, epileptischen oder psychogenen Anfalls, Durchbruch psychotischer Ängste, Risiken bei  Borderline-Persönlichkeitsstörung, depressiver Zusammenbruch, verstärkte Angstabwehr durch Zwangssymptome, Misserfolgserlebnis bzw. noch mehr Angst bei geringer Übungsmotivation).

3. Achten Sie genau auf das Ausmaß der Eigen- bzw. Fremdmotivation für eine Konfrontationstherapie. Will der Betroffene seine Störung wegen sich oder primär wegen des ständigen Drängens anderer (z.B. Kritik des Partners) loswerden?

4. Verschaffen Sie sich einen Überblick darüber, welche anderen Probleme und Störungen neben der Angstsymptomatik noch gegeben sind. Sind die Angstsymptome die primäre Störung oder die sekundäre Folge anderer Störungen (z.B. Depression, Erschöpfungszustände, Alkoholmissbrauch usw.)?

5. Finden Sie heraus, wie die Angststörung entstanden ist, und durch welche Bedingungen sie gegenwärtig aufrechterhalten wird. Achten Sie anfangs nur darauf, wie Sie die aktuellen, problemerhaltenden Bedingungen unterbrechen können.

6. Beurteilen Sie, wie sehr die Ängste Ausdruck einer Hemmung und Vermeidungshaltung bzw. Ausdruck mangelnder sozialer Kompetenz sind.

7. Nehmen Sie eine Abgrenzung zwischen intraindividuellen und interaktionellen Funktionen der Angstsymptome vor. Wenn Sie eine Konfrontationstherapie im Rahmen einer Individualtherapie durchführen, sollten Sie die möglichen Auswirkungen auf die Partner- und Familiensituation beachten und thematisieren.

8. Sprechen Sie (wenn möglich) mit dem Partner bzw. der Bezugsperson des Betroffenen über die Konsequenzen einer schnellen Symptomreduktion für die Partnerschaft. Welche Auswirkungen hätte die plötzliche Angstfreiheit auf die Partnerschaft? Der Partner ist auf eine rasche Änderung oft nicht vorbereitet, so dass eventuell Partnerschaftsprobleme resultieren könnten, die durch rechtzeitige Vorbeugung zumindest gemildert werden könnten. Oft kann der „gesunde“ Partner mit der plötzlichen Symptomfreiheit nicht umgehen.

9. Erklären Sie den Patienten vor Übungsbeginn das Konzept von Angst und ihrer Reduktion. Die Entwicklung eines adäquaten Gesundheitsmodells im Sinne des Wissens darum, wie man gesund wird, beschleunigt und stabilisiert Erfolge, die oft falschen Erklärungskonzepte der Patienten für ihre psychovegetativen Symptome verstärken die Ängste (Herzinfarkt, „Nervenzusammenbruch“, Verrücktwerden).

10. Achten Sie darauf, dass Psychopharmaka nur allmählich abgesetzt („ausgeschlichen“) werden. Der plötzliche Verzicht auf Tranquilizer und Antidepressiva kann zu Panikattacken führen. Benzodiazepine sollten wenigstens 2 Wochen vor Beginn der Konfrontationstherapie abgesetzt werden, weil sonst die Erfolge den Medikamenten zugeschrieben werden und die eigene Leistung geschmälert wird (diese Behauptung ist neuerdings umstritten und empirisch nicht ausreichend abgesichert, so dass auch eine Kombinationstherapie möglich ist). Antidepressiva können bei entsprechender Indikation weiter eingenommen werden. Nach verschiedenen Studien bringt die Kombination von Verhaltenstherapie und Pharmakotherapie (mit bestimmten angstdämpfenden Antidepressiva wie den selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern) bei schweren Angststörungen die raschesten Erfolge.

11. Verwenden Sie für die Beschreibung des Ausmaßes der Angst eine Angst-Skala (von 0-10), um ein einfaches Veränderungsmaß zu haben, das ohne lange Erklärungen eine rasche Therapeut-Patient-Kommunikation über die aktuelle Befindlichkeit ermöglicht.

12. Begleiten Sie den Patienten in die angstbesetzte Situation und unterstützen Sie ihn bei der Konfrontation mit den wichtigsten angstauslösenden Situationen, entweder gestuft (üben Sie von leichten bis schweren Situationen) oder massiert (beginnen Sie mit den am meisten Angst machenden Situationen). Ermutigen Sie den Patienten, möglichst die massierte Vorgangsweise zu wählen. Wenn der Patient die Konfrontationstherapie ohne Ihre Anwesenheit durchführt, empfehlen Sie ihm ein gutes Selbsthilfebuch (z.B. das Buch „Platzangst“ von Mathews, Gelder und Johnston, das Hand und Fisser-Wilke für den deutschen Sprachraum adaptiert haben).

13. Bauen Sie durch Ihre wohlwollende Unterstützung die Motivation des Patienten ständig immer weiter auf. Sie verhindern dadurch eine manchmal auftretende Resignationsneigung.

14. Verstärken Sie das Verbleiben in der angstbesetzten Situation, bis die Angst deutlich abgenommen hat. Ein Verlassen der Angstsituation zum Zeitpunkt der größten psychovegetativen Erregung führt dazu, dass der Misserfolg am Abschluss der Übung emotional stärker erinnert wird als der anfängliche Erfolg, was zur Folge hat, dass entsprechende Angst machende Situationen zukünftig immer weniger aufgesucht werden.

15. Wenn ein Meidungsverhalten auftritt, schlagen Sie dem Patienten etwas später, d.h. noch im Rahmen desselben Übungstages, das Wiederaufsuchen der gemiedenen Situation vor.

16. Die Entscheidung zum (Wieder-)Aufsuchen oder Verlassen einer Situation verbleibt immer beim Patienten. Schränken Sie den Patienten keinesfalls durch einen entmündigenden Therapievertrag ein und üben Sie keinen Zwang zum Durchhalten aus. Der Patient ist für sein Leben und Verhalten selbst verantwortlich. Vor einem vom Patienten gewünschten Abbruch der Übung diskutieren Sie mit ihm über die Folgen seines Verhaltens, um ihn dadurch vielleicht zum Durchhalten ermutigen zu können.

17. Wiederholen Sie auch bereits gemeisterte leichtere Situationen, um das Erfolgserleben des Patienten zu verstärken. Dies gilt insbesondere auch angesichts von mit großem Energieaufwand geschafften schwierigeren Übungen, die erste Selbstzweifel des Patienten über den Gesamterfolg der Therapie bewirkt haben.

18. Überprüfen Sie den Erfolg jeder Sitzung und diskutieren Sie Fortschritte und Konsequenzen des neuen Verhaltens.

19. Vereinbaren Sie zwischen den Therapieterminen Übungsaufgaben, die der Patient allein erledigt, und ermutigen Sie den Patienten zum tägliches Üben.

20. Ziehen Sie sich im Laufe der Sitzungen zunehmend zurück und lassen Sie den Patienten das Konzept selbst anwenden. Der Patient soll die Begegnung mit den gefürchteten Situationen möglichst viel allein üben bzw. mit Unterstützung durch einen Partner, eine andere Bezugsperson oder einen anderen Angstpatienten.

21. Vereinbaren Sie nach der Kurzzeittherapie Auffrischungssitzungen zusammen mit Ihnen. Halten Sie den Termin auch dann ein, wenn es dem Patienten gut geht.

22. Betonen Sie die Notwendigkeit regelmäßigen Übens für den langfristigen Erfolg.

23. Verweisen Sie auf die Möglichkeit von zwischenzeitlichen Rückschritten und die Chance, daraus zu lernen. Was wurde bisher vielleicht übersehen?

24. Akzeptieren Sie es, wenn der Patient nach reiflicher Überlegung und mehrfachem Üben erklärt, dass er zumindest zum gegenwärtigen Zeitpunkt bestimmte Ängste nicht ändern kann oder will. Der Patient ist für sein Leben selbst verantwortlich und hat ein Recht darauf, so sein zu dürfen, wie er ist. Vielleicht braucht er jedoch Ihre Hilfe, sich mit seinen Ängsten besser annehmen zu lernen, ohne ständig das Ziel eines möglichst angstfreien Lebens vor Augen zu haben. Die Einstellung „Ich darf Angst haben“ bzw. „Ich bin auch trotz meiner Ängste ein liebenswerter Mensch“ kann bereits neue Verhaltensmöglichkeiten eröffnen.

25. Greifen Sie nach der Konfrontationstherapie bei Bedarf die dem Patienten bewusst gewordenen Themen und Problembereiche auf (z.B. Verlustängste, Todesängste, Angst vor Eigenständigkeit, Umgang mit Gefühlen, mangelndes Vertrauen in sich und andere, Partner- und Familienkonflikte). Bieten Sie eine „Hintergrundsarbeit“ an, drängen Sie diese dem Patienten jedoch nicht auf.

Angstbewältigungstraining – Ein Selbsthilfeprogramm

 Systematische Desensibilisierung

Bei Experten gilt das ursprüngliche Modell der systematischen Desensibilisierung, d.h. die Angstbewältigung in der Vorstellung unter angstdämpfender Entspannung, als überholte, weil zu langsame und nur unzureichend wirksame Strategie, verglichen mit den Methoden der Konfrontationstherapie. Es handelt sich um eine Vorgangsweise nach dem Motto „Wasch’ mich, aber mach’ mich nicht nass!“ Wenn Sie gute Gründe haben, warum Sie unbedingt die Technik der systematischen Desensibilisierung einsetzen möchten, die früher als die Methode der Angstbewältigung in der Verhaltenstherapie galt, können Ihnen die folgenden Hinweise dienlich sein:

1. Erstellen Sie in Zusammenhang mit Ihrer Phobie (z.B. Hundephobie, Flugphobie, Sexualphobie, Sozialphobie) eine Liste von ganz konkreten Situationen rund um das phobische Objekt oder Ereignis. Die Angstsituationen müssen so klar und präzise sein, dass sie ähnlich beobachtbar sind wie eine vorgestellte Filmszene.

2. Erstellen Sie eine Angsthierarchie, d.h. reihen Sie diese Situationen nach dem Ausmaß des angenommenen Angsterlebens, indem Sie Punktewerte von 0-100 als subjektive Belastungswerte vergeben. Eine Angsthierarchie sollte mindestens 10 Situationen umfassen, und zwar möglichst für jede Zehnerstufe eine Vorstellungsübung.

3. Entspannen Sie sich mit Hilfe einer Methode, die Sie gut beherrschen (autogenes Training, progressive Muskelentspannung, Atemtechniken, Meditation, Selbsthypnose) und beschleunigen Sie die Entspannung durch ein bestimmtes Ruhebild (z.B. angenehme Urlaubsszene, warme Badewanne, aufbauendes Erfolgserlebnis).

4. Stellen Sie sich unter Entspannungsbedingungen die leichteste Situation in Bezug auf das phobische Objekt oder Ereignis möglichst plastisch vor, und zwar mindestens 30 Sekunden lang. Lassen Sie die Situation zuerst als Betrachter von außen auf sich wirken (wie bei einem Videofilm) und versetzen Sie sich dann in die Szene, wie wenn Sie das Ereignis gerade real erleben würden, indem Sie eine Vergegenwärtigung auf allen Sinneskanälen anstreben. Entspannen Sie sich dann verstärkt und kehren Sie zu Ihrem angenehmen Ruhebild zurück. Anschließend setzen Sie sich auf diese Weise derselben Vorstellung noch zweimal aus, so dass Sie ein sicheres Bewältigungserlebnis haben.

5. Wenn Sie sich die entsprechende Situation angstfrei bzw. bei erträglicher Angst vorstellen können, gehen Sie jeweils zur nächsten Situation in Ihrer Angsthierarchie weiter, bis Sie schließlich die schwierigsten Situationen zumindest in der Vorstellung aushalten können.

6. Bei aufkommender Angst konzentrieren Sie sich auf die langsame Ausatmung. Solange Sie ausatmen, können Sie sich nicht reflexhaft anspannen. Wenn die Angst dennoch zu groß wird, lenken Sie Ihre Aufmerksamkeit von der Angstsituation verstärkt auf das Ruhebild, um die Entspannung sicherzustellen. Von der Ruheszene aus wenden Sie sich dann anfangs der zuletzt bewältigten Vorstellung zu, bevor Sie die schwierigere Situation erneut angehen.

7. Die gesamte Übung sollte nicht länger als 30 Minuten dauern, damit Sie sich nicht überfordern.

8. Aufgrund der Übungen kann eine Umstellung der Angsthierarchie erforderlich sein, weil einige Situationen leichter oder schwieriger sind als angenommen.

9. Wenn Sie die leichteren Angstsituationen in der Vorstellung gut ertragen können, sollten Sie diese Situationen in der Realität aushalten lernen nach dem Modell der gestuften Angstbewältigung. Auch hier können Sie durch Entspannungstechniken die jeweiligen Situationen erträglicher gestalten.

Konfrontationstherapie

Grundregeln der Angstbewältigung bei Agoraphobie

Stellen Sie sich allen Angstsituationen, ohne auszuweichen! Wenn Sie angstmachenden Situationen ausweichen, wird Ihre Angst für die Zukunft fixiert, Ihr Selbstvertrauen reduziert, Ihr Bewegungsspielraum eingeengt und Ihre Abhängigkeit von anderen Menschen bzw. von Medikamenten verstärkt. Verzichten Sie auf das irreale Ziel eines angstfreien Lebens und nehmen Sie sich vor, alles trotz Ihrer Ängste anzugehen, was Ihnen wichtig erscheint. Es ist verständlich, dass Sie nach Ihren Gefühlen handeln wollen. Bei Angstzuständen werden Sie dadurch jedoch ebenso zum Sklaven Ihrer momentanen Gefühle wie bei Depressionen, die gerade darin bestehen, dass Sie sich aus Lustlosigkeit zu nichts aufraffen können, was Sie früher im Leben gerne getan haben. Bei der verhaltenstherapeutisch orientierten Depressionsbehandlung lautet das Motto: Aktivität verbessert die Stimmung. Dasselbe gilt bei der Behandlung der Agoraphobie.

Im Agoraphobie-Selbsthilfebuch „Platzangst“, von Mathews, Gelder und Johnston in London erstellt und von Hand und Fisser-Wilke in Hamburg übersetzt und als erfolgreich überprüft, enthält 10 Regeln zur Bewältigung von Angst und Panik:

1. Denken Sie immer daran, dass Ihre Angstgefühle und die dabei auftretenden körperlichen Symptome nichts anderes sind als eine „Übersteigerung“ der normalen  Körperreaktion in einer Stresssituation.

2. Solche Gefühle und Körperreaktionen sind zwar sehr unangenehm, aber weder gefährlich, noch in irgendeiner Weise schädlich. Nichts Schlimmes wird geschehen!

3. Steigern Sie sich in Angstsituationen nicht selbst durch Gedanken wie: „Was wird geschehen“ und „Wohin kann das führen“ in noch größere Ängste hinein.

4. Konzentrieren Sie sich nur auf das, was um Sie herum und mit Ihrem Körper wirklich geschieht - nicht auf das, was in Ihrer Vorstellung noch alles geschehen könnte.

5. Warten Sie ab und geben Sie der Angst Zeit, vorüberzugehen. Bekämpfen Sie Ihre Angst nicht! Laufen Sie nicht davon! Akzeptieren Sie die Angst.

6. Beobachten Sie, wie die Angst von selbst wieder abnimmt, wenn Sie aufhören, sich in Ihre Gedanken (Angst vor der Angst) weiter hineinzusteigern.

7. Denken Sie daran, dass es beim Üben nur darauf ankommt zu lernen, mit der Angst umzugehen - nicht, sie zu vermeiden. Nur so geben Sie sich selbst eine Chance, Fortschritte zu machen.

8. Halten Sie sich innere Ziele vor Augen, welche Fortschritte Sie schon - trotz aller Schwierigkeiten - gemacht haben. Denken Sie daran, wie zufrieden Sie sein werden, wenn Sie auch dieses Mal Erfolg haben.

9. Wenn Sie sich besser fühlen, schauen Sie sich um und planen Sie den nächsten Schritt.

10. Wenn Sie sich in der Lage fühlen weiterzumachen, dann versuchen Sie, ruhig und gelassen in die nächste Übung zu gehen.

Die Autoren empfehlen folgende Selbstinstruktionen in Angstsituationen:

1. Meine Angstgefühle und die dabei auftretenden körperlichen Symptome sind verstärkte normale Stressreaktionen.

2. Ich bin und bleibe körperlich gesund trotz der Angstreaktionen.

3. Ich schwäche meine Angstreaktionen, wenn ich an etwas anderes denke.

4. Ich bleibe trotz Panikgefühlen in der Realität. Ich beobachte und beschreibe, was ich momentan wirklich erlebe.

5. Ich warte in der Situation, bis die Angst vorübergeht.

6. Ich beobachte, wann und wie die Angst von alleine wieder abnimmt.

7. Ich gebe mir eine Chance, einen Fortschritt zu machen und stelle mich jeder Angstsituation ohne Vermeidung.

8. Ich führe jede Übung bis zum Abschluss durch.

9. Ich kann stolz sein auf meine bisherigen Bemühungen und Erfolge, auch die kleinsten.

10. Ich nehme mir Zeit für die Übungen.

Die verhaltenstherapeutisch orientierte Angstbehandlung beruht auf einem einfachen Grundsatz: Angstbewältigung kann nur erfolgen über ein Durchleben und Aushaltenlernen von Angst. „Das Wesentliche im Umgang mit der Angst besteht darin, mit ihr mitzugehen, bis der Sturm vorüber ist“ (Marks). Eine Panikattacke ist vergleichbar einer Meereswelle, die einen überflutet. Es ist besser, mit der Welle mitzuschwimmen, als gegen sie anzuschwimmen. Wenn Sie Ihre Angst unterdrücken oder stoppen wollen anstatt sie zu akzeptieren und anzunehmen, bleiben Sie unnötig lange angespannt. Der ständige Kampf gegen die Angst kostet enorm viel Kraft und führt zu chronischer Erschöpfung. Lassen Sie Ihre Angst daher zu wie Ihre Tränen in Phasen der Trauer.

Wenn Ihre Angst bei einer Konfrontationstherapie nach spätestens einer halben Stunde nicht abklingt, ist dies oft dadurch bedingt, dass Sie gegen das Auftreten einer Panikattacke ständig aktiv ankämpfen. Eine Konfrontationstherapie ist dann am wirksamsten, wenn Sie bewusst gerade jene Situationen aufsuchen, die zu einer Panikattacke führen können. Ihr unerschrockenes Verhalten wird Ihnen zeigen, dass es gar nicht so leicht ist, eine Panikattacke zu provozieren, wenn Sie bereit sind, diese voll zuzulassen.

Verzichten Sie in Angstsituationen von sich aus auf jede Fluchtmöglichkeit und bestärken Sie sich darin immer wieder („Ich halte durch, was auch immer passiert!“), denn jeder Fluchtgedanke („Nichts wie weg!“) führt zu einer körperlichen Aktivierung.

In allen Angstsituationen tritt letztlich die Angst vor den eigenen unkontrollierbaren Körperreaktionen auf, die zu ertragen gelernt wird. Je mehr Sie sich in Angst machenden Situationen auf sich selbst verlassen lernen und auf niemand anderen (keinen Angehörigen oder anderen Helfer) und auch auf nichts anderes (kein Medikament oder anderes Hilfsmittel), um so schneller werden Sie Ihre Angst in den Griff bekommen.

Lassen Sie sich am besten täglich auf eine Konfrontation mit der Angst ein, indem Sie sich in angstbesetzte Situationen begeben und so lange darin bleiben, bis Ihre Angst sinkt oder überhaupt verschwindet. Ihre anfängliche Angst bewirkt zuerst durch eine Adrenalinausschüttung eine Alarmreaktion Ihres Körpers, die nach 3-5 Minuten nachlässt, weil Sie sich an die Situation gewöhnt haben. Die weiteren Zustände Ihres Körpers sind leichter erträglich, wenn Sie nur die ersten 5 Minuten durchgehalten haben. Verlassen Sie die Situation jedoch erst dann, wenn keine Angstreaktion Sie dazu treibt. Dieses Vorgehen stärkt rasch Ihr Selbstvertrauen. Es ist nicht das Ziel, keine Angst mehr zu haben, sondern die Angst besser aushalten zu lernen.

Die Konfrontation mit der Angst kann auf zweifache Weise erfolgen:

1. Gestufte Reizkonfrontation: in kleinen Schritten werden immer schwierigere Aufgaben bewältigt.

2. Massierte Reizkonfrontation (Reizüberflutung): es werden gleich zu Beginn die größten Ängste provoziert, durchlebt und ausgehalten.

Gestufte bzw. massierte Reizkonfrontation mit „Reaktionsverhinderung“ (Ausharren in den Angst machenden Situationen und regelmäßiges Durchleben der jeweiligen Angstreaktionen ohne Unterstützung durch Entspannungstechniken oder Medikamente) führt zu einer raschen und dauerhaften Beseitigung der lebenseinengenden Ängste.

Agoraphobiepatienten mit Panikstörung sollten zu einer Kontrollverlust-Erfahrung im Sinne einer Panikprovokation bereit sein, um besser mit ihrer Angst vor einer neuerlichen Panikattacke umgehen zu lernen. Die Angst vor einer Panikattacke ist meistens die Ursache der Entscheidung für eine gestufte Angstbewältigung. Wenn Sie zu jenen Menschen gehören, die früher selbstbewusst und ohne Zögern überall hin gehen bzw. fahren konnten und auch keinerlei Angst vor dem Alleinsein hatten, haben Sie Ihren Aktionsradius ziemlich sicher als Reaktion auf eine Panikattacke eingeschränkt. Ein gestuftes Angstbewältigungstraining stellt für Sie keine wirklich neue Erfahrung dar, denn die dabei zu erlernenden Fähigkeiten haben Sie früher schon oft genug bewiesen. Verhalten Sie sich wie vor der ersten Panikattacke, denn es kann Ihnen nichts passieren.

Gestufte Reizkonfrontation

Es erfolgt ein schrittweises Vorgehen von leichteren zu schwierigeren Situationen, um langsam Selbstvertrauen aufzubauen. Spontan wird dieses Vorgehen von den meisten Betroffenen gewünscht, auch wenn sie oft nur langsam vorankommen und den nächstschwierigeren Aufgabenstellungen vielleicht mit Erwartungsängsten entgegenblicken.

Erstellung von Angsthierarchien

Erstellen Sie eine Liste Ihrer Ängste und reihen Sie diese nach dem Grad ihrer Bedrohlichkeit (Bewertung von 0-100). Nach der Erstellung einer Angsthierarchie werden die Ängste nach steigendem Schwierigkeitsgrad zu bewältigen versucht.

Man unterscheidet zwei Arten von Angsthierarchien (Auflistung der Ängste nach dem Schwierigkeitsgrad):

1. Annäherungshierarchien. Das Angstausmaß wird durch das Ausmaß der zeitlichen oder räumlichen Nähe zu bestimmten Dingen oder Situationen bestimmt. Die Angst steigt, je näher man einem gefürchteten Reiz kommt, und sinkt, je größer der Abstand ist.

2. Objekthierarchien. Die Ängste werden als unterschiedliches Ausmaß an Ängsten vor bestimmten Gegenständen, Lebewesen oder Situationen bestimmt. Vor bestimmten Objekten besteht eine größere Angst als vor anderen. Objekthierarchien sind sinnvoll, um die unterschiedlichen Angstsituationen nach dem Ausmaß ihrer Bedrohlichkeit darzustellen.

Grundprinzipien der gestuften Reizkonfrontation

Bei der gestuften Reizkonfrontation sind folgende Punkte zu beachten:

1. Legen Sie klare und konkrete Übungsziele auf einer Liste fest und reihen Sie diese der Schwierigkeit nach. Die Beschreibungen müssen so exakt sein, dass bei den Übungen Missverständnisse ausgeschlossen sind.

2. Gehen Sie schrittweise vor, indem Sie mit den leichtesten Übungen beginnen. Auf diese Weise sichern Sie sich Erfolgserlebnisse, die Ihnen Mut und Zuversicht zum weiteren Üben geben. Ein gewisses ertragbares Ausmaß an Angst ist notwendig, um Angst machende Situationen bewältigen zu lernen.

3. Wiederholen Sie die einzelnen Übungen regelmäßig mit ansteigender Schwierigkeit, um Ihre Erfolge zu sichern und auszubauen. Wiederholen Sie die einzelnen Übungen zur Stärkung Ihres Selbstvertrauens bis zu 3 mal täglich und steigern Sie den Schwierigkeitsgrad. Rechnen Sie damit, dass Sie gute und schlechte Tage haben und Ihnen die Übungen einmal leichter und einmal schwerer fallen werden.

4. Üben Sie in den nächsten Wochen so oft als möglich täglich mindestens 2-5 Stunden lang. Regelmäßiges Üben schafft rasch neue Gewohnheiten, während gelegentliches Üben stets neue Aufregung verursacht. Je öfter Sie etwas tun, um so selbstverständlicher wird es.

5. Machen Sie „Zwischenübungen“ als Brücken zu schwierigeren Übungszielen. Wenn Sie einmal keine Fortschritte machen sollten, weil die Ziele zu hoch waren, wählen Sie Zwischenziele, um doch Erfolgserlebnisse zu haben.

6. Wenn Sie aus Angst eine Situation verlassen haben, führen Sie dieselbe Übung noch am gleichen Tag erfolgreich durch. Auf diese Weise überwinden Sie Misserfolgserlebnisse.

7. Bei übermäßiger Angst entfernen Sie sich nur ein kleines Stück vom angstbesetzten Ort. Vermeiden Sie jede Flucht, kehren Sie dann wieder in die Situation zurück, wenn Sie sich etwas erholt haben.

8. Verlassen Sie die angstauslösende Situation erst dann, wenn Ihre Angst auf ein erträgliches Ausmaß gesunken ist. Verwenden Sie eine Angstskala von 0 (keine Angst) bis 10 (unerträgliche Angst) als „Angstthermometer“. Verwenden Sie diese Skala auch außerhalb der Übungssituation (z.B. vor Beginn der Übung). Es ist nicht das Ziel, keine Angst mehr zu haben, sondern dass die Angst erträglich wird (z.B. Stufe 2 oder 3).

9. Üben Sie auch an „schlechten Tagen“, dann vielleicht etwas weniger lang. Stimmungsschwankungen sind normal. Führen Sie Ihr Trainingsprogramm unabhängig von Ihrer Befindlichkeit durch. Sie brauchen die Erfahrung, dass Sie Ihre Ängste auch dann bewältigen können, wenn diese nach vorübergehender Besserung in einem Stimmungstief wieder vermehrt auftreten sollten. Für die Übungen müssen Sie also nicht topfit sein.

10. Üben Sie schwierigere Situationen zuerst zusammen mit einem Angehörigen oder einer Vertrauensperson. Wenn möglich, schließen Sie sich mit einer anderen, ebenfalls agoraphobischen Person zusammen oder trainieren Sie die Angstbewältigung im Rahmen einer Selbsthilfegruppe. Bewältigungserfahrungen zusammen mit anderen stärken Ihr Selbstvertrauen. Betrachten Sie jede aufgesuchte Situation jedoch erst dann als bewältigt, wenn Sie sich dieser auch allein auszusetzen wagen.

11. Rechnen Sie mit Rückschlägen, ohne dass Sie sich davor fürchten, und nutzen Sie diese als Chance, etwas daraus zu lernen. Die stärksten Rückschläge erfolgen oft aus einer Panikattacke heraus. In diesem Fall sollten Sie erkennen, dass eine gestufte Angstbewältigung allein unzureichend ist, weil Sie dabei nicht lernen, mit extrem starken Ängsten umzugehen, wie diese bei Panikattacken auftreten. Anstelle der Methode „Wasch’ mich, aber mach’ mich nicht nass“ sollten Sie direkt in das „kalte Wasser“ der Angst springen und eine massierte Reizkonfrontation allein, mit Hilfe einer vertrauten Person oder eines Psychotherapeuten beginnen. In diesem Fall lernen Sie, Ihre stärksten Ängste zu provozieren und damit umzugehen.

12. Nehmen Sie weder vor der Übung Beruhigungsmittel ein noch führen Sie diese während der Übungen mit sich, auch wenn Sie vorhaben, keine einzunehmen. Lernen Sie von Beginn an, sich ausschließlich auf sich selbst zu verlassen und nicht auf Beruhigungsmittel, die Sie wie einen Talisman mit sich führen. Sie schaffen damit die Voraussetzungen, dass Sie alle erreichten Erfolge sich selbst und nicht den Tabletten zuschreiben.

13. Wenn Sie derzeit Beruhigungsmittel nehmen, setzen Sie diese in Absprache mit Ihrem Arzt langsam ab, bevor Sie mit den Übungen beginnen. Eine Woche vor Beginn der Übungen sollten Sie frei von Beruhigungsmitteln sein. Wenn Sie sich gegenwärtig dazu nicht in der Lage fühlen, sollten Sie wenigstens alle Übungsaufgaben inklusive der schwierigsten mit Hilfe der Beruhigungsmittel bewältigen können, ohne dass Sie diese wegen der Übungen in verstärktem Ausmaß einnehmen. Anderenfalls geben Sie letztlich zu, dass Sie sich nicht einmal unter dem Schutz Ihrer Tabletten in Angst machende Situationen zu begeben wagen.

14. Wenn Sie derzeit angstdämpfende Antidepressiva einnehmen, insbesondere solche, die nachweislich gegen Panikattacken wirken (z.B. Seroxat^®, Floxyfral^®, Seropram^®), setzen Sie die Einnahme in der verordneten Weise fort, weil deren Wirksamkeit eine mehrmonatige kontinuierliche Einnahme erfordert. Wenn Sie zur mittelfristigen Unterstützung auf Anraten des Arztes diese Medikamente einnehmen sollen, beginnen Sie damit nicht gerade am Anfang der Konfrontationstherapie, zumindest nicht sofort mit der Zieldosis (z.B. 40 mg bei Seroxat^®), sondern mit einer niedrigeren Dosis, d.h. nehmen Sie diese Medikamente in Absprache mit dem Arzt „einschleichend“ in wöchentlich steigender Dosis bis zur Zieldosis, weil auch diese Medikamente in den ersten zwei Wochen Nebenwirkungen haben können, wenngleich wesentlich geringere als andere Antidepressiva. Sie könnten die Nebenwirkungen anderenfalls leicht als Angstsymptome im Rahmen Ihres Übungsprogramms interpretieren und wären dann gefährdet, Ihr Angstbewältigungstraining einzustellen.

15. Achten Sie schon von Beginn Ihres Angstbewältigungstrainings an darauf, dass Sie nicht so sehr gegen Ihre Ängste kämpfen, sondern vielmehr für Ihre Freiheit, tun und lassen zu können, was Sie wollen, d.h. üben Sie nicht nur das Aushalten unangenehmer Situationen, die auch weniger ängstliche Menschen ungern erleben, sondern unternehmen Sie viele Dinge, die Sie eigentlich gerne tun möchten. Dies stärkt Ihre Motivation zum Durchhalten. Vergegenwärtigen Sie sich, was Sie früher gerne getan haben, und malen Sie sich in der Phantasie möglichst plastisch aus, wie Sie jene Situationen aufsuchen können, deren Bewältigung Sie in der nächsten Zeit erst noch üben müssen.

Übungsvorschläge für eine gestufte Reizkonfrontation

Die folgenden Übungsvorschläge sollen eine Anregung darstellen, Ihre Ängste im Sinne einer Objekthierarchie darzustellen. Die einzelnen Aufgabenstellungen können Sie dann im Sinne einer Annäherungshierarchie je nach Bedarf leichter bzw. schwieriger gestalten. Führen Sie alle Übungen allein durch, um Ihr Selbstvertrauen zu stärken.

• Gehen Sie mindestens 20 Minuten in einem Supermarkt umher.

• Stellen Sie sich bei der Kasse in einer Schlange mit mindestens 10 Leuten an.

• Schauen Sie 15 Minuten lang in einem Kleidergeschäft die neue Mode an.

• Probieren Sie in Geschäften Kleider oder Schuhe, ohne etwas zu kaufen.

• Bleiben Sie eine halbe Stunde lang in einem Lokal oder Café in der Mitte sitzen.

• Nehmen Sie ein Menü in einem überfüllten Restaurant ein.

• Gehen Sie in ein Konzert, Theater, Kino oder in einen Gottesdienst und bleiben Sie bis zum Ende.

• Setzen Sie sich im Kino oder bei einer Veranstaltung in die Mitte einer Reihe.

• Leisten Sie sich beim Friseur einen zeitaufwendigen Haarschnitt.

• Gehen Sie zum Zahnarzt, wenn Sie dies schon lange nicht mehr getan haben.

• Besuchen Sie eine Sportveranstaltung oder Freiluftveranstaltung mit vielen Zuschauern.

• Besuchen Sie einen Jahrmarkt oder Unterhaltungspark mit vielen Leuten.

• Fahren Sie auf dem Rummelplatz mit bisher stets gemiedenen Fahrzeugen (z.B. mit dem Riesenrad oder der Hochschaubahn).

• Gehen Sie für mindestens eine Stunde in ein überfülltes Hallenbad bzw. Freiluftbad.

• Gehen Sie für mindestens eine Stunde in eine öffentliche Sauna.

• Gehen Sie in einem Krankenhaus mindestens eine Stunde lang durch alle möglichen Stationen.

• Fahren Sie mit der Straßenbahn eine halbe Stunde sitzend in einem Viererabteil.

• Fahren Sie mindestens eine halbe Stunde lang stehend in einem Bus.

• Fahren Sie eine Stunde lang in der Stoßzeit mit einem öffentlichen Verkehrsmittel.

• Gehen Sie in einer überfüllten Straßenbahn von einem Ende bis zum anderen durch.

• Machen Sie mit dem Postbus einen Tagesausflug zu einem Ort, an dem Sie noch nie waren.

• Fahren Sie mit dem Auto auf der Autobahn mindestens 100 km in einer Richtung.

• Fahren Sie mit einem Schnellzug mindestens 200 km.

• Besuchen Sie mindestens 100 km entfernte Verwandte oder Bekannte.

• Fahren Sie mit einem Schiff oder Boot über einen See bzw. machen Sie eine Seerundfahrt.

• Fahren Sie mit einer Seilbahn bis zur Endstation hinauf.

• Fahren Sie mit dem Auto durch einen längeren Tunnel.

• Fahren Sie in einem Hochhaus 3 mal mit dem Lift auf und ab, ohne auszusteigen.

• Machen Sie beim nächsten Flughafen einen mindestens halbstündigen Rundflug.

• Gehen Sie durch einen langen düsteren Gang.

• Nehmen Sie an einer unterirdischen Führung teil (Bergwerk, Katakomben).

• Besteigen Sie einen Turm (z.B. den Dom oder Fernsehturm einer größeren Stadt).

• Gehen Sie eine offene Wendeltreppe (z.B. einen Notausgang) hinauf und wieder hinunter.

• Schauen Sie von einem mindestens 6 Stockwerke hohen Haus bei offenem Fenster hinunter.

• Gehen Sie über eine gefürchtete Brücke und schauen Sie in der Mitte auf den Fluss hinunter.

• Gehen Sie mindestens eine Stunde lang durch einen Wald.

• Gehen Sie Blutspenden bei einer öffentlichen Blutsammelstelle.

• Machen Sie einen dreistündigen Stadtbummel ohne Mitnahme von Beruhigungsmitteln.

• Fragen Sie Leute auf der Straße nach der Zeit, nach einem Weg oder um Wechselgeld.

• Gehen Sie bei Nacht mindestens eine halbe Stunde lang in einer belebten Straße spazieren.

• Verreisen Sie über Nacht in eine Stadt, in der Sie noch nie waren, ohne jemand zu informieren, wo Sie sind, und übernachten Sie dort allein in einem Hotel.

• Übernachten Sie in einer voll belegten Jugendherberge.

• Bleiben Sie eine bestimmte Zeit (mindestens 4 Stunden) allein in der Wohnung, ohne mit jemand Kontakt aufzunehmen (auch nicht telefonisch).

Massierte Reizkonfrontation (Reizüberflutung)

Mutigen und Ungeduldigen ist eine massierte Reizkonfrontation (Flooding) zu empfehlen. Nach Ausschluss organischer Ursachen für Ihre Angstzustände sollten Sie sich täglich mindestens 4-6 Stunden lang mit den stärksten Angstreizen überfluten. Binnen weniger Tage bzw. weniger Wochen werden Sie Ihren früheren Bewegungsspielraum wiedererlangen und das Vertrauen in Ihren Körper wiedergewinnen.

Der bewusste Verzicht auf jede Fluchtmöglichkeit bei der Konfrontation mit den angstauslösenden Reizen führt dazu, dass der Kampf-Flucht-Mechanismus gar nicht so stark ausgelöst bzw. rasch wieder gedämpft wird. Die Fluchttendenz mit der entsprechenden körperlichen Aktivierung ist immer dann am größten, wenn noch eine reale Chance zu entkommen gesehen wird (kurz vor der Abfahrt des Lifts, der Straßenbahn, des Zuges, des Flugzeugs usw., d.h. unmittelbar bevor die Tür zugeht).

Wie rasch möchten Sie Ihre Ängste los werden? Wenn Sie Ihre Ängste schnell überwinden wollen, was hindert Sie dann eigentlich daran, zu den Mutigen zu gehören, wenn Sie glauben können, dass Sie körperlich gesund sind und durch eine intensive Reizüberflutung keinen körperlichen Schaden erleiden?

Wenn Sie den Mut haben, die stärksten Angstsituationen gleich zu Beginn aufzusuchen, dies anfangs jedoch nicht allein zu tun wagen, wählen Sie eine Person Ihres Vertrauens aus, die Sie anfangs dabei begleitet, bis Sie das Vertrauen zu sich gefunden haben, die entsprechenden Situationen auch alleine bewältigen zu können. Dieses Vorgehen bringt schnelle und anhaltende Erfolge. Üben Sie bei Bedarf vorher in der Vorstellung.

Wenn die Angstbewältigung trotz der richtigen Technik nicht gelingen will

Mangelhafte oder ausbleibende Übungserfolge bei der Bewältigung der Agoraphobie, insbesondere wenn diese in bester Absicht und „technisch“ richtiger Weise angestrebt wurden, sollten Anlas sein, nach den Gründen zu suchen.

Stellen Sie sich folgende Fragen:

• Welche Vorteile könnte ich mit dem Verlust der Agoraphobie ebenfalls verlieren?

• Welche anderen Probleme vermeide ich durch meine Agoraphobie?

• Welche Auswirkungen hätte die Bewältigung meiner Ängste auf mein Leben, insbesondere auf meine familiäre und berufliche Situation?

• Was möchte ich nach Beseitigung meiner Ängste tun, und wie wichtig ist mir dies?

Ihre Ängste können die Funktion haben, Sie vor noch größeren Problemen als Ihre Agoraphobie oder Panikattacken zu bewahren. Werden Sie die wiedergewonnene Freiheit auf Anhieb tatsächlich nützen können? Hinter einer Agoraphobie kann die Angst vor Verantwortung und Freiheit stehen. Wenn die Fesseln und Ketten der Ängste abgeworfen sind, kann eventuell die Bürde der Verantwortung und der Freiheit sowie der Zwang zur Entscheidung zwischen verschiedenen Alternativen auf Sie warten.

Nach der Beseitigung der Ängste können Sie vielleicht vor der Situation stehen,

• verschiedene Annehmlichkeiten zu verlieren (ständiges Umsorgt werden, viel Zuwendung und Nachsicht, Unterstützung bei der Arbeit) und vieles wieder selbst erledigen zu müssen;

• als Mutter weiterhin bei den Kindern zu Hause zu bleiben oder berufstätig zu werden, wo man doch am liebsten beides in bestmöglicher Weise miteinander verbinden möchte und sich dabei überfordert sieht;

• den Arbeitsplatz wegen Unzufriedenheit zu wechseln und dabei das Risiko einzugehen, dies hinterher zu bereuen;

• sich scheiden zu lassen und neben den Problemen der Partnerschaft auch deren Vorteile zu verlieren;

• sich als Frau dem Partner gegenüber einerseits besser durchsetzen zu können, andererseits aber deswegen Angst haben zu müssen, seine Liebe zu verlieren;

• als Jugendlicher von zu Hause auszuziehen und ein selbständiges Leben zu beginnen oder weiter unter den Einengungen durch das Elternhaus zu leiden.

Kognitive Strategien der Angstbewältigung

 Mentales Training

Der abstrakte Wille und Vorsatz allein ist auf Dauer für eine Verhaltensänderung eingefahrener Reaktionsmuster oft zu wenig. Plastisch-konkrete Vorstellungen des Gelingens stärken die Motivation in schwierigen Zeiten und richten den Blick auf die positiven Möglichkeiten statt auf die Fehler und Schwächen, die in Psychotherapien oft zu einseitig im Mittelpunkt stehen.

Angstpatienten können sich das, was sie fürchten, sehr bildhaft vorstellen, nicht aber die Art und Weise, wie es nach der Angstreaktion gut oder erträglich weitergehen könnte. Menschen mit Panikattacken beschäftigen sich in der Fantasie oft mit dem Eintreffen gefährlicher Ereignisse nach dem Motto „Was wäre, wenn“. Sie grübeln ständig, sorgen sich um die Zukunft, malen sich schreckliche Bilder aus und brechen kurz vor dem Höhepunkt, vor dem negativsten Ereignis, ihre Fantasien ab, weil sie in Panik geraten. Sie begehen den Fehler, nicht weiterzudenken und nach Bewältigungsstrategien zu suchen, sondern bleiben bei der Hilflosigkeit und Ohnmacht stehen.

Solange man nicht stirbt, gibt es immer mehrere Möglichkeiten, wie es weitergehen könnte. Das Durchspielen verschiedener Bewältigungsstrategien soll im Rahmen des mentalen Trainings gelernt werden. Angst ist immer Angst vor etwas. Genau das, was man real nicht erleben möchte, muss man zuerst mental bewältigen lernen.

Mentales Training dient bei Angststörungen dazu, in Gedanken bzw. durch möglichst bildhafte Vorstellung eine positive bzw. bewältigbare Lösung jener Situation durchzuspielen, vor der man Angst hat. Was man sich nicht einmal vorstellen kann, kann man oft auch nur schwer tun. In diesem Sinn erleichtert jede anschauliche Vorstellung einer Bewältigungsreaktion die tatsächliche Handlungsbereitschaft.

Die typischen Katastrophenvorstellungen von Angstpatienten sind negative Vorstellungsbilder, die durch positiv-kreatives Visualisieren ersetzt werden sollen. Der Begriff des mentalen Trainings ist sehr breit, theoretisch nicht eingeengt und aus dem Spitzensport gut bekannt, weshalb diese Bezeichnung bevorzugt wird gegenüber Ausdrücken wie Visualisierung, Imagination, gelenkter Tagtraum, Selbsthypnose, hypnotische Trance.

Visualisieren bezeichnet ein Denken in inneren Bildern. Ein entspannter Zustand erleichtert die Entwicklung von inneren Bildern und Vorstellungen, ist jedoch nicht unbedingt notwendig. Entscheidend ist vielmehr die intensive, durch alle Sinne erleichterte Konzentration auf einen bestimmten Sachverhalt im Sinne einer Wahrnehmungseinengung, wie dies auch bei einer Hypnose der Fall ist.

Nach dem Carpenter-Effekt führt jeder Gedanke an eine bestimmte Tätigkeit zu entsprechenden Muskelstimulierungen. Dies gilt auch für Menschen mit Angststörungen. Der Gedanke, aus einer gefürchteten Situation am liebsten fliehen zu wollen, führt zu entsprechender muskulärer Aktivierung. Wenn Sie bei Ihren Konfrontationsübungen bewusst auf Flucht verzichten, werden Sie nicht jeden Moment, wo diese (noch) möglich ist, Ihren Körper im Sinne einer Kampf-Flucht-Reaktion aktivieren.

Positive Vorstellungen (ein bestimmtes Ruhebild) sowie die Vorstellung des Gelingens einer Handlung (lebendige Vorstellung vom Ziel einer Übung bei Agoraphobie) bewirken angenehme körperliche Zustände. Die Vorstellung einzelner Körperpartien sowie deren momentane Befindlichkeit und Tätigkeit verbessert die Wahrnehmung und die Funktionen des eigenen Körpers und führt zu einem besseren Körpererleben.

Mentales Training wird in den verschiedensten Bereichen eingesetzt:

• Die Astronauten der NASA werden auf die Weltraumflüge vorbereitet, indem u.a. gefährliche, real nicht trainierbare Situationen mental simuliert werden, um die Reaktionsgeschwindigkeit in Notsituationen zu beschleunigen. Sie müssen „wie im Schlaf“ reagieren können bei Situationen, die sie real noch nie erlebt haben.

• In der Wirtschaft und im Verkauf kann der Einsatz in Form einer Motivationsstärkung bei schwieriger Marktlage erfolgen. Auch ein erfolgreicher Verkäufer kann nicht jederzeit den Umsatz steigern, er wird jedoch daran glauben,  er z.B. dass bei der Aufschließung eines neuen Marktes letztlich erfolgreich sein wird.

• Bei Krebspatienten haben Visualisierungsübungen großen Anklang gefunden, die durch die plastisch-realistische Vorstellung der heilenden physiologischen Prozesse das Immunsystem und damit die Genesung unterstützen sollen. Diese Strategien verlängern nicht unbedingt das Leben, verbessern jedoch die Lebensqualität.

• In der Rehabilitation lernen Menschen, sich ihre geschädigten Körperteile intensiv zu vergegenwärtigen, wie diese früher gesund in Bewegung waren, um dadurch deren Funktionieren zu fördern.

• Im Sport wird das körperliche Training durch das mentale Training ergänzt, um prinzipiell mögliche körperliche und psychische Leistungsreserven zu mobilisieren.

Mentales Training wird seit mehr als drei Jahrzehnten im Sport zur Leistungssteigerung eingesetzt. Sportler spielen die Aufgabenstellung im Geiste x-mal durch, um sie besser bewältigen zu lernen. Mentales Training bezeichnete ursprünglich ein mentales Bewegungstraining, d.h. ein planmäßig wiederholtes Sich-Vorstellen des zu erlernenden Bewegungsablaufs, und wird heute durch die Berücksichtigung kognitiver, emotionaler und motivationaler Aspekte im Sport viel umfassender eingesetzt.

Einige typische Einsatzmöglichkeiten des mentalen Trainings im Sport:

• Zeit- und energiesparendes Leistungstraining. Auf dem Weg der oftmaligen Vorstellung erfolgt eine Automation und Verbesserung bestimmter Verhaltensweisen, ohne dass durch ständiges Training in der Realität die Leistungsreserven vorschnell ausgebeutet werden. Ein typisches Beispiel ist die vielfache mentale Bewältigung einer Lauf- oder Schwimmstrecke.

• Rasche Einübung komplexer motorischer Bewegungen. Die Vergegenwärtigung von Bewegungsabläufen bei den meisten Spielsportarten sowie die plastische Vorstellung des Ablaufs eines ganzen Wettkampfs ermöglicht das Eintrainieren neuer bzw. adäquaterer Verhaltensweisen: den Speer oder die Kugel im richtigen Moment werfen, den Rückhandschlag beim Tennis verbessern, die Wurfgenauigkeit bei Korbball-Freiwürfen erhöhen, eine ungewohnte Sprungschanze überfliegen.

• Mentale Bewältigung von Krisensituationen. Die innere Vorbereitung auf einen Ernstfall bzw. Notfall verhindert eine Verletzung oder Katastrophe: mentale Bewältigung einer Sturzgefahr beim Slalom wegen eines eisigen Streckenteils oder Vorstellung einer gefährlichen Situation im Motorsport.

• Bestärkung des Glaubens an die Erreichbarkeit des Ziels. Ein Hochspringer sieht sich über eine Marke springen, die er bisher noch nicht geschafft hat. Ein Slalomfahrer stärkt sein Selbstvertrauen, indem er eine schwierige Strecke im Geiste erfolgreich bewältigt. Ein Läufer sieht sich bei einem Wettlauf als erster im Ziel.

• Besseres Durchhalten während der sportlichen Leistung. Bevor der Körper nachlässt, hat der Geist schon aufgegeben. Es gilt daher, das Durchhalten zu stärken.

• Bessere Wettkampfvorbereitung von so genannten „Trainingsweltmeistern“, d.h. von Sportlern, die im Training oft erster werden, unter den Stressbedingungen des Wettkampfs jedoch versagen. Dies kann verschiedene Gründe haben: die Sportler können im Wettkampf mit dem Druck des Beobachtet-Werdens nicht umgehen; sie sind zu wenig spontan und locker, sondern bemüht-verkrampft; sie kämpfen mehr gegen das Versagen (und stellen sich dieses bereits vor) als für den Erfolg.

Zahlreiche sportliche Erfolge und wissenschaftliche Untersuchungen belegen die Wirksamkeit des mentalen Trainings. Durch die revolutionären Entwicklungen in der Hirnforschung können mittlerweile mentale Bewegungsprozesse (z.B. bildhafte Vorstellungen) auf dem Computerbild festgehalten werden.

„Einbildungen“ haben eine reale Grundlage im Gehirn und führen zu bestimmten physiologischen Befindlichkeiten. Mit der Positronen-Emissions-Tomographie (PET) kann man Schnittbilder gewinnen, deren Farbgebung die örtliche Versorgung des Gehirns mit Blut und dem Energieträger Traubenzucker (Glukose) erkennen lassen.

Mentales Training bei Angstzuständen umfasst vier Abschnitte:

1. Entspannungsinduktion. Entspannung soll eine Sammlung der Aufmerksamkeit nach innen bewirken und die Lebendigkeit der Vorstellungen steigern.

2. Mentale Reizkonfrontation (Exposition). Intensive, plastisch-lebendige Begegnung mit den Angst machenden Situationen in der Vorstellung unter Einbeziehung aller Sinnesorgane, wodurch auch die bekannten körperlichen Angstreaktionen ausgelöst werden.

3. Bewältigung. Bestimmte Angstbewältigungsstrategien werden mental durchgespielt.

4. Erfolgsinduktion (realistischer Erfolg). Die vorstellungsmäßige Vermittlung von realistischen Erfolgserlebnissen sichert die Motivation und bestärkt den Glauben an die Angstbewältigung in der Realität.

Nach einer Untersuchung zur Behandlung von Prüfungsängsten mittels Hypnose ist die Konfrontation mit Angst machenden Situationen allein wenig Erfolg versprechend, entscheidend ist vielmehr das mentale Eintrainieren von Bewältigungsreaktionen.

In ähnlicher Weise erreichten vergewaltigte Frauen, die mit Hilfe einer mentalen Konfrontationstherapie einen besseren Umgang mit den traumatischen Erinnerungen erlernt hatten, durch ein zusätzliches mentales Bewältigungstraining in Hinblick auf zukünftige ähnliche Situationen einen noch besseren Therapieerfolg.

Menschen mit Agoraphobie und sozialer Phobie können durch mentale Strategien dazu ermutigt werden, sich der gefürchteten Realität zu stellen. Durch ein derartiges Vorgehen wird die Erfolgserwartung gestärkt und die Erwartungsangst abgebaut.

Angstkonfrontationen in der Vorstellung können folgenden Sinn haben:

• Klärung und Identifizierung der konkreten Ängste: wahrnehmen und erkennen lernen, wovor man sich tatsächlich fürchtet, z.B. vor einer bestimmten körperlichen Reaktion, vor dem Blick der Leute, vor deren Nachrede.

• Differenzierung von Gefühlszuständen in bestimmten Situationen: viele Angstpatienten neigen dazu, jede Erregung gleich mit Angst zu assoziieren, tatsächlich könnte es sich z.B. auch um eine wutbedingte Erregung handeln.

• Vorstellung der katastrophalen Folgen, die man in realen Situationen noch nicht zulassen kann und daher meidet bzw. flieht.

• Stärkung des Glaubens, dass man eine bestimmte Situation bewältigen kann, indem man sich diese einfach als bewältigbar vorstellt. Oft liegt das Problem gerade darin, dass man etwas tun soll, was man sich nicht einmal vorstellen kann.

• Gewöhnung an Angst machende Situationen durch besseren Umgang mit den Erwartungsängsten.

• Mentale Einübung neuer Fertigkeiten und Vorbereitung auf das Üben in einer ungewohnten oder gefürchteten Realsituation.

Mentales Training ermöglicht nicht nur die Etablierung positiver Sichtweisen und Bewältigungsreaktionen, sondern auch die Klärung von Einstellungen, Empfindungen und Konflikten, indem durch inneres Probehandeln ohne Risiko Alternativen abgewogen und innere Barrieren überwunden werden können.

Beim mentalen Training ist es wichtig, das Vorgestellte immer als gegenwärtig bzw. als bald, aber sicher eintretend zu visualisieren, auch wenn es sich um vergangene oder zukünftige Ereignisse handelt. Hypnose, autogenes Training oder andere Entspannungstechniken verwenden ähnliche Vorgangsweisen.

Typische Beispiele sind:

• „Der rechte Arm ist ganz schwer.“

• „Die Atmung ist ruhig und regelmäßig.“

• „Der ganze Körper wird angenehm warm.“

• „Ich spüre, wie das langsame Ausatmen meinen Körper entspannt.“

• „Wenn mein Herz rast, wird es durch ruhiges Atmen wieder langsamer schlagen.“

• „Wenn mir beim Gehen schwindlig wird, bleibe ich aufrecht und gehe weiter.“

Grundsätzlich gibt es zwei Arten des Visualisierens:

1. Beobachterposition (sich von außen sehen). Man erlebt das Vorgestellte wie in einem Film, d.h. man sieht sich selbst im Bild und beobachtet sich aus sicherer Distanz. In der Fachsprache bezeichnet man diesen Zustand als „Dissoziation“. Man sieht sich leibhaftig wie auf einem Monitor oder einer Leinwand und spürt sich körperlich und gefühlsmäßig in der Rolle des Beobachters und nicht des Akteurs. Ein derartiges Vorgehen empfiehlt sich bei traumatisierenden Erfahrungen von Gewalt (z.B. körperliche Züchtigung, Vergewaltigung), um eine unkontrollierbare emotionale Überwältigung und Retraumatisierung zu vermeiden, aber auch bei Ängsten, die die Betroffenen nicht frontal angehen möchten. Die Beobachterposition ermöglicht eine Distanzierung und erleichtert die Distanzierung gegenüber sich aufdrängenden Erinnerungen, die wie gegenwärtige Geschehnisse wirken.

2. Teilnehmerposition (sich von innen erleben: Einheit als Handelnder und Beobachtender). Man erlebt sich als Handelnder, als ob das Ereignis gerade jetzt stattfinden würde, vergegenwärtigt durch alle Sinneskanäle. In der Fachsprache wird dies „Assoziation“ genannt. Dies schafft ein intensives emotionales Erleben, welches überall dort angezeigt ist, wo gerade dieses gefördert werden soll (z.B. Erleben von Wut, Trauer oder sexueller Erregung) oder zumindest besser ertragen werden soll (bei Angstzuständen und unvermeidlichen körperlichen Missempfindungen). Jede schöne Urlaubserinnerung und jede intensive Angstvorstellung stellt eine Assoziation dar, d.h. ein Empfinden, als ob das Vorgestellte gegenwärtig Realität wäre. Bei sexuellem Missbrauch müssen es die Betroffenen wieder lernen, eine Assoziation zur aktuellen Situation mit ihrem Partner und ihren eigenen körperlich-sexuellen Empfindungen wieder herzustellen. Dies kann anfangs auch mental trainiert werden.

Wichtige Übungen können vorher auf Tonband gesprochen werden und dann immer wieder angehört werden. Die lebendige Vorstellung der Bewältigbarkeit einer Situation stärkt den Glauben daran, genauso wie die Vorstellung einer bevorstehenden Katastrophe die Angst vor deren Eintreten und damit das Vermeidungsverhalten bestärkt. In beiden Fällen ist es die plastisch-lebendige Vergegenwärtigung des Ausgangs eines Ereignisses in Form eines bestimmten Bildes oder einer Filmsequenz, die das vorherige Empfinden bestimmt (Angst oder Zuversicht).

Menschen mit Ängsten betreiben ständig negative Selbsthypnose. Sie haben die Fähigkeit zu sehr bildhaftem Denken, was bei Ängsten zur Belastung wird. Die imaginativen Fähigkeiten werden in der Therapie positiv zu nutzen gelernt. Zur Entspannung können bestimmte Techniken eingesetzt werden, die einen leichten Trancezustand bewirken. Eine vorherige Entspannung ist jedoch nicht nötig, wenn durch die Vorstellungsübung eine konzentrierte Aufmerksamkeit auf die gewünschte Situation gelingt.

Die möglichst plastisch-lebendige Vorstellung einer Angst machenden Situation (erlebte oder erwartete Panikattacke, realer oder gefürchteter Verlust eines geliebten Menschen, traumatisches Erlebnis, bevorstehendes Ereignis) und deren Bewältigung kann durch folgendes Vorgehen gefördert werden:

1. Setzen Sie sich zu Hause in einen bequemen Lehnstuhl und schließen Sie die Augen. Stellen Sie sich vor, Sie schalten Ihren Fernsehapparat ein und schauen sich einen „Angstfilm“ an, einen Videofilm einer für Sie typischen Angstsituation (ähnlich wie Sie sich auch ein Urlaubsvideo anschauen würden). Sie haben dabei die Fernsteuerung in der Hand, um den Film je nach Bedarf steuern zu können.

2. Lassen Sie diesen Film mehrfach vor Ihren Augen ablaufen, bis zum Ende. Mit der Fernsteuerung können Sie diesen Film jederzeit vor- und zurückspielen bzw. anhalten, um ein Standbild zu erhalten. Sehen Sie sich selbst im Film, d.h. erleben Sie sich als distanzierter Beobachter. Entdecken Sie, dass Sie nur dann intensive Angst bekommen, wenn Sie sich selbst nicht mehr im Film sehen, sondern plötzlich als mitten drin im Geschehen erleben, wie wenn der Film gerade jetzt gedreht würde.

3. Vergegenwärtigen Sie sich bei aufkommender Angst beim Anschauen des „Angstfilms“, dass Sie zu Hause sitzen und sich das Angstgeschehen nur im Film ereignet. Nehmen Sie Ihre Körperposition im Lehnstuhl wahr und spüren Sie die Sitz- oder Liegefläche, die Lehne, die Ihren Rücken abstützt, den Stoff, den Ihre Hände berühren. Beobachten Sie den Raum, in dem Sie sich befinden, um das Hier-und-Jetzt zu betonen gegenüber der als vergangen oder zukünftig vorgestellten Angstsituation.

4. Definieren Sie irgendeine Schlüsselerfahrung, die Sie zumindest durch ein Sinnesorgan sicher in der Gegenwart verankert, z.B. Ballen der Hand zu einer Faust, Blick auf ein bestimmtes Wohnzimmerbild, Hören Ihrer Lieblingsmusik im Hintergrund oder der Stimme einer vertrauten Person, Summen einer bestimmten Melodie, Zwerchfellatmung mit Heben und Senken Ihrer Hände auf der Bauchdecke, Spüren des Lehnstuhls, in dem Sie sitzen, Riechen des Geruchs des Partners oder des Wohnzimmers, Schmecken des Getränks, das Sie gerade trinken.

5. Wenn starke Angst aufkommt, können Sie den Film vorübergehend leiser oder dunkler drehen bzw. kurz ausschalten, jedoch nur dann, wenn Sie vorher bereit sind, nach kurzer Erholung den Film wieder einzuschalten, als Ausdruck dafür, nicht zu flüchten. Wenn Sie einen bestimmten „Angstfilm“ sehr bildhaft ablaufen lassen können, können Sie die Szenen auch laut kommentieren, wie wenn Sie diese einem Zuseher neben Ihnen beschreiben würden. Das Sprechen kann Ihnen während des Sitzens helfen, starke Anspannungen über die Mundbewegungen abzuführen.

6. Wenn Sie diese Technik einigermaßen sicher beherrschen, können Sie sich vorstellen, dass der vorher gesehene „Angstfilm“ gerade gedreht wird, mit Ihnen als Hauptdarsteller(in), d.h. Sie wechseln in die Teilnehmerposition über.

7. Vergegenwärtigen Sie sich Ihren Körper, wie Sie ihn bisher im „Angstfilm“ gesehen haben, und erleben Sie sich so, als ob die Ereignisse gerade jetzt stattfinden würden. Bei bestimmten traumatischen Erlebnissen (z.B. Vergewaltigung, Verbrechen, Unfall) sollten Sie dieses Vorgehen jedoch nicht allein anwenden, sondern nur in Anwesenheit eines Therapeuten oder zumindest einer vertrauten Person, um bei Bedarf Unterstützung zu haben. Dann können Sie Ihr Erleben noch vertiefen, indem Sie die Ereignisse in der Ich-Form beschreiben („Ich sehe ... höre ... spüre jetzt ...“).

8. Sie können diese Schilderung auch auf Tonband festhalten und später immer wieder anhören, um sich besser daran zu gewöhnen. Oft geht es dabei um die Bewältigung der Erfahrung des möglichen Todes oder einer schweren Demütigung, die als völlige Hilflosigkeit und Ohnmacht erlebt wurde und anhaltend das Vertrauen in eigene Person und in die Umwelt erschüttert hat. Das ungewollte Wiedererleben völligen Ausgeliefertseins stellt später immer wieder ein Problem dar, wenn die Betroffenen nicht lernen, diese Erfahrung in ihre Person und den Kontext ihrer Erinnerungen zu integrieren, wie dies bei einer Verhaltenstherapie von Personen mit einer posttraumatischen Belastungsstörung nach dem Konzept von Ehlers & Clark gelernt wird.

9. Bei Bedarf wechseln Sie wieder in die Beobachterposition über und verankern Sie Ihr Erleben im Hier-und-Jetzt. Wenn Sie in mutiger Weise neuerlich in das Wiedererleben des belastenden Ereignisses einsteigen, tun Sie dies mit den seither gewonnenen Sichtweisen und Erfahrungen, d.h. Sie fügen den sich aufdrängenden Angstvorstellungen neue Elemente hinzu, sodass Sie trotz der realen Hilflosigkeit dennoch irgendwie stärker wirken.

10. Zur weiteren Stärkung Ihres Selbstvertrauens können Sie abschließend den Film in der Beobachter- und Teilnehmerposition wiederholt so ablaufen lassen, als würden Sie eine ähnliche Situation in der Zukunft erleben, wo es Ihnen allerdings gelingt, eine andere positivere Bewältigungsstrategie anzuwenden und eine Wiederholung der traumatischen Ereignisse der Vergangenheit zu verhindern.

Im Folgenden werden Übungsvorschläge zum mentalen Training bei Agoraphobie bzw. Panikstörung vorgestellt, die je nach Bedarf individuell abgewandelt werden können.

Vorstellung einer real bewältigten Angstsituation (Blick zurück). Erinnern Sie sich an eine Situation, die Sie früher gefürchtet haben, nunmehr jedoch bewältigen können, weil Sie diese bereits mehrfach durchlebt haben. Vergegenwärtigen Sie sich diese Erfahrung vom anfänglichen Unbehagen an bis zur gelungenen Bewältigung.

Vorstellung einer erfolgreichen, in dieser Weise bisher noch nie gelungenen Angstbewältigung („Ein schöner Tagtraum“). Vermitteln Sie sich in Form eines Tagtraums die mentale Erfahrung der Bewältigung einer in der Realität noch nicht erfolgreich durchlebten Situation. Was Sie sich konkret vorstellen können, wird Sie mehr anziehen.

Vorstellung der erfolgreichen Angstbewältigung durch eine Modellperson. Stellen Sie sich vor, wie eine für Sie attraktive Modellperson die gefürchteten Angstsituationen meistert. Was würde diese Person in derselben Angstsituation denken und tun? Was tut diese Person, wozu Sie derzeit noch nicht in der Lage sind? Was lernen Sie daraus?

Lautes Verbalisieren der Angst machenden Vorstellungen. Die Wirkung der imaginierten Reizkonfrontation wird erhöht, wenn Sie bei geschlossenen Augen alles, was Sie sich vorstellen, laut aussprechen, um auf diese Weise in der Angstsituation zu verbleiben. Sprechen Sie dabei in der Ich-Form und in der Gegenwartsform, als ob die Ereignisse jetzt passieren würden. Nehmen Sie Ihre Angstgedanken bis zur vermeintlichen Katastrophe, aber auch Ihre Gedanken nach der überlebten Katastrophe, auf Tonband auf und hören Sie diese Ausführungen später immer wieder an. Besprechen Sie das Tonband, als würden Sie die Panikattacke oder die traumatisierende Situation gerade durchleben und hören Sie das Band dann zusammen mit einer Vertrauensperson an.

Nochmaliges Durchleben der letzten Panikattacke. Schließen Sie die Augen und stellen Sie sich die Situation rund um die letzte Panikattacke ganz konkret vor. Erleben Sie die Panikattacke im Zeitlupentempo noch einmal mental durch, und zwar in der Ich-Form und in der Gegenwartsform, z.B. „Ich atme jetzt schneller, mein Herz beginnt zu rasen, mir wird leicht übel, ich zittere leicht usw.“ Wie fängt die Panikattacke an, was macht sie ärger? Was ist das Schlimmste? Erinnern Sie sich dabei auch, dass und wie Sie diesen Angstanfall überlebt haben. Wenn Sie vom gegenwärtigen Standpunkt aus auf die Panikattacke zurückblicken, stärken Sie Ihren Glauben an deren Bewältigbarkeit.

Durchleben der bei einer Panikattacke ablaufenden Kreislaufreaktionen. Üben Sie folgende gelenkte Vorstellungsübung („Ohnmachtsangst“), um durch bewusste Konzentration auf die gefürchteten körperlichen Vorgänge diese besser ertragen zu lernen. Sprechen Sie den folgenden oder einen ähnlichen Text langsam und mit Pausen auf Tonband und hören Sie sich die Geschichte immer wieder an, bis Sie damit keine Probleme mehr haben.

Ich stehe da und habe Angst, bald umzufallen. Ich weiß nicht warum und lasse diese Erfahrungen dennoch zu. Meine Blutgefäße erweitern sich und mein Blutdruck sackt ab. Ich erlebe Schwindel, Druck auf der Brust, Schweißausbruch, Übelkeit, weiche Knie und Kribbeln in den Händen. Ich fürchte mich davor, ohnmächtig zu werden. Rundherum sind Leute, die mich sehen könnten, wie ich zu Boden sinke. Was werden die Umstehenden tun? Mich anstarren, mich angreifen oder die Rettung rufen? Ich kenne meine Zustände und werde es ablehnen, mich von einem Rettungswagen in ein Krankenhaus bringen zu lassen. Und wenn ich doch mitfahren muss, werde ich dem Aufnahmearzt im Krankenhaus sagen, dass ich nicht aufgenommen werden möchte. Ich bin bereit, kurz ohnmächtig zu werden, die Kontrolle zu verlieren und mich den anderen Menschen hilflos auszuliefern. Ich möchte das wirklich einmal erleben, was ich die ganze Zeit fürchte, um die Erfahrung zu machen, dass ich es überlebe. Ich vergegenwärtige mir jene Situation, in der ich am ehesten umfallen oder eine Panikattacke erleben könnte. Ich stelle mir vor, wie sich in der Ohnmacht mein Blutdruck wieder normalisiert, sodass ich bald zu mir komme, sollte ich überhaupt ohnmächtig werden. Ich fürchte mich vor diesen Vorgängen, habe Angst umzufallen, möchte mich daher im Stehen am liebsten nicht bewegen oder zur Sicherheit hinlegen. Wenn ich mich jedoch nicht bewege, um den Blutdruck durch die Verengung meiner Blutgefäße rasch wieder zu heben, muss ich es aushalten lernen, wenn mein Herz durch einen Adrenalinstoß angekurbelt wird, um den Blutdruck zu heben. Ich spüre bereits, wie mein Herz zu rasen beginnt, um meinen Kreislauf wieder anzukurbeln. Das Pochen und Rasen meines Herzens macht mir Angst, dass mir etwas Gefährliches zustoßen könnte. Ich bewege mich intensiv, schüttle meinen Körper so, wie ein nasser Hund das Wasser abschüttelt, und erhöhe damit den Blutdruck derart, dass ich nicht mehr ohnmächtig umfallen kann. Die körperlichen Reaktionen zeigen mir, dass mein Körper richtig funktioniert und bemüht ist, mich vor einer Ohnmacht zu bewahren. Ich bin ganz gesund, wenn ich so dastehe und mein Herz und meinen Kreislauf bei der Arbeit erlebe. Ich beruhige mich, indem ich langsam durch den Mund ausatme und durch die Nase einatme. Was sich die Leute über mich denken, wenn Sie mich so sehen, ist mir egal. Jedem kann es einmal schlecht gehen. Doch nicht jeder hat den Mut, dies zu zeigen.

Zu-Ende-Denken der Angst machenden Gedanken im Sinne einer massierten Reizüberflutung („Die Katastrophe“: Das Allerschlimmste außer Sterben). Die negativen Gedanken, was alles passieren könnte, kehren immer wieder, ohne jemals richtig zu Ende gedacht zu werden (z.B. „Was wäre, wenn ich einen Herzanfall bekomme, wenn ich umfalle, wenn ich keine Luft bekomme, wenn ich am ganzen Körper zittere?“). Das ständige Grübeln über Angstsituationen, ohne wirklich eine genaue Vorstellung davon zu haben, was im Extremfall passieren könnte (außer sterben), stellt letztlich eine Meidung der gefürchteten Situationen und Zustände dar und ermöglicht infolgedessen auch keine mentale Bewältigung. Oft verhindert gerade der Gedanke an den Tod die mentale Bewältigung von Vorstellungen des Zweitschlimmsten.

Lassen Sie in Ihrer Vorstellung einen Film ablaufen, der nicht kurz vor bzw. während der größten Angst durch einen „Filmriss“ endet, sondern mit einem Katastrophenschluss, egal welcher Art, denn jeder vermittelt die Botschaft: „Das Überleben ist allemal gewiss.“ Stellen Sie sich anschließend vor, wie es nach der „Katastrophe“ weitergehen könnte und entwickeln Sie dabei mindestens drei Schlussversionen dieses Katastrophenfilms. Positives Denken bedeutet nicht, das Negative zu leugnen oder auszublenden, sondern real mögliche Gefahren und Probleme für bewältigbar zu halten.

Vergegenwärtigung des eigenen Todes. Panikattacken lassen sich sehr schnell überwinden, wenn man sich in mutiger Weise der Unausweichlichkeit des Todes stellt. Stellen Sie sich vor, Sie liegen auf dem Totenbett, noch voll bei Bewusstsein, aber in der Gewissheit, dass der Tod unmittelbar bevorsteht und vielleicht schon in der nächsten halben Stunde eintreten wird. Woran werden Sie sterben? Wie stellen Sie sich das Sterben vor? Wer soll nach Ihrem Wunsch an Ihrem Totenbett stehen? Von welchen Menschen fällt Ihnen der Abschied besonders schwer? Was möchten Sie den Umstehenden in Ihren letzten Worten mitteilen? Welches Testament werden Sie Ihren Angehörigen hinterlassen? Was kann Ihnen Hoffnung geben, dass die anderen nach einer Phase der Trauer ohne Sie gut weiterleben können? Von welchen nicht verwirklichten Lebensträumen müssen Sie Abschied nehmen? Auf welche der nicht gelebten Möglichkeiten können Sie am schwersten verzichten? Wie stellen Sie sich das „Sein nach dem Tode“ vor, z.B. als „Weiterleben“ in einer bestimmten Form oder als völlige Auslöschung Ihrer Person? Es gibt viele Beispiele dafür, dass Ruhe und Frieden in Sterbende und Todgeweihte einkehrt, wenn sie die Unvermeidbarkeit des Todes akzeptiert haben.

Wenn Sie diese Übung unmöglich allein durchführen können, weil Sie die „totale Panik“ fürchten, dann sollte Ihnen bewusst werden, dass Unmengen von Beruhigungsmitteln nicht ausreichen werden, die mit den Panikattacken verbundenen Todesängste zu beseitigen. Brauchen Sie wirklich auch dann noch abhängig machende Beruhigungsmittel und/oder eine lange Psychotherapie, wenn Sie die Todesangst als das schmerzliche Bewusstwerden der Endlichkeit Ihrer Existenz akzeptiert haben? Brauchen Sie vielleicht gerade deshalb eine zumindest kürzere Psychotherapie, weil Sie mit diesen existenziellen Ängsten gegenwärtig nicht umgehen können? Wie groß ist – in einem Prozentwert angegeben – der Anteil der Todesangst an Ihren krankhaften Ängsten?

Durchspielen der gefürchteten Situation in Form eines Rollenspiels, wobei Sie bei entsprechenden technischen Möglichkeiten auch eine Videoaufzeichnung vornehmen können. Stellen Sie sich zu Hause vor, wie Sie sich gerade in der Ernstsituation befinden. Wenn es Ihnen hilft, sich eine Situation möglichst realistisch zu vergegenwärtigen, können Sie zumindest anfangs dabei die Augen schließen. Spielen Sie dann buchstäblich in Form eines kleinen Stückes alles durch, was Ihnen real passieren kann. Sie werden schwindlig, Sie schwanken, Sie wollen sich anhalten, tun es aber nicht, Sie beginnen vermehrt zu atmen oder halten die Luft an, Sie spüren, wie weich oder angespannt Ihre Knie sind, und lassen es zu, dass Sie umfallen, bleiben eine Weile liegen und versuchen sich dann langsam wieder zu erheben. Sie können sich ganzen Ablauf auch so gestalten, dass Sie sich vorstellen, Sie seien eine Schauspielerin, die für die Zuschauer des Films genau das spielt und ausagiert, was Sie denken und fürchten.

Vorstellen der nächsten Panikattacke mit erträglichem Ausgang. Vorhandene Ängste werden gerade dadurch panikartig gesteigert, dass am Höhepunkt der Angstvorstellung (bildhafte Vergegenwärtigung von Herzinfarkt, Ohnmacht, Erbrechen, soziale Auffälligkeit wie Zittern usw.) ein „Filmriss“ erfolgt. Die Panikvorstellung ist das Ende, es geht nicht mehr weiter. Lernen Sie, diesen „Film“ innerlich fortlaufen zu lassen, sodass es zu einem erträglichen Ausgang kommt. Entwickeln Sie mindestens drei Varianten, wie Sie die für Sie bedrohliche Situation einigermaßen gut überstehen können.

In ähnlicher Weise lernen Menschen, wie sie mit Alpträumen umgehen können, die sie nachts am Höhepunkt des Dramas, kurz vor dem vermeintlichen Ende, immer wieder munter werden lassen. In Tagträumen spielt man die Szene immer wieder durch und entwickelt ein Traumende mit konkreten Überlebensvorstellungen.

Zwei Beispiele zur Imagination einer bevorstehenden Panikattacke:

• Sie fürchten eine Panikattacke in der Straßenbahn oder im Bus. Sie bekommen bei geschlossenen Fenstern zu wenig Luft, Sie atmen verstärkt und spüren Ihren raschen Herzschlag. Es wird Ihnen übel und Sie haben Angst zu erbrechen. Sie fürchten sich davor, auffällig zu werden. Sie steigen jedoch nicht aus dem Verkehrsmittel aus, sondern setzen die Bauchatmung ein (zur Erleichterung Lufteinschnüffeln durch die Nase), während Sie Ihre Hand auf Ihre Bauchdecke legen und durch den Mund ausatmen. Nach einiger Zeit können Sie zwar erschöpft, jedoch mit einem Erfolgserlebnis an Ihrem Ziel aussteigen.

• Sie fürchten eine Ohnmacht in einem Geschäft. Sie fühlen sich im Supermarkt plötzlich schwindlig und der Ohnmacht nahe. Sie möchten bei vollem Einkaufswagen flüchten, sehen jedoch die lange Warteschlange bei der Kasse, sodass Sie nicht hinauskommen. Sie sind in der Falle, Ihre Angst steigt dadurch. Sie spüren, dass Sie keine Luft mehr bekommen, Ihr Herz schlägt bis zum Hals, Sie beginnen zu schwitzen und zu zittern. Sie erinnern sich an Ihre letzte Panikattacke, wo Sie Angst zu sterben gehabt haben. Sie möchten sich am liebsten am Einkaufswagen festhalten, tun dies jedoch bewusst nicht, sondern stehen frei und sind bereit umzufallen und auffällig zu werden. Sie haben den Eindruck, dass schon jemand etwas bemerkt haben könnte. Sie schütteln Arme und Beine kräftig durch (mutig vor anderen oder in einer Ecke), atmen intensiv über die Lippenbremse aus und durch die Nase ein („Einschnüffeln“ bewirkt Zwerchfellatmung). Sie bleiben aufrecht, gehen umher und beschließen, noch mindestens eine Viertelstunde zu bleiben, um Ihre ständige Fluchtbereitschaft zu überwinden. Abschließend loben Sie sich kräftig.

Negative Vorstellungen bei einer beginnenden Panikattacke durch positive überlagern. Vergegenwärtigen Sie sich die Empfindungen einer beginnenden Panikattacke und koppeln Sie diese mit einer anderen, positiven Körpererfahrung, z.B. mit einer gelungenen sportlichen Betätigung, einem schönen Urlaubserlebnis oder einer liebevollen Umarmung des Partners. Entwickeln Sie ganz konkrete, positive Vorstellungsbilder und damit verbundene angenehme Gefühle, die Ihre negativen Gedanken und Körperempfindungen überlagern. Setzen Sie dabei alle Sinneskanäle genauso ein, wie Sie dies unbewusst bei der Vorstellung von Angstsituationen tun. Trainieren Sie die vorstellungsmäßige Entwicklung wunderschöner Situationen, wo Sie sich grenzenlos wohl und geborgen fühlen, und überlagern Sie damit die aktuelle negative Befindlichkeit. Besonders hilfreich ist die Vergegenwärtigung schöner Erlebnisse. Mit dieser Übung sollen Sie lernen, einerseits negative Erinnerungen und Angst machende Vorstellungen bewusst zuzulassen, um sie dann durch einen positiven Fortgang zu bewältigen. Auf diese Weise machen Sie die Erfahrung, dass Sie nichts unterdrücken müssen.

Einige Beispiele zur Imagination positiver Erlebnisse sollen zu eigenen Ideen anregen:

Urlaub am Meer. Sie liegen am Meer, lassen sich mit jedem Mal Ausatmen angenehm schwer in Ihren Liegestuhl fallen, sehen die Weite des blauen Meeres, hören das Rauschen der Wellen, riechen den salzigen Seetang, spüren die warmen Sonnenstrahlen auf Ihrer Haut und die angenehm kühlende Wirkung der Meerestropfen in Ihrem Gesicht und genießen die Urlaubsstimmung. Was die Leute um Sie herum reden, ist Ihnen egal, auch wenn es über Sie sein sollte, denn Sie verstehen ihre Sprache überhaupt nicht.

Bergerlebnis. Sie stehen sicher und fest auf einem Berggipfel, schauen auf das einzigartige Panorama hinab, erleben das beruhigende Grün der Berghänge, blicken auf den blauen Himmel, hören den heißeren Schrei einer Krähe, spüren einen angenehmen Lufthauch über Ihr Gesicht streichen, atmen die frische Bergluft ein und tanken sich dadurch auf mit neuer Energie, fühlen sich abgehoben vom Lärm des Tales, alles schaut so weit weg aus. Sie stehen souverän über den Dingen und können entscheiden, wann Sie sich wieder auf das Gewühl im Tal einlassen. Wenn auf Sie etwas bedrückend wirkt wie ein dominierender Berg in einem engen Tal, dann stellen Sie sich vor, Sie sehen alles vom Gipfel aus und blicken hinunter von der Weite des Bergkamms.

Erfolgserlebnis. Vergegenwärtigen Sie sich eines Ihrer größten Erfolgserlebnisse und spüren Sie die dabei auftretenden körperlichen Empfindungen. Sehen Sie Ihr Verhalten wie bei einem Videofilm vor sich und schlüpfen Sie in diesen Körper, wo Sie sich dann selbst nicht mehr sehen und plötzlich alles so erleben, als wäre es gegenwärtig. Spüren Sie mit allen Fasern Ihres Körpers die Kompetenz und den Wert Ihrer Person. Mit jeder Einatmung tanken Sie sich auf mit jener Kraft und Energie, die Sie aus diesem Erfolgserlebnis beziehen. Mit diesem Körpergefühl gehen Sie gelassen auf gefürchtete Situationen oder Personen zu.

Lieblingsmusik. Schließen Sie Ihre Augen und vergegenwärtigen Sie sich mental Ihre Lieblingsmusik. Stellen Sie sich vor, Sie haben erstklassige Kopfhörer auf, versinken tief in dieser Welt der Musik und blenden die ganze Umwelt für einen bestimmten Zeitraum aus, um sich aufzutanken. Hören Sie die Melodie, erleben Sie den Rhythmus, der Sie mitreißt, bewegen Sie Ihren Körper bzw. Ihre Lippen, um die lebendige Teilnahme zu verstärken, spüren Sie das angenehme Kribbeln in Ihrem Körper und lassen Sie angenehme Bilder aufkommen, die zu dieser Musik passen.

Verknüpfung bestimmter Körperempfindungen bei Panik mit anderen Erlebnissen. Körperliche Zustände wie Herzrasen, Atembeschleunigung, Heißwerden, Schwitzen, Schwindel usw. treten in zahlreichen anderen Situationen auf, die üblicherweise nicht mit Angst und Panik verbunden sind.

• Ein Saunabesuch. Stellen Sie sich die geschlossene Sauna kurz nach einem Aufguss vor und spüren Sie, wie Ihr Körper zu schwitzen beginnt und Sie so gut als möglich durchatmen. Vergegenwärtigen Sie sich, wie Ihr Herz dies aushält, auch die anschließende Abkühlung im kalten Wasser.

• Unmittelbar nach einer sportlichen Höchstleistung. Stellen Sie sich vor, Sie sind gerade ein längeres Stück so schnell wie möglich gelaufen, die Stiegen bis zum achten Stock eines Hochhauses rasch hinaufgegangen usw. Spüren Sie das Herzrasen, die Atemnot, den Schweiß und die Erschöpfung.

• Vorstellung eines großen Erfolgserlebnisses. Stellen Sie sich vor, Sie haben etwas geschafft und sind ganz aufgeregt, im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit zu stehen, z.B. Überreichung des Abschlusszeugnisses nach einer längeren Ausbildung.  

• Ein schönes sexuelles Erlebnis. Stellen Sie sich vor, wie Ihr Herz schlägt, Ihre Atmung hörbar und schnell geht, Ihr Körper ganz angespannt und heiß wird und schließlich von Schweiß überzogen ist, bis Sie schließlich im Orgasmus das Gefühl bekommen, ganz weggetreten zu sein. Nicht selten haben Panikpatienten wegen des dabei erlebten körperlichen Zustände auch Angst vor sexueller Erregung.

Die Konzentration auf die Inhalte des mentalen Trainings wird oft durch Störgedanken oder Abschweifen beeinträchtigt. Ein direktes Dagegen-Ankämpfen führt jedoch oft zur Fixierung darauf. Hilfreich sind Vorstellungen, wie unerwünschte Gedanken von allein wieder so verschwinden werden, wie sie gekommen sind.

Störende Gedanken

• ziehen dahin wie die Wolken am Himmel,

• taumeln weg wie die Blätter im Herbstwind,

• werden weggetrieben wie Abfälle in einem Fluss,

• lösen sich auf wie der Nebel, der eine schöne Landschaft freigibt,

• werden in Kisten eingepackt wie Objekte und im Keller oder Dachboden abgestellt.

Viele Menschen glauben, sie müssten ihre negativen und ängstlichen Vorstellungen durch positives Denken ersetzen. Einseitig positives Denken und übertrieben positive Tagträume („Luftschlösser“) führen zur Entfernung von der Alltagswelt und bewirken keine Verbesserungen im Leben, weil sie die Schattenseiten des Lebens ausblenden.

Nach den neuesten psychologischen Forschungsbefunden sind positive Fantasien anfangs zwar sehr wichtig, um überhaupt Veränderungswünsche entstehen zu lassen, in weiterer Folge sind jedoch realistisch-negative Vorstellungen hilfreicher, um mit möglichen Problemen, Schwächen, Gefahren und Rückfällen besser umgehen zu lernen. Nur die Vorstellung der konkreten Bewältigbarkeit hilft uns, daran zu glauben, dass unsere Träume Wirklichkeit werden können und die befürchteten Probleme lösbar sind.

In dem Buch „Psychologie des Zukunftsdenkens“ von Oettingen werden verschiedene Studien beschrieben, die belegen, dass problemorientierte, realistische und damit auch negative Fantasien zu produktiveren Ergebnissen führen, als allzu positive Vorstellungen und Hoffnungen, die sich nicht mit konkreten Schritten beschäftigen, wie befürchtete Situationen bewältigt werden können. Die vorstellten mentalen Übungen zur Angstbewältigung entsprechen diesen psychologischen Erkenntnissen.

Agoraphobie und spezifische Phobien ohne Vermeidung überwinden

 Zwei Formen der Konfrontationstherapie: gestuft und massiert

Alle Macht Ihrer Phobien kommt von Ihrer Vermeidungsreaktion, die Ihre Auffassung verstärkt, dass die jeweilige Situation tatsächlich gefährlich sein könnte. Eine Agoraphobie sowie die meisten Phobien können Sie daher am besten durch eine Konfrontationstherapie überwinden, die Ihre Angstspirale unterbricht und Ihnen die anhaltende Erfahrung vermittelt, dass Ihre Befürchtungen unbegründet sind. Dies ist anfangs sicherlich eine anstrengende Therapie, bringt jedoch rasch Erfolge. Sie stellen sich dabei allen Angst auslösenden Situationen gezielt nach dem Grundsatz „Standhalten statt flüchten“.

Nichts wird Sie mehr motivieren als der sichtbare Erfolg. Durch die Erfahrung, dass Sie auch die stärkste Angst aushalten können und nach einiger Zeit (15-30 Minuten) ruhiger werden, ändern sich auch Ihre Einstellungen. Sie erleben, dass Sie Angst aushalten können, daher glauben Sie auch, dass Sie auch zukünftig Angst durchstehen können.

Sie können die Konfrontation mit der Angst kann auf zweifache Art und Weise aufnehmen:

1. Gestufte Konfrontation. Sie lernen dabei, in kleinen Schritten immer schwierigere Aufgaben zu bewältigen. Auf diese Weise bauen Sie langsam Ihr Vertrauen zu sich und zur Umwelt auf und vermeiden jede Überforderung (auch eine heftige Panikattacke).

2. Massierte Konfrontation (Reizüberflutung). Bei dieser Methode stellen Sie sich sofort Ihren größten Ängsten, und zwar mit der Bereitschaft zu einer Panikattacke. Dieses Vorgehen empfehlen wir Ihnen vor allem dann, wenn Sie früher ein mutiger Mensch waren und sich nicht in jenen Situationen gefürchtet haben, die für Sie heute ein Problem darstellen. Ihre Angst vor bestimmten, an sich harmlosen und früher leicht bewältigbaren Situationen kommt wahrscheinlich daher, dass Sie mindestens einmal bei einer solchen Gelegenheit eine Panikattacke oder eine panikähnliche Symptomatik erlebt haben.

Das bewährte Powerprogramm – Den Teufelskreis der Angst durchbrechen

Die folgenden Handlungsanleitungen ermöglichen Ihnen eine rasche Bewältigung von Platzangst und spezifischen Phobien.

Konkrete Übungsziele stufenweise erreichen – So wächst langsam das Selbstvertrauen

Legen Sie klare und konkrete Übungsziele auf einer Liste fest und reihen Sie diese der Schwierigkeit nach. Die Beschreibungen müssen so exakt sein, dass bei den Übungen Missverständnisse ausgeschlossen sind (z.B. 30 Minuten lang in einem Supermarkt umhergehen). Gehen Sie schrittweise vor. Beginnen Sie mit den leichtesten Übungen, wenn Sie sich anfangs wenig zutrauen. Auf diese Weise sichern Sie sich Erfolgserlebnisse, die Ihnen Mut und Zuversicht für das weitere Übungsprogramm geben. Stellen Sie sich im Laufe der Zeit immer schwierigeren Situationen, bis Sie auch diesen erfolgreich begegnen können. Notieren Sie alle Konfrontationsübungen in Ihrem Angsttagebuch nach Zeit, Ort, Art und Dauer der Übung sowie Ihrem jeweiligen Befinden vor, während und nach der Konfrontation.

Übung macht den Meister – So werden Fortschritte gefestigt

Wiederholen Sie die einzelnen Übungen bis zu dreimal täglich (besuchen Sie z.B. mehrere große Geschäfte hintereinander), um Ihre Erfolge zu festigen und Ihr Selbstvertrauen zu stärken. Die wiederholte Erfahrung, dass Ihre Befürchtungen unbegründet sind, stärkt zunehmend Ihr Vertrauen zu sich und vermindert Ihre Erwartungsängste. Auf diese Weise beruhigt sich Ihr Nervensystem im Laufe der Zeit und wird nur mehr dann Alarm schlagen, wenn tatsächlich Gefahr droht. Rechnen Sie damit, dass Sie gute und schlechte Tage haben und Ihnen die Übungen einmal leichter und einmal schwerer fallen werden. Üben Sie in den nächsten Wochen so oft als möglich täglich mindestens 2-5 Stunden lang. Regelmäßiges Üben schafft rasch neue Gewohnheiten, während gelegentliches Üben stets neue Aufregung verursacht. Je öfter Sie etwas tun, umso selbstverständlicher wird es für Sie. Lassen Sie sich am besten täglich auf eine Konfrontation mit der Angst ein, indem Sie sich in angstbesetzte Situationen begeben und so lange darin bleiben, bis Ihre Angst abnimmt oder überhaupt verschwindet. Wenn Sie einmal keine Fortschritte machen sollten, weil die Ziele zu hoch waren, wählen Sie Zwischenziele, um doch Erfolgserlebnisse zu haben. Viele Angstpatienten sehen  die kleinen Fortschritte nicht, weil sie zu große Erwartungen haben. Loben Sie sich und belohnen Sie sich dafür, wenn Sie einen kleinen Schritt vorangekommen sind. Schließlich ist das Erreichte für Sie nicht selbstverständlich.

Schwankungen sind normal – So überwindet man Tiefschläge

Üben Sie auch dann, wenn es Ihnen einmal nicht so gut geht, dann vielleicht etwas weniger lang. Führen Sie Ihr Trainingsprogramm unabhängig von Ihrer Befindlichkeit durch. Sie brauchen die Erfahrung, dass Sie Ihre Ängste auch dann bewältigen können, wenn diese nach vorübergehender Besserung in einem Stimmungstief wieder vermehrt auftreten sollten. Für Angstbewältigungsübungen müssen Sie nicht topfit sein. Rechnen Sie mit Rückschlägen, ohne dass Sie sich davor fürchten, und nutzen Sie diese als Chance, daraus etwas zu lernen. Die stärksten Rückschläge erfolgen oft in Zusammenhang mit einer Panikattacke. In diesem Fall sollten Sie erkennen, dass eine gestufte Angstbewältigung allein unzureichend ist, weil Sie dabei nicht lernen, mit starken Ängsten im Ausmaß einer Panikattacke umzugehen.

Den Angstabfall abwarten – So verschwindet die Angst

Suchen Sie alle angstbesetzten Situationen auf und bleiben Sie solange darin, bis Ihre Angst nachlässt. Es ist typisch, dass Ihre körperlichen Symptome vorübergehend stärker werden, wenn Sie sich in Angst machende Situationen begeben. Im Laufe der Zeit werden Sie sich jedoch daran gewöhnen und die Alarmierung Ihres Körpers wird ganz von allein abnehmen. Ihre Angst bleibt nur dann bestehen, wenn Sie sich ständig gegen das Aufkommen der Angst wehren und infolgedessen Ihre Stresshormone aktivieren. Warten Sie in Angstsituationen ab, bis die körperlichen Angstsymptome von allein abnehmen. Sie brauchen oft nur 15, höchstens 30 Minuten durchzuhalten, bis die größte Angst vorbei ist und Ihr Körper sich an die Situation gewöhnt hat, sodass Sie die verbleibende Anspannung ertragen können. Beobachten Sie, wie Ihre Angst von allein wieder abnimmt, wenn Sie aufhören, sich in Ihre Gedanken und Fantasien „Was wäre, wenn…“ weiter hineinzusteigern.

Keine Flucht aus Angstsituationen – So ist man stärker als die Angst

Stellen Sie sich allen Angstsituationen ohne auszuweichen. Denn Sie wissen ja schon: Angst lebt von der Vermeidung! Wenn Sie Angst machenden Situationen ausweichen, wird Ihre Angst verstärkt, Ihr Selbstvertrauen vermindert, Ihr Bewegungsspielraum eingeschränkt und Ihre Abhängigkeit von Menschen oder Medikamenten erhöht. Verlassen Sie eine Angst machende Situationen erst dann, wenn Ihre Angst auf ein erträgliches Ausmaß abgesunken ist. Verwenden Sie dazu ein subjektives „Angstthermometer“ mit einer Skala von 0-10, wobei 1-4 erträgliche, 5-8 schwer erträgliche und 9-10 fast unerträgliche Angst bedeutet. Für eine erfolgreiche Angstreduktion reicht es aus, wenn Ihre Angst von 7-8 auf 3-4 zurückgeht. Verzichten Sie auf jede reale und mentale Fluchtmöglichkeit und bestärken Sie sich darin immer wieder („Ich halte durch, was auch immer passiert!“), denn jeder Fluchtgedanke („Nichts wie weg!“) führt zu einer unnötigen körperlichen Aktivierung. Lernen Sie das Gefühl auszuhalten, vorübergehend „in der Falle“ zu sitzen, denn Gedanken an Flucht aktivieren zur Flucht und bewirken eine dauernde Anspannung.  

Nach kurzer Auszeit wieder in die Angstsituation – So wird die Übung doch ein Erfolg

Entfernen Sie sich bei übermäßiger Angst nur ein kleines Stück vom angstbesetzten Ort. Vermeiden Sie jede Flucht und kehren Sie nach einer kurzen Erholungspause wieder in die Situation zurück, um auch diese Übung mit einem Erfolgserlebnis zu beenden. Wenn Sie aus Angst eine Situation verlassen haben, führen Sie dieselbe Aufgabe möglichst noch am gleichen Tag erfolgreich durch. Auf diese Weise überwinden Sie rasch Ihre Misserfolgserlebnisse.

„Angstfrei“ ist anfangs unrealistisch – So kann man sich der Angst trotz Angst stellen

Beginnen Sie Ihr Angstbewältigungstraining nicht damit, dass Sie sich vornehmen, keine Angst mehr zu haben, sondern damit, dass Sie die Entscheidung treffen, sich allen Angst machenden Situationen zu stellen. Ihre Bereitschaft, jede Angstvermeidung aufzugeben, ist der erste Schritt zur Angstüberwindung. Sagen Sie sich: „Ich bin bereit, mich auf meine Angst einzulassen und alle unangenehmen körperlichen Zustände auszuhalten.“ Es kommt beim Üben nur darauf an, Ihre Angst zu bewältigen – nicht keine Angst zu haben oder gar sie zu vermeiden. Lernen Sie, mit Ihrer Angst umzugehen und nicht, sie zu umgehen. Verzichten Sie auf das unrealistische Ziel eines angstfreien Lebens und nehmen Sie sich vor, trotz Ihrer Ängste alles anzugehen, was Ihnen wichtig erscheint. Warten Sie nicht darauf, bis Sie keine Angst mehr haben. Ängste können Sie nur dadurch überwinden, dass Sie sich ihnen stellen. Es gibt kein Geheimrezept für ein angstfreies Leben. „Angstfrei“ leben kann nur bedeuten, dass Sie mit den vorhandenen Ängsten gut zurechtkommen, weil Sie mutig genug sind, sie auszuhalten, damit sie nicht zu einer lebensbeeinträchtigenden Größe werden. Mit dieser Einstellung werden Sie eine angenehme Überraschung erleben: Weil Sie nicht mehr so sehr gegen Ihre Ängste kämpfen, werden Sie vieles bald ohne Angst tun können. Was man nicht in den Mittelpunkt stellt, ist plötzlich verschwunden.

Mit der Angstwelle mitschwimmen – So erspart man sich unnötigen Stress

Bekämpfen Sie Ihre Angst nicht, weil dies nur unnötig viel Kraft kostet. Akzeptieren Sie Ihre Angst und laufen Sie ihr nicht davon. Sagen Sie sich: „Da bist ja wieder, meine Angst. Ich kenne dich schon gut und weiß, dass du mir nichts anhaben kannst“. Eine Panikattacke ist vergleichbar einer Meereswelle, die einen überflutet. Es ist besser, mit der Welle mitzuschwimmen, als gegen sie anzuschwimmen. Wenn Sie Ihre Angst unterdrücken oder stoppen wollen anstatt sie zu akzeptieren und anzunehmen, bleiben Sie unnötig lange angespannt. Der ständige Kampf gegen die Angst kostet Sie enorm viel Kraft und führt zu chronischer Erschöpfung. Lassen Sie Ihre Angst zu wie Ihre Tränen in Phasen der Trauer. Wenn Ihre Angst bei einer Konfrontation mit den gefürchteten Situationen oder Objekten nach spätestens einer halben Stunde nicht abklingt, ist dies oft dadurch bedingt, dass Sie gegen das Auftreten einer Panikattacke ständig aktiv ankämpfen. Die Angst vor der Angst löst einen neuerlichen Adrenalinstoß aus.

Angst und Panik provozieren – So lässt sich die Erwartungsangst rascher überwinden

Schrittweises Üben führt kaum zu Panikattacken. Anstelle der Methode „Wasch’ mich, aber mach’ mich nicht nass“ sollten Sie direkt in das „kalte Wasser“ der Angst springen und eine massierte Konfrontation mit den gefürchteten Situationen allein oder mit Hilfe einer vertrauten Person beginnen. Sie lernen dabei, Ihre stärksten Ängste zu provozieren und zu bewältigen. Ihre Konfrontationstherapie ist dann am wirksamsten, wenn Sie bewusst gerade jene Situationen aufsuchen, die eine Panikattacke auslösen können. Ihr unerschrockenes Verhalten wird Ihnen bald zeigen, dass es gar nicht so leicht ist, eine Panikattacke zu provozieren, wenn Sie bereit sind, diese voll zuzulassen. Handeln Sie nach folgenden weisen Sprüchen: „Tue das, wovor du dich fürchtest, und die Furcht stirbt einen sicheren Tod“; „Sieh der Angst ins Antlitz, und der Tod der Angst ist gewiss.“

Sich selbst vertrauen – So sind Hilfsmittel und Entspannungsübungen überflüssig

Setzen Sie während der Konfrontationsphase keine Entspannungsübungen ein, denn nur durch die wiederholte Erfahrung der Ungefährlichkeit Ihrer Symptome und der jeweiligen Situationen lernt Ihr Angstzentrum im Gehirn, den falschen Alarm abzuschalten. Sie müssen ein gewisses erträgliches Ausmaß an Angst erleben, um Angst machende Situationen bewältigen zu lernen. Nehmen Sie vor den Übungen weder Beruhigungsmittel (Tranquilizer, Alkohol) noch Aufputschmittel (Cola, Kaffee) ein. Tragen Sie während Ihres Übungsprogramms keine Tabletten und auch kein Handy wie einen Talisman bei sich. Verlassen Sie sich von Beginn an auf sich selbst. Sie schaffen damit die Voraussetzungen dafür, alle erreichten Erfolge sich selbst zuschreiben zu können. Bevor Sie jedoch eine für Sie bedeutsame Situation vermeiden, verlassen Sie sich lieber auf ein Sicherheitszeichen (z.B. Handy, Mitnahme von Tabletten ohne Einnahme), denn schlussendlich zählen der Erfolg und die positive Erfahrung. Je mehr Sie sich in Angst machenden Situationen auf sich selbst verlassen und auf nichts anderes (kein Medikament oder anderes Hilfsmittel) und auch niemand anderen (keinen Angehörigen oder anderen Helfer), umso schneller werden Sie Ihre Angst in den Griff bekommen. Schleichen Sie vor Beginn des Angstbewältigungstrainings in Absprache mit Ihrem Arzt alle Beruhigungsmittel aus, falls Sie solche regelmäßig einnehmen.

Keine Horrorfantasien – So bleibt man im Hier und Jetzt

Steigern Sie sich in Angstsituationen nicht unnötig hinein durch Gedanken wie „Gleich wird mir etwas passieren“, „Gleich falle ich um“, „Jetzt muss ich sterben“. Ihre Angst wird schneller zurückgehen, wenn Sie nicht ständig lebhafte Vorstellungsbilder entwickeln, was Ihnen alles passieren kann. Konzentrieren Sie sich nur auf das, was um Sie herum und mit Ihrem Körper wirklich geschieht, und nicht auf das, was in Ihrer Vorstellung noch alles geschehen könnte. Bleiben Sie trotz Ihrer Angst- und Panikgefühle in der Realität, beobachten und beschreiben Sie, was Sie momentan wirklich erleben. Halten Sie die Zuwendung auf Ihren Körper aufrecht, ohne aus Angst davor zu Ablenkungsstrategien zu greifen. Kommentieren Sie die auftretenden körperlichen Vorgänge folgendermaßen: „Ich spüre, wie mein Herz schlägt, mein Blut in den Kopf steigt, mein Körper etwas zittert, ein flaues Gefühl im Magen entsteht, leichte Schwindelgefühle auftreten. Ich weiß, diese Zustände sind ganz normal, so lange ich mich fürchte. Sie werden erträglicher, wenn ich mich an die Angst machende Situation gewöhnt habe.“

Hilfreiche Selbstgespräche – So ermutigt man sich selbst

Treten Sie mit sich in einen inneren Dialog, führen Sie konstruktive Selbstgespräche und sagen Sie sich immer wieder: „Meine Angstgefühle und die damit verbundenen körperlichen Symptome sind nichts anderes als eine Übersteigerung der normalen Körperreaktionen bei großem Stress. Meine Angst alarmiert meinen Körper und bewirkt eine vermehrte Adrenalinausschüttung. Das ist aufgrund meiner großen Angst völlig normal und lässt nach 5-15 Minuten nach, wenn ich mich an die Situation gewöhnt habe. Die späteren Zustände meines Körpers sind leichter zu ertragen, wenn ich nur die erste Viertelstunde durchgehalten habe. Meine Angst und deren körperliche Begleitreaktionen sind zwar unangenehm, jedoch nicht gefährlich oder gesundheitsschädigend. Es kann mir wirklich nichts passieren.“ Oder sagen Sie sich: „Meine Angst ist immer vor gefürchteten Situationen am größten. Wenn ich doch durchgehalten habe, ist es mir stets gut gegangen und ich habe mich darüber gefreut. Ich lasse mich auch jetzt nicht von meiner Angst vertreiben.“

Platzangst ist letztlich Angst vor sich selbst – So entsteht eine neue Sichtweise

Halten Sie sich vor Augen, dass Sie letztlich nicht bestimmte Situationen fürchten wie z.B. öffentliche Verkehrsmittel, geschlossene Räume oder Prüfungssituationen, sondern den Umstand, dass Sie in diesen Situationen die Kontrolle über Ihren Körper oder Ihren Verstand verlieren könnten. Sagen Sie sich: „Ich habe Angst, die Kontrolle zu verlieren. Doch dies sind nur meine Gedanken und Gefühle. Tatsächlich wird nichts passieren. Wenn ich die Angst vor meinem Körper aushalte, dann halte ich auch die Angst vor allen anderen Dingen aus.“ Diese Selbstinstruktion erleichtert Ihnen das Durchhalten in Angstsituationen. Wenn Sie Gewohnheiten wie z.B. ein chronisches Vermeidungsverhalten ändern wollen, brauchen Ihre Gefühle und körperlichen Zustände einige Zeit, Ihren geänderten Einstellungen zu folgen. Es ist daher ganz normal, dass Sie sich in bestimmten Situationen, aus denen Sie früher angstvoll geflohen sind, eine Zeitlang noch etwas unwohl fühlen werden, weil Ihr Körper noch nicht zur Ruhe gekommen ist.

Positive Ziele verfolgen – So kämpft man für und nicht gegen etwas

Achten Sie von Beginn Ihres Angstbewältigungstrainings an darauf, dass Sie nicht nur gegen Ihre Ängste kämpfen, sondern auch für Ihre Freiheit, tun und lassen zu können, was Sie wollen und was gut für Sie ist. Üben Sie nicht nur das Aushalten unangenehmer Situationen, die auch weniger ängstliche Menschen ungern erleben, sondern setzen Sie Aktivitäten, die Sie gerne unternehmen möchten. Dies stärkt Ihre Durchhaltemotivation. Vergegenwärtigen Sie sich, was Sie früher gerne getan haben, und malen Sie sich in der Fantasie möglichst plastisch aus, wie Sie diese Situationen aufsuchen können, deren Bewältigung Sie in der nächsten Zeit erst noch üben müssen.

Allein sein können ohne Symptome – So wird man unabhängiger von anderen Menschen

Manche Agoraphobiker sind auch ohne Symptome ungern allein und nur zusammen mit dem Partner oder Bekannten unterwegs. Suchen Sie nach Aktivitäten, die Sie gerne ohne andere Menschen außerhalb Ihrer Wohnung unternehmen würden. Möchten Sie in Zukunft überhaupt mehr Dinge allein unternehmen? Haben Sie vor Ihrer Agoraphobie kleinere Reisen allein unternommen?

Nur im Notfall Atemtechniken verwenden – So kann man Krisen bewältigen

Wenn Ihre Angst in einer bestimmten Situation einmal fast unerträglich stark wird, können Sie eine Atemtechnik einsetzen. Atmen Sie bei geschlossenem Mund tief durch die Nase ein, wie wenn Sie Ihren Lieblingsgeruch einatmen, und atmen Sie anschließend durch den Mund bei leicht geschlossenen Lippen möglichst langsam aus, wie wenn Sie einen Löffel mit heißer Suppe kühlen würden. Nach dem Ausatmen können Sie den Atem noch etwas anhalten, bis der Einatmungsreflex von alleine einsetzt und Sie durch die Nase einatmen. Ihre Ausatmungsphase sollte zwei- bis dreimal so lang sein wie Ihre Einatmungsphase. Wenn Sie langsamer atmen, verlangsamt sich Ihr Herzschlag, entspannt sich Ihre Muskulatur und vermindert sich Ihr Stoffwechsel. Wenn Sie sich bewegen, können Sie die vorhandene Anspannung rascher abbauen. Schütteln Sie Ihre Arme und Beine fest aus, während Sie ausatmen.

Angehörige als Helfer – So kann der Erfolg beschleunigt werden

Üben Sie schwierigere Situationen zuerst zusammen mit einem Angehörigen oder einer Vertrauensperson. Betrachten Sie jede aufgesuchte Situation jedoch erst dann als bewältigt, wenn Sie diese wiederholt auch allein und ohne weitere Hilfsmittel durchstehen können.

Panikattacken wirksam begegnen – Keine Angst vor der Angst!

Wenn Sie das Wiederauftreten von Panikattacken fürchten, sollten Sie sich speziell mit Ihrem Körper und Ihrer Angst vor den körperlichen und psychischen Symptomen auseinandersetzen. Oft erleichtert dies auch die Bewältigung einer agoraphobischen Folgesymptomatik. Sie sollten anfangs damit zufrieden sein, wenn Sie Ihre Panikattacken besser als bisher ertragen und bewältigen können. Wenn Sie ein gewisses Restrisiko nicht tolerieren können, haben Sie vermutlich starke Todesängste oder eine Angst vor sozialer Auffälligkeit. Ihre Panikattacken weisen Sie vielleicht auf zentrale Fragen und Probleme Ihres Lebens hin, denen Sie sich stellen sollten.

Mit Hilfe der folgenden Ratschläge können Sie innerhalb einiger Wochen oder Monate mit Ihrer Paniksymptomatik ausreichend zurechtkommen lernen, wenngleich eine gewisse Angst vor der Angst vielleicht noch bis zu einem Jahr andauern kann, bis auch diese verschwunden ist.

Lassen Sie sich körperlich durchuntersuchen!

Wenn Sie Angst vor einer körperlichen Erkrankung haben, ersuchen Sie Ihren Arzt um eine organische Durchuntersuchung, jedoch nur einmal und nicht ständig. Es wird Sie beruhigen zu wissen, dass Sie trotz der Heftigkeit der Paniksymptome körperlich gesund sind. Akzeptieren Sie jedoch, dass Sie sich dennoch bei der nächsten Panikattacke wieder existenziell bedroht fühlen werden, denn sonst wäre es keine echte Panikattacke.

Analysieren Sie nach jedem Anfall Ihre Angst und Panik!

Lernen Sie durch eigenständige Analysen die Ursachen und Auslöser Ihrer Panikattacken zu identifizieren. Unterscheiden Sie dazu zwischen den Ursachen, die sich in den letzten Wochen und Monaten finden lassen, und den Auslösern, die in den letzten Stunden und Tagen aufgetreten sind. Werden Sie zum Experten für Ihre Panikattacken und führen Sie ein Angsttagebuch wie Epileptiker einen Anfallskalender führen.  

Bleiben Sie bei einer akuten Panikattacke nicht ruhig, sondern bewegen Sie sich!

Machen Sie auch dann intensive körperliche Bewegungen, wenn Sie meinen, Sie müssten sich aus Sicherheitsgründen ganz ruhig verhalten und schonen. Vermehrt ausgeschüttete Stresshormone werden durch Bewegung rascher abgebaut als durch Ausruhen. Bewegung bietet Ihnen auch eine einfache Erklärung für die körperliche Aktivierung, die Ihnen bei einer Panikattacke in Ruhe oft unerklärlich erscheinen mag. Bei niedrigem Blutdruck führt Bewegung zudem rasch zu einem Blutdruckanstieg und verhindert wirksam eine Ohnmachtsneigung, die viele Panikpatienten fürchten. Umhergehen ist durchaus eine adäquate Reaktion, um die muskuläre Anspannung als Folge des Adrenalinstoßes abzureagieren, auch wenn Sie oder andere Menschen dies bisher als Zeichen von Nervosität gesehen haben.

Verwenden Sie bei einer Panikattacke Atemtechniken in Verbindung mit Bewegung!

Atmen im Rhythmus langsamer Bewegungen verhindert die negativen Folgen einer Hyperventilation. Wenn Sie Ihre Panikattacken nicht widerstandslos hinnehmen wollen, atmen Sie langsam ein und aus in Verbindung mit Bewegung. Bei einer Hyperventilationsneigung brauchen Sie nicht die viel gepriesene Papiertüte, um die ausgeatmete Luft mit dem Kohlendioxid wieder einzuatmen, denn durch Bewegung wird der zu viel eingeatmete Sauerstoff in Kohlendioxid umgewandelt und schon passt alles wieder.

Beobachten Sie bei einer Panikattacke nicht Ihren Körper, sondern die Umgebung!

Konzentrieren Sie sich auf etwas, das 5 Minuten lang Ihre ganze Aufmerksamkeit erfordert. Damit fangen Sie oft bereits die ärgste Panik ab. Beobachten Sie andere Menschen, Häuser, Pflanzen, Tiere, Autos, Nummernschilder, Plakate, Bilder, Schaufenster usw. und prägen Sie sich alles möglichst gut ein. Was sehen und hören Sie jetzt gerade, wenn Sie sich auf die Umwelt konzentrieren? Was riechen und schmecken Sie gegenwärtig, wenn Sie mehr darauf achten? Was tasten und spüren Sie im Moment, wenn Sie den körperlichen Kontakt zur Umgebung suchen? Mit wem könnten Sie gerade ein interessantes Gespräch oder Telefonat beginnen? Was könnten Sie zu Hause oder auswärts tun, das Ihre ganze Aufmerksamkeit erfordert? Selbstbeobachtung und Konzentration auf die vorhandenen Symptome verstärken Ihre Angstbereitschaft, wodurch Ihre Beschwerden größer und eine Panikattacken wahrscheinlicher werden. Wenn Sie mit Ihren Panikattacken bereits besser umgehen können, werden Sie eine Panikattacke auch durch Zuwendung auf Ihren Körper bewältigen lernen, indem Sie z.B. Atemtechniken anwenden.

Bleiben Sie bei einer Panikattacke im Hier und Jetzt, ohne negative Erwartungen!

Steigern Sie sich nicht in irreale Katastrophenfantasien hinein, sondern bleiben Sie in der Gegenwart und beobachten Sie, was momentan geschieht. Sprechen Sie mit sich selbst, indem Sie kommentieren, was Sie jetzt spüren. Sagen Sie sich wiederholt, dass Sie alle Zustände ertragen können und auch schon x-mal ausgehalten haben.

Motivieren Sie sich durch Ziele jenseits von Angst und Panik, um eine Panikattacke besser durchzustehen!

Wenn eine Panikattacke im Kommen ist, konzentrieren Sie sich auf Tätigkeiten, die Sie gerne ausführen oder unbedingt erledigen müssen, z.B. Hausarbeiten (Kochen, Bügeln, Staubsaugen, Reparaturarbeiten), Gartenarbeit, Briefschreiben, Fernsehfilm oder Video anschauen, Lieblingsmusik hören, Singen oder Tanzen, Buch oder Zeitung lesen, Computerspiel spielen, Fotos einordnen, Einkaufen gehen, Telefonieren mit Bekannten, Hausaufgaben der Kinder kontrollieren, Beschäftigung mit einem Haustier, Einnehmen einer Lieblingsmahlzeit, etwas Wohltuendes trinken, angenehmes Bad, Urlaubsplanung usw.

Lassen Sie die Panikattacke ohne Widerstand vorbeigehen!

Verzichten Sie auf jeden direkten Kampf gegen die Paniksymptome. Panikattacken bewältigen Sie am besten durch Zulassen, weil Ihr Kampf dagegen nur Ihre Anspannung erhöht. Die Paniksymptome sind nicht gefährlich, daher müssen Sie sie auch nicht kontrollieren. Warten Sie, bis die Angst von alleine nachlässt, wenn Sie nicht dagegen ankämpfen. Ihr Körper benötigt 3-5 Minuten, um die Folgen eines Adrenalinstoßes abzubauen.

Nehmen Sie eine Neubewertung Ihrer körperlichen Symptome vor!

Vergegenwärtigen Sie sich die Körper-Seele-Zusammenhänge bei Angst und entwickeln Sie eine weniger bedrohliche Sichtweise, indem Sie die Angstreaktion als Stressreaktion umdefinieren. Halten Sie sich während einer Panikattacke vor Augen, dass Sie gesund sind und es auch bleiben und dass Ihre momentanen Todesängste nur Gedanken sind!

Stellen Sie sich Ihren größten Ängsten, die Sie in Panik versetzen!

Wenn Sie aus Angst vor Panikattacken bestimmte Situationen und Orte meiden, suchen Sie diese gezielt auf, um besser damit umgehen zu lernen. Wenn Sie ständig Angst vor einer bestimmten Erfahrung haben, führen Sie diese bewusst herbei, um zu erleben, dass nichts Gefährliches passiert. Nehmen Sie anstelle von Fantasieren eine gezielte Realitätstestung vor.

Schonen Sie Ihren Körper nicht ständig, sondern trainieren Sie ihn!

Bereits durch eine mehrwöchige Schonung lässt bei Sportlern die körperliche Fitness nach. Zu wenig auf den Beinen aus Angst vor dem Umfallen führt bald zu körperlichen Verunsicherung und ständigen Schwindelzuständen. Empfehlenswert sind daher folgende körperliche Aktivitäten, die Ihren Gleichgewichtssinn trainieren: Ausdauersport (Radfahren, Schwimmen, Walking, Jogging, Hometrainer), Kniebeugen, Liegestütz, Rumpfkreisen, Schnurspringen, Stiegensteigen, körperlich arbeiten bis zur Ermüdung.

Nehmen Sie trotz Angst vor Panikattacken möglichst wenig Beruhigungsmittel!

Die Einnahme von Tranquilizern aus Erwartungsangst führt innerhalb weniger Monate zur Abhängigkeit von den Beruhigungsmitteln und ist nicht geeignet, das Selbstvertrauen in den eigenen Körper auf Dauer zu stärken. Nehmen Sie einen Tranquilizer höchstens 2-3 Wochen regelmäßig, ansonsten so selten wie möglich oder am besten gar nicht. Die mehrmonatige Einnahme bestimmter Antidepressiva ist eindeutig die bessere Alternative, sollte aber bei effektiver Anwendung unseres 7-Schritte-Programms ebenfalls überflüssig sein. Wenn unser Programm und Ihre Bemühungen nicht reichen, sollten Sie eine Psychotherapie, am besten eine Verhaltenstherapie, machen.

Vermeiden Sie längere Krankenstände und zu lange Krankenhausaufenthalte!

Ein längerer Rückzug aus dem sozialen und beruflichen Leben ist bei Panikattacken –im Gegensatz zu einer Erschöpfungsdepression – oft als Fluchtverhalten anzusehen. Unterbrechen Sie aus Angst vor Panikattacken Ihre berufliche Tätigkeit nur so kurz wie möglich – es sei denn, Sie haben bereits eine „Erschöpfungsdepression“, angesichts der eine Erholung gut tun kann.

Beschäftigen Sie sich in ruhigen Zeiten bewusst mit dem Tod!

Wenn Sie merken, dass Ihre Panikattacken immer mit Todesangst gekoppelt sind, sollten Sie sich der Endlichkeit Ihres Lebens stellen und besser damit umgehen lernen. Was bedeutet der Tod für Sie, wenn er z.B. morgen eintreten würde? Hat Ihre Todesangst etwas mit religiösen Vorstellungen und Befürchtungen zu tun? Warum dürfen Sie jetzt noch nicht sterben? Welche Mission müssen Sie noch erfüllen, welche Träume möchten Sie auf Fall noch verwirklichen, wer braucht Sie so dringend, dass Sie jetzt nicht dauerhaft fehlen dürfen?

Stellen Sie sich den zentralen Ängsten hinter Ihren Panikattacken!

Die Angst vor Panikattacken lenkt oft von anderen Ängsten und bestimmten Problemen ab, die unlösbar erscheinen. Wenn Sie z.B. Angst vor dem Ende Ihrer Partnerschaft haben, tun Sie etwas, um die Beziehung zu verbessern, oder stellen Sie sich einmal ganz konkret vor, wie das Leben ohne Ihren Partner einigermaßen erträglich weitergehen könnte. Wenn Sie Angst vor der Kündigung haben, lassen Sie diesen Gedanken und die aufkommenden Gefühle bewusst zu und überlegen Sie, was Sie dann tun könnten. Es geht immer um ein möglichst lösungsorientiertes Vorgehen.

Erkennen Sie die Gefühle, die Ihre Panikattacken auslösen!

Wenn Sie durch Unterdrückung von Ärger und Aggression Panikattacken bekommen, sprechen Sie Ihre Gefühle den Betroffenen gegenüber klar aus. Nicht selten war die erste Panikattacke kein Angstanfall, sondern ein unterdrückter Wutanfall. Haben Sie Angst davor, Ihre Gefühle offen zu zeigen, sodass Sie diese unterdrücken und sich dann aufgrund der körperlichen Anspannung plötzlich vor sich selbst fürchten?

Bewältigen Sie die psychosozialen Belastungssituationen, die Ihre Panikattacken begünstigen!

Wenn Sie erkennen, dass Ihre Paniksymptome mit Ihrem Partner oder mit Ihren Eltern bzw. Schwiegereltern zusammenzuhängen, widmen Sie sich der Lösung der anstehenden Probleme. Wenn Sie merken, dass Ihre Angstzustände immer dann verstärkt auftreten, wenn die Probleme im Beruf besonders groß sind (z.B. Überforderung, Kränkung durch Vorgesetzte, unerträglicher Konkurrenzkampf mit Arbeitskollegen, wirtschaftlich schlechte Situation Ihres Betriebes), sollten Sie Ihre beruflichen Probleme klären, damit Sie letztlich nicht deswegen und nicht wegen Ihrer Panikattacken in den Krankenstand gehen.

Lernen Sie, mit Ihrer Angst durch eine Panikattacke negativ aufzufallen besser umzugehen!

Wenn Sie merken, dass Sie bei Panikattacken hauptsächlich Angst davor haben, unangenehm aufzufallen, sollten Sie sich Ihre positiven Seiten vor Augen halten, die auch andere kennen, damit Sie sich nicht so sehr vor Ablehnung fürchten. Wenn Sie Angst vor Auffälligkeit durch bestimmte Symptome einer Panikattacke haben und den Beobachtern keinesfalls von Ihrer Störung erzählen wollen, legen Sie sich bestimmte Äußerungen zurecht, die etwas, aber nicht alles verraten (z.B. „Wenn ich zu viel arbeite und zu wenig schlafe, geht es mir immer so schlecht“).