Historische Aspekte der Generalisierten Angststörung

Historisch gesehen handelt es sich bei der Generalisierten Angststörung um die Restkategorie der ehemaligen Diagnose der Angstneurose, die sich nach der Abtrennung der Panikstörung ergab.

Ihr eigenständiger und eindeutiger Charakter war lange Zeit umstritten und gilt nunmehr als gesichert.

Die psychoanalytisch orientierte Konzeption der Angstneurose soll in der neueren Diagnostik nicht nur durch eine theorienfreie Beschreibung ersetzt werden, sondern völlig neu als eigenständige Störung definiert werden.

Die Generalisierte Angststörung wird durch die neuen Diagnoseschemata präziser definiert, als dies bei der recht vagen und umfassenden Charakterisierung der Angstneurose der Fall ist, sodass eine bessere empirische Überprüfbarkeit und eine größere klinische Nützlichkeit gegeben ist.

Sigmund Freud beschrieb im Rahmen der erstmaligen Definition der Angstneurose im Jahr 1894 zwei sehr unterschiedliche Angststörungen in Form einer einzigen Diagnose, wobei er die plötzlich und dramatisch auftretende Symptomatik der Panikattacken – vielleicht erleichtert durch eigene Erfahrungen – sehr treffend charakterisierte, die Symptomatik der chronischen Angst dagegen relativ blass und vage mit den Begriffen „allgemeine Reizbarkeit“ und „ängstliche Erwartung“ umschrieb.

Diese Art der Angst beschrieb er als „frei flottierend“, weil sich die Erwartungsangst mit stets neuen ängstlichen Vorstellungsbildern verbinde.

Die neue Kategorie der Generalisierten Angststörung wurde erstmals 1980 im amerikanischen psychiatrischen Diagnoseschema DSM-III als eigenständige Störung präsentiert, jedoch nur als eher diffuse Restkategorie nach Ausschluss anderer Störungen verstanden und erst im DSM-IV in Form einer „Positivdiagnostik“ als Ausdruck ständiger unkontrollierbarer Sorgen angesehen.

Sie ist im Vergleich zu anderen Angststörungen noch weniger untersucht, im klinischen Alltag viel zu selten diagnostiziert und behandelt und findet auch in der Forschung erst in den letzten Jahren jene Beachtung, die sie aufgrund ihrer Lebenszeithäufigkeit von 5 % und ihrer Ein-Jahres-Prävalenz von rund 3 % in der Durchschnittsbevölkerung verdient.

Im Gegensatz zu früher gibt es auch bereits einige Erfolg versprechende Therapiekonzepte, die zur Überwindung des früheren therapeutischen Pessimismus beitragen.

Im medizinischen Alltag besteht ein Hauptproblem bei der Erfassung dieser Störung in dem Umstand, dass die Betroffenen häufig den Arzt aufsuchen, ohne von Ängsten und Sorgen zu berichten, sondern überwiegend über Schlafstörungen, ständige Anspannung, Kopfschmerzen, Übelkeit, Reizbarkeit, Nervosität und Konzentrationsstörungen klagen, weshalb auch von erfahrenen Ärzten häufig die Fehldiagnose einer Depression gestellt wird, wenngleich nach langer Dauer und unzureichender Behandlung der Generalisierten Angststörung auch eine Depression als Folgesymptomatik auftreten kann.

Der klinische Eindruck einer Überlastung und Erschöpfung führt oft zur Verschreibung von Antidepressiva und zur Empfehlung von mehr Ruhe, Entspannung und Erholung, ohne dass die zentralen Ursachen der körperlichen Fehlsteuerung erkannt werden.

Sie liegen in einer erhöhten Aktivität des zentralen Nervensystems durch anhaltende und unkontrollierbare Sorgen und nicht einfach in einer starken körperlichen Erschöpfung und Überaktivität des vegetativen (autonomen) Nervensystems.

Die Betroffenen haben daher häufig einen jahrelangen Leidensweg hinter sich, bis ihre Generalisierte Angststörung von Fachleuten als Ursache ihrer Beschwerden erkannt wird.

 

Symptomatik der Generalisierten Angststörung

Das ist das zentrale Merkmal der Generalisierten Angststörung: ständige unkontrollierbare Sorgen und Befürchtungen, die derart belastend werden, dass sie psychisch krank machen und zahlreiche körperliche Symptomen bewirken. Ansonsten ist es durchaus normal, sich um alles Mögliche zu sorgen.

Sich keinerlei Sorgen zu machen, würde ja bedeuten, dass einem im Leben nichts so wichtig ist, dass man dessen Verlust nur schwer verkraften könnte.

Als Kern einer empirisch-beschreibend definierten Generalisierten Angststörung wird im amerikanischen Diagnoseschema DSM-IV die exzessive Angst und Sorge über mehrere Lebensumstände (im Sinne einer furchtsamen Erwartung) angesehen, die nicht unter Kontrolle gebracht werden kann, sodass mindestens drei von sechs typischen, empirisch am häufigsten gefundene körperliche Begleitsymptome (Ruhelosigkeit, leichte Ermüdbarkeit, Konzentrationsstörungen, Reizbarkeit, Muskelanspannung und Schlafstörungen) auftreten.

Die übermäßigen und unkontrollierbaren Sorgen in mehreren Bereichen sowie einige der charakteristischen Symptome müssen in den letzten sechs Monaten an der Mehrzahl der Tage aufgetreten sein, sodass eine deutliche Beeinträchtigung der beruflichen und sozialen Funktionsfähigkeit sowie der Lebensqualität gegeben ist.

Die ständigen Sorgen sind nach dem DSM-IV nicht unrealistische, sondern nur exzessiv-unkontrollierbar ausufernde Alltagssorgen.

Die Bezeichnung „generalisiert“ drückt im ICD-10 aus, dass diese Form der Angststörung durch übertriebene und andauernde Besorgnisse, Ängste und Befürchtungen in Bezug auf vielfältige Aspekte des Lebens charakterisiert ist.

Es besteht ein ständig erhöhtes Angstniveau, das in der Regel keine Panikattacken bewirkt, jedoch mit motorischer Anspannung und vegetativen Symptomen verbunden ist.

Wegen der unzureichenden Kontrollmöglichkeiten besteht eher eine Ähnlichkeit mit Zwangsgedanken als mit phobischen Ängsten. Die Betroffenen sind oft grüblerisch, überbesorgt und pessimistisch bezüglich alltäglicher Ereignisse.

Das amerikanische psychiatrische Diagnoseschema DSM-IV nennt folgende diagnostische Kriterien für eine Generalisierte Angststörung:

B. Die Person hat Schwierigkeiten, die Sorgen zu kontrollieren. 

C. Die Angst und Sorge sind mit mindestens drei der folgenden 6 Symptome verbunden (wobei zumindest einige der Symptome in den vergangenen 6 Monaten an der Mehrzahl der Tage vorlagen)...

(1)  Ruhelosigkeit oder ständiges „auf dem Sprung sein“,

(2)  leichte Ermüdbarkeit,

(3)  Konzentrationsstörungen oder Leere im Kopf,

(4)  Reizbarkeit,

(5)  Muskelspannung,

(6)  Schlafstörungen (Ein- oder Durchschlafschwierigkeiten oder unruhiger, nicht erholsamer Schlaf)...

Eine Generalisierte Angststörung ist nach dem ICD-10 eine generalisierte und anhaltende Angst, die nicht auf bestimmte Situationen in der Umgebung beschränkt ist, sondern frei flottierend auftritt, mit zahlreichen Befürchtungen in Bezug auf die eigene Person oder andere Menschen einhergeht und mit bestimmten vegetativen Beschwerden verbunden ist.

Die primären Symptome von Angst treten an den meisten Tagen auf, mindestens mehrere Wochen lang, meistens sogar mehrere Monate.

Die Störung findet sich häufiger bei Frauen, oft in Zusammenhang mit lang dauernden Belastungen durch äußere Umstände. Der Verlauf ist schwankend, mit einer Tendenz zur Chronifizierung.

Nach den klinisch-diagnostischen Leitlinien des ICD-10 sind bei einer Generalisierten Angststörung (F41.1) folgende Symptome typisch:

1.  Befürchtungen:

• Sorge über zukünftiges Unglück und entsprechende Vorahnungen: Angehörige könnten demnächst erkranken oder verunglücken, unbegründete Geldsorgen,    übertriebene Sorgen um die Leistungsfähigkeit in der Schule oder im Beruf,

• Nervosität: ständige geistige Übererregbarkeit, erhöhte Aufmerksamkeit und Gereiztheit angesichts der unkontrollierbaren Befürchtungen, Schreckhaftigkeit,

• Konzentrationsschwierigkeiten oder Vergesslichkeit.

2.  Motorische Spannung:

• körperliche Unruhe,

• Spannungskopfschmerz,

• Zittern: sichtbarer Ausdruck der Muskelanspannung, unwillkürliches Zucken, „wackelig auf den Beinen“ sein,

• Unfähigkeit, sich zu entspannen: ständige muskuläre Anspannung, verbunden mit rascher Ermüdbarkeit und Erschöpfung.

3.  Vegetative Übererregbarkeit:

• Schwindel oder Benommenheit,

• Atemnot, Erstickungsgefühle oder Atembeschleunigung,

• Herzrasen,

• Schwitzen,

• Hitzewallungen oder Frösteln,

• feucht-kalte Hände,

• Magen-Darm-Beschwerden: Übelkeit, Bauchschmerzen, Durchfall,

• häufiges Wasserlassen (Harndrang),

• Mundtrockenheit,

• Schluckbeschwerden oder Gefühl, einen „Kloß im Hals“ zu haben,

• Ein- oder Durchschlafstörungen.

Das ICD-10 unterscheidet sich vom DSM-IV in folgenden Punkten: Die Sorgen und Befürchtungen werden nicht als unkontrollierbar definiert, beziehen sich speziell auf alltägliche Ereignisse und gehen nach den Forschungskriterien mit mindestens vier von 22 möglichen Begleitsymptomen einher.

Das ICD-10 schließt eine Generalisierte Angststörung aus, wenn gleichzeitig eine Panikstörung, eine phobische Störung, eine Zwangsstörung oder eine hypochondrische Störung vorliegen.

Die Generalisierte Angststörung wird also im ICD-10 nur als Restkategorie und nicht als eigenständige Angststörung angesehen, weshalb in der klinischen Praxis die DSM-IV-Kriterien zu bevorzugen sind.

Das wird sich im kommenden ICD-11 ändern, in dem die Generalisierte Angststörung als völlig eigenständige Störung gilt, wie in den USA seit langem.

Nach den Forschungskriterien des ICD-10 bestehen folgende Merkmale:

B. Mindestens vier Symptome der unten angegebenen Liste, davon eins von den Symptomen 1. bis 4. müssen vorliegen:

Vegetative Symptome:

1. Palpitationen, Herzklopfen oder erhöhte Herzfrequenz

2. Schweißausbrüche

3. fein- oder grobschlägiger Tremor

4. Mundtrockenheit (nicht infolge Medikation oder Exsikkose)

Symptome, die Thorax und Abdomen betreffen:

5. Atembeschwerden

6. Beklemmungsgefühl

7. Thoraxschmerzen oder -missempfindungen

8. Nausea oder abdominelle Missempfindungen (z.B. Unruhegefühl im Magen)

Psychische Symptome:

9. Gefühl von Schwindel, Unsicherheit, Schwäche oder Benommenheit

10. Gefühl, die Objekte sind unwirklich (Derealisation) oder man selbst ist weit entfernt oder „nicht wirklich hier“ (Depersonalisation)

11. Angst vor Kontrollverlust, verrückt zu werden oder „auszuflippen“

12. Angst zu sterben

Allgemeine Symptome:

13. Hitzewallungen oder Kälteschauer

14. Gefühllosigkeit oder Kribbelgefühle

Symptome der Anspannung:

15. Muskelverspannung, akute und chronische Schmerzen

16. Ruhelosigkeit und Unfähigkeit zum Entspannen

17. Gefühle von Aufgedrehtsein, Nervosität und psychischer Anspannung

18. Kloßgefühl im Hals oder Schluckbeschwerden

Andere unspezifische Symptome:

19. Übertriebene Reaktionen auf kleine Überraschungen oder Erschrecktwerden

20. Konzentrationsschwierigkeiten, Leeregefühle im Kopf wegen Sorgen oder Angst

21. Anhaltende Reizbarkeit

22. Einschlafstörung wegen der Besorgnis

C. Die Störung erfüllt nicht die Kriterien für eine Panikstörung (F41.0), eine phobische Störung (F40), eine Zwangsstörung (F42) oder eine hypochondrische Störung (F45.2).

Die Ängste werden meistens nicht durch bestimmte äußere Reize oder Situationen ausgelöst, weshalb das Vermeidungsverhalten keine so große Rolle spielt wie bei Phobien, auch nicht durch bestimmte Körperwahrnehmungen wie bei Panikattacken.

Äußere Reize können jedoch die innere Bereitschaft zu Sorgen aktivieren. Latent vorhandene Ängste vor Erkrankungen in der Familie können durch Informationen über momentan gehäuft auftretende Fälle einer bestimmten Krankheit sofort manifest werden.

Auf Dauer empfinden die Betroffenen ihr ständiges Sorgen als sehr belastend, können es aber dennoch nicht kontrollieren, verglichen mit nichtängstlichen Personen, die sich (allerdings weniger lange) über dieselben Angelegenheiten sorgen können.

Manche Patienten sind subjektiv überzeugt, dass das ständige Sorgen sinnvoll ist, um auf mögliche negative Ereignisse besser vorbereitet zu sein.

Die Betroffenen wissen, dass sich andere gewöhnlich nicht derartige Sorgen machen. Das Lesen von medizinischen Informationen (z.B. das Lesen der Nebenwirkungen von Medikamenten) kann ebenfalls Ängste auslösen („Es macht mir Angst, was ich noch alles bekommen kann, wenn ich das lese“). Das bewusste Nicht-Lesen krankheitsbezogener Literatur stellt ein Vermeidungsverhalten dar.

Ein typisches Beispiel soll eine Generalisierte Angststörung veranschaulichen:

Frau Huber, 37 Jahre alt, verheiratet mit einem Außendienstmitarbeiter, Mutter von zwei Vorschulkindern und seit einem Jahr halbtags berufstätig, macht sich ständig wechselnde Sorgen: ob sie Haushalt, Kinderbetreuung und Beruf auf Dauer ohne Überforderung bewältigen könne; ob dem Gatten bei seinen täglichen, beruflich veranlassten Reisen nicht doch einmal etwas passieren könnte oder ihm seine ungesunde und unregelmäßige Ernährung nicht einmal schaden könnte; ob die Kinder während ihrer Arbeitszeit von ihrer Mutter wirklich ausreichend betreut werden; ob sie nicht im Falle einer Grippe der Kinder durch einen nötigen Pflegeurlaub von der Kündigung bedroht sein könnte; ob sie bei ihren Schlafstörungen nicht einmal aus Konzentrationsmangel einen gröberen Fehler in der Arbeit machen könnte; ob sie nicht wegen des starken Verkehrs öfter verspätet in die Arbeit kommen könnte und dann mit Kritik vonseiten ihres Chefs rechnen müsste; ob tatsächlich genug Geld vorhanden ist, um nach den Vorstellungen des Gatten einen Hausbau zu wagen; ob sie sich daneben wirklich auch noch ein Auto für die Fahrt zur Arbeit, eine bessere Waschmaschine und einen neuen Ofen leisten könne; ob ihr geliebter herzkranker Vater nicht bald sterben könnte, weil er zuletzt öfter im Krankenhaus war.

Menschen mit einer Generalisierter Angststörung und gesunde Personen unterscheiden sich nicht bezüglich der Inhalte, über die sie sich sorgen, wohl aber hinsichtlich der Zeit, die sie mit Sorgen zubringen.

Während sich laut Studien Patienten mit einer Generalisierten Angststörung 60% des Tages (mehr als 6 Stunden) sorgen, trifft dies bei gesunden Kontrollgruppen nur in 18% der Fälle zu. Lediglich um den täglichen Kleinkram sorgen sich Angstpatienten mehr als andere Menschen.

Die anhaltenden Sorgen kreisen gewöhnlich um folgende Inhalte: Krankheit und Verletzungen, Familienangelegenheiten, Beruf, Finanzen und Kleinigkeiten des Alltagslebens.

Der alltägliche Kleinkram wie zusätzliche Haushaltstätigkeiten (Waschen oder Wohnungsreinigung), geringfügige Reparaturen und Renovierungen, verschiedene Termine, finanzielle Ausgaben in überschaubarem Ausmaß, normale Veränderungen wie geplanter Umzug, gewünschter Berufswechsel des Gatten oder notwendiger Schulwechsel des Kindes bringen die betroffene Person völlig durcheinander und machen sie ständig nervös und angespannt.

Alles wird gleich zur größten Katastrophe – und dennoch kann, obwohl die eine Sache noch gar nicht überstanden ist, bald wieder etwas völlig anderes im Zentrum der ängstlichen Besorgtheit stehen.

Dieses Springen von einem Thema zum anderen wirkt entgegen dem Anschein kurzfristig spannungsvermindernd, weil das Verweilen bei einem Inhalt die Angst zur Panik steigern könnte.

Die Betroffenen erreichen trotz chronischer Anspannung gewöhnlich nicht eine körperliche Aktivierung im Ausmaß einer Panikattacke – und wenn dies doch einmal der Fall ist, weil eine ganz bestimmte Sorge mental nicht ausgeklammert werden kann, besteht in der klinischen Praxis häufig die Gefahr, angesichts der dramatischen Schilderung einer Panikattacke die bereits jahrelang vorhandene Generalisierte Angststörung zu übersehen oder deren dauerhaft vorhandene körperliche Symptomatik als Ausdruck einer Depression fehlzudiagnostizieren.

Die Sorgen als Gedankenketten bezüglich möglicher bedrohlicher Situationen und die daraus resultierenden Körpersymptome schaukeln sich gewöhnlich erst dann zu einer Panikattacke auf, wenn die kognitive Vermeidung nicht mehr gelingt, insbesondere wenn eine sehr bildhafte Vergegenwärtigung der vermeintlichen Gefahr diese als schon fast eingetreten erscheinen lässt.

Die bildhafte Vergegenwärtigung eines gefürchteten Ereignisses wirkt derart lähmend, dass zielführendes Denken und konstruktives Handeln nicht möglich sind – Panik, berichtet als „Panikattacke“, ist die Folge.

Im Gegensatz zu den Sorgen von Depressiven, die meist mit Ereignissen in der Vergangenheit zu tun haben, sind die Sorgen von Patienten mit einer Generalisierten Angststörung auf die Zukunft gerichtet.

Das Ergebnis ist jedoch in beiden Fällen dasselbe: Es kommt zu keinem beruhigenden Abschluss des Denkprozesses; die Depressiven können Verlusterlebnisse oder Schuldgefühle bezüglich vermeintlicher Fehler nicht überwinden, Angstpatienten finden kein Vertrauen zu sich und zur Zukunft.

Die sinnhafte Funktion von Sorgen, nämlich auf ein mögliches negatives Ereignis vorzubereiten, ist bei Menschen mit einer Generalisierten Angststörung verloren gegangen.

Unabhängig davon, wie berechtigt die Befürchtungen tatsächlich sind, kommt es zu keinem zielführenden Abschluss der Überlegungen nach dem Motto“: Wenn X eintritt, werde ich Y tun“, sodass von einem ständigen Grübeln ohne mentale Vorentscheidungen gesprochen werden kann. Dies vermittelt und verstärkt das Gefühl von Hilflosigkeit und Kontrollverlust über die Lebenssituation.

Trotz des ständigen Nachdenkens bis zu fast zehn Stunden pro Tag müssen – ähnlich wie bei Zwangspatienten – Familienangehörige und sonstige vertrauenswürdige Personen beruhigend wirken.

Die Betroffenen müssen sich zu ihrer Beruhigung ständig bei anderen rückversichern, dass nichts passieren wird. Eine derart ängstliche Frau wird auf diese Weise von ihrem Gatten abhängig wie ein kleines Kind.

Man kann das ständige Sorgen als „Problemlöseprozess ohne Problemlösung“ verstehen. Die Betroffenen spielen gedanklich alle möglichen Katastrophen durch, ohne jemals zu Lösungen zu gelangen, wie diese Katastrophen vermieden werden könnten (z.B. „Wenn mein Mann nicht zum vereinbarten Zeitpunkt zu Hause ist, ist ihm bestimmt etwas zugestoßen“).

Die besorgniserregenden Überlegungen beziehen sich stets auf negative Aspekte, mögliches Versagen oder Unglück und führen nicht zu hilfreichen und damit beruhigend wirkenden Lösungsstrategien.

Das Grübeln stellt nicht nur ein Problem dar, sondern auch einen Lösungsversuch. Sich zu sorgen, scheint noch größeres Leid verhindern zu können („Ich muss mich ständig sorgen, sonst passiert noch etwas Schlimmes“).

Wenn sich vorübergehend Erleichterung einstellt, weil man sich lange genug mit einer Befürchtung beschäftigt hat und nun gleichsam vor einer realen Gefahr bewahrt bleibt, wird das Grübeln letztlich verstärkt.

 

Epidemiologie, Verlauf und Folgen der Generalisierten Angststörung

In der amerikanischen Bevölkerung (NCS-Studie) kommt die Generalisierte Angststörung lebenszeitbezogen bei 5,1%, innerhalb des letzten Jahres bei 3,1% und innerhalb des letzten Monats bei 1,6% vor (nach ICD-10-Kriterien lebenszeitbezogen bei 8,9%).

Die Störung zeigt sich lebenszeitbezogen bei 6,6% der Frauen und 3,6% der Männer, innerhalb des letzten Jahres bei 4,3% der Frauen und 2,0% der Männer, innerhalb des letzten Monats bei 2,1% der Frauen und 1,0% der Männer.

Es besteht eine Lebenszeit-Komorbidität von 90,5%, d.h. die Betroffenen weisen zumeist auch noch mindestens eine andere psychische Störung auf.

Aktuell (auf die letzten 30 Tage bezogen) zeigte sich bei beachtlichen 66,3% eine weitere psychische Störung, während nur ein Drittel eine reine Generalisierte Angststörung aufwies.

Von den Betroffenen fühlten sich 49% im Leben deutlich beeinträchtigt, suchten 66% irgendeine Form von Hilfestellung und nahmen 44% Medikamente.

Zusammenfassend gesehen leiden nach verschiedenen Studien 5% der Bevölkerung im Laufe des Lebens und 2-3% aktuell unter einer Generalisierten Angststörung. Die Häufigkeit ist im Steigen begriffen.

Nach einer WHO-Studie ist die Generalisierte Angststörung die häufigste Angststörung in Allgemeinarztpraxen (Ein-Monats-Prävalenz 7,9% nach dem ICD-10, 5,3% nach dem strengeren DSM-IV).

Die wenigsten Betroffenen nennen „Angstprobleme“ als Konsultationsgrund.

Nach verschiedenen Autoren weisen 85-91% der Betroffenen mindestens eine weitere Störung auf, mehrheitlich eine zusätzliche Angststörung.

Am häufigsten finden sich gleichzeitig eine Spezifische Phobie (29-59%) oder eine Soziale Phobie (16-33%).

Ein schweres depressives Syndrom (14%) sowie eine Dysthymie (6-33%) waren seltenere Zweitdiagnosen. Rund 15% hatten als Kind eine Phobie.

Eine Generalisierte Angststörung beginnt im Gegensatz zur Panikstörung meist langsam.

Die Betroffenen werden wegen der zahlreichen anhaltenden körperlichen Symptome meist nur medikamentös behandelt, vor allem mit Medikamenten für Schlafstörungen und Nervosität. Die Grundkrankheit wird oft übersehen.

Rund ein Drittel der Personen mit einer Generalisierten Angststörung war laut eigenen Angaben bereits lange vor Beginn der Störung nervös und ängstlich.

Eine generalisierte Angststörung beginnt in der Regel in jüngerem Alter als eine Panikstörung, und zwar meist vor dem 20. Lebensjahr.

Ein zweiter Altersgipfel liegt zwischen dem 30. und dem 35. Lebensjahr. Die Werte bleiben stabil hoch mindestens bis zum 55. Lebensjahr.

Unter älteren Personen (vor allem Frauen) ist die Generalisierte Angststörung die häufigste Angststörung.

Unter den Patienten mit Angststörungen ist diese Patientengruppe nur mit 10% vertreten.

Menschen mit Generalisierter Angststörung sind in klinischen Stichproben im Vergleich zu ihrer Häufigkeit in der Bevölkerung zwar unterrepräsentiert, zeichnen sich dort allerdings durch einen sehr hartnäckig-chronischen Verlauf über viele Jahre aus.

Lebensverändernde Ereignisse (z.B. Heirat) können den Verlauf einer Generalisierten Angststörung oft nicht beeinflussen.

Mit der Fortdauer der Störung nehmen Anzahl und Ausprägungsgrad der Symptome zu.

In Belastungssituationen tritt häufig eine Verschlechterung auf. Wenn die Störung länger als ein Jahr andauert, lassen sich oft auch andere Störungen feststellen, insbesondere Soziale Phobie, Dysthymie (lang andauernde, leichte depressive Verstimmung), Medikamentenmissbrauch und Persönlichkeitsstörungen, vor allem eine ängstliche oder zwanghafte Persönlichkeitsstörung.

Aufgrund des großen subjektiven Leidensdrucks und der möglichen Folgen ist die Generalisierte Angststörung als sehr beeinträchtigende Störung anzusehen.

 

Bundesweite deutsche epidemiologische Studie bei Allgemeinarztpatienten

Der Hausarzt nimmt in fast allen Gesundheitssystemen eine zentrale Funktion ein, soweit es die Grobdiagnostik und Steuerung der richtigen Behandlung betrifft. In den letzten Jahren wurden mehrere Studien über das Ausmaß von Patienten mit Depressionen in Allgemeinarztpraxen durchgeführt.

Mit einer neuen und umfangreichen epidemiologischen Erhebung sollte das Ausmaß der Generalisierten Angststörung genauer erfasst werden, weil die Betroffenen in der Hausarztpraxis oft nicht richtig diagnostiziert und behandelt werden, sodass volkswirtschaftlich hohe Folgekosten eintreten.

Unter Leitung von Wittchen wurde die weltweit größte Studie zu Generalisierten Angststörungen und Depressionen in den Ordinationen von 558 deutschen Allgemeinärzten bei über 20000 Patienten erstellt (GAD-P-Studie: Generalisierte Angst und Depression in der Primärärztlichen Versorgung).

Diese wichtige Studie wurde 2001 veröffentlicht in der Fachzeitschrift Münchner Medizinische Wochenschrift – Fortschritte der Medizin, Sondernummer 1.

Alle Patienten, die am Stichtag den Hausarzt aufsuchten, wurden mittels eines standardisierten Fragebogens zu ihren aktuellen psychischen Beschwerden befragt.

Unabhängig davon charakterisierten die Hausärzte nach der Konsultation das Störungsbild, den Schweregrad, den Behandlungsbedarf sowie den psychischen und physischen Gesundheitszustand des Patienten.

27% der Hauarztpatienten, d.h. mehr als ein Viertel der Patienten, litten in den vergangenen vier Wochen unter Angstbeschwerden, ängstlicher Anspannung und Besorgnis.

Jeder fünfte dieser Patienten wies eine seit mehr als sechs Monaten andauernde Generalisierte Angststörung auf.

Die Generalisierte Angststörung mit einer Stichtagsprävalenz von 5,6% gehört damit zu den häufigsten psychischen Erkrankungen in der Allgemeinarztpraxis.

Die Generalisierte Angststörung wurde jedoch bei zwei Drittel der Patienten von den Ärzten nicht erkannt.

Noch weniger Patienten werden adäquat behandelt, was für die Betroffenen und das Gesundheitssystem schwerwiegende Folgen hat. Nur ein Drittel der Patienten mit einer Generalisierten Angststörung werden von Hausarzt richtig diagnostiziert.

Andererseits waren nur 16% der hausärztlich gestellten Diagnosen einer Generalisierten Angststörung richtig. Bei einem Drittel der Patienten mit einer Generalisierten Angststörung äußerte der Hausarzt nicht einmal einen Verdacht auf irgendeine psychische Störung.

Fast jeder zweite Betroffene wurde nicht richtig behandelt, zumeist weil die Generalisierte Angststörung nicht erkannt wurde.

Weniger als 20% der Betroffenen erhalten eine spezifische medikamentöse Therapie. Von den 40% psychotherapeutisch behandelten Patienten erhält nur ein Bruchteil davon eine effektive kognitive Verhaltenstherapie.

Mit zunehmender Erkrankungsdauer kommt es zu immer häufigeren deprimierenden erfolglosen Bewältigungsversuchen und untauglichen und chronifizierenden Behandlungsversuchen der Ärzte, sodass im Laufe der Zeit häufig auch noch eine Depression im Sinne einer Komorbidität auftritt.

Die Generalisierte Angststörung, an der über 2,5 Millionen der deutschen Bevölkerung leiden, verursacht die höchsten arbeitsbezogenen Einschränkungen (angstbedingte Fehlzeiten und Minderleistung).

 

Differenzialdiagnose

Die Ängste bei einer Generalisierten Angststörung weisen vielfältigste Inhalte auf und sind nicht auf bestimmte Themen begrenzt, wie dies bei anderen Angststörungen der Fall ist: Angst vor einer Panikattacke (Panikstörung), Angst vor fehlender Fluchtmöglichkeit (Agoraphobie), Angst vor Kritik (Sozialphobie), Angst vor Verunreinigung (Zwangsstörung), Angst vor dem Wiedererleben bestimmter traumatisierender Erfahrungen (posttraumatische Belastungsstörung), Angst vor einer ernsthaften Erkrankung (Hypochondrie), Angst vor vielfältigen Körpersymptomen (Somatisierungsstörung).

Im Vergleich zu Panikpatienten stehen bei Menschen mit einer Generalisierten Angststörung andere Sorgen als um eine Panikattacke sowie andere körperliche Beschwerden im Vordergrund: Übelkeit, Kopfschmerzen, Anspannung, Schlafstörungen.

Im Vergleich zu Sozialphobikern, die sich „nur“ vor sozialen Situationen fürchten, in denen sie etwas leisten müssen und beurteilt werden könnten, sind die Ängste unabhängig von sozialen Situationen.

Im Vergleich zu Depressiven klagen die Betroffenen weniger über Interessenverlust, Niedergeschlagenheit oder psychomotorische Verlangsamung und grübeln auch weniger über Selbstmord oder Schuldthematiken; die Sorgen sind auch nicht auf die Vergangenheit gerichtet.

Gegenüber Menschen mit einer Zwangsstörung lässt sich das ständige Sorgen von Personen mit einer Generalisierten Angststörung klar abgrenzen.

Die Sorgen sind realistischer, ich-näher und weniger aufdringlich als das Grübeln. Es bestehen auch keine Sorgen um Verunreinigung oder Ansteckung.  

Bei einer Posttraumatischen Belastungsstörung wird keine Generalisierte Angststörung diagnostiziert, wenn die Ängste nur im Verlauf derselben auftreten.

Ein vorübergehendes Auftreten anderer Symptome während jeweils weniger Tage, vor allem eine Depression, schließt eine Generalisierte Angststörung als Hauptdiagnose nicht aus.

Die Betroffenen dürfen jedoch nicht die vollständigen Kriterien für eine depressive Episode (F32), eine phobische Störung (F40), eine Panikstörung (F41.0) oder eine Zwangsstörung (F42) erfüllen. Wenn dies doch der Fall ist, kann jedoch eine Doppeldiagnose im Sinne einer Komorbidität gestellt werden.

In der klinischen Praxis tritt nicht selten eine Komplikation dadurch auf, dass die Betroffenen oft beklagen, die Kontrolle über ihre ständigen Ängste zu verlieren („Meine Gedanken laufen dahin, ich bekomme sie nicht mehr unter Kontrolle“), verrückt zu werden („Bald schnappe ich über“), nicht mehr gesund zu werden („Mir kann kein Arzt mehr helfen“) u.a., ohne dass gleichzeitig eine Panikstörung, eine Depression oder eine Schizophrenie gegeben ist.

Dennoch wird vom konsultierten Arzt nicht selten die Verdachtsdiagnose „schwere Depression“ oder „beginnende Schizophrenie“ gestellt – oder die Betroffenen werden als Hypochonder abqualifiziert.

Unnötig häufig werden schwere Psychopharmaka verordnet, vor allem auch Neuroleptika, obwohl keine Anzeichen für eine beginnende Schizophrenie gegeben sind.

Da die Betroffenen oft sehr empfindlich sind gegenüber Psychopharmaka, treten durch die verabreichten Neuroleptika und Antidepressiva (nicht selten in anfangs zu hoher Dosis) zusätzliche Symptome auf, die von Menschen mit einer Generalisierten Angststörung als weiterer Beweis ihrer Unheilbarkeit gewertet werden.

Wegen der eskalierenden Symptomatik erfolgt dann öfter eine bei richtiger Diagnose und Behandlung meistens nicht erforderliche Einweisung in die Psychiatrie, was die Betroffenen in ihren Ängsten massiv verstärken kann, vor allem auch durch die dort gemachten Erfahrungen.

Generalisierte Angststörung - Verhaltenstherapeutische Konzepte

Die Generalisierte Angststörung war jahrelang ein „Stiefkind“ der Forschung und der Behandlung im Bereich der Angsterkrankungen.

Die verhaltenstherapeutische Behandlung der Generalisierten Angststörung ist auch gegenwärtig noch immer nicht so weit entwickelt und überprüft wie die anderer Angststörungen, in den letzten zehn Jahren wurden jedoch von Borkovec, Barlow, Wells, Becker & Margraf spezifische und effektive Behandlungsmethoden vorgestellt.

Das Behandlungskonzept besteht aus einer Verbindung verschiedener Strategien, wie dies z.B. in den USA von Experten wie Barlow oder Borkovec versucht wird:

• Informationsvermittlung über die Störung und den Kreislauf der Angst.
• Selbstbeobachtung zur Sensibilisierung für die Mechanismen der Angstentstehung.
• Hier-und-Jetzt-Wahrnehmungsübungen („Awareness“): Konzentration der Wahrnehmung und des Erlebens auf aktuelle Sinneseindrücke und Erfahrungen und nicht auf vergangene oder zukünftig befürchtete Ereignisse. Die Betroffenen beseitigen  dagegen die aktuellen Angstgedanken durch eine Aufmerksamkeitsumlenkung auf noch gefährlichere Situationen, die zukünftig eintreten könnten.
• Entspannungstechniken zur Reduktion des erhöhten Anspannungsniveaus.
• Einbeziehung kognitiver Techniken im Sinne der kognitiven Therapie von Beck: Identifizierung, Analyse und Veränderung von kognitiven Verzerrungen mit dem Ziel der kognitiven Umstrukturierung zugunsten alternativer und hilfreicherer Sichtweisen. Vor allem ist es angesichts der ständigen Suche nach Sicherheit erforderlich, mehr Toleranz von Unsicherheit und Restrisiko zu entwickeln.
• Intensive Konfrontation mit den ständigen Sorgen („Sorgen-Exposition“) im Sinne einer kognitiv-emotionalen Konfrontation in der Vorstellung (Konfrontation in sensu. Der Patient soll sich täglich mindestens 25-30 Minuten lang eine typische Sorgensituation vorstellen, mit allen möglichen negativen Konsequenzen ausmalen, die dabei auftretenden Kognitionen registrieren und die damit verbundenen Emotionen und körperlichen Zustände aushalten lernen. Es ist das Ziel, sich der größtmöglichen Angst ohne kognitive Vermeidungsstrategien zu stellen. Die Furcht erregende Szene wird so lange möglichst bildhaft mit dem allerschlimmsten denkbaren Ausgang durchgespielt, bis sie nur noch wenig Angst auslöst, d.h. bis eine Gewöhnung (Habituation) einsetzt. Erst danach sollen weniger sorgenvolle Alternativen erwogen werden. Anschließend werden weitere Sorgen in ähnlicher Weise behandelt. Die Technik des bildhaften „Zu-Ende-Denkens“ wird auch in der Behandlung von Zwangsgedanken eingesetzt. Wenn sie wirkt, beruht sie teilweise auf einem paradoxen Effekt: was man absichtlich auslöst, wird nicht mehr als unkontrollierbar erlebt.
• Konfrontationstherapie (Konfrontation in vivo) zur Überprüfung der ständigen Sorgen, soweit dies möglich ist.

Die emotionale Bewältigung von Sorgen im Rahmen einer Konfrontationsbehandlung ist mit einer starken, recht unangenehmen psychovegetativen Aktivierung verbunden, stellt aber in Verbindung mit einer kognitiven Therapie (Änderung der Denkmuster) die wirksamste Behandlungsmethode bei einer Generalisierten Angststörung dar.

Die Effizienz der verhaltenstherapeutischen Konfrontationstherapie wird auf diese Weise nicht nur bei Phobien, sondern auch bei der Generalisierten Angststörung deutlich.

Ängste können nur überwunden werden, indem sie sowohl kognitiv als auch emotional ohne Vermeidung bewältigt werden.

Der fast rein kognitive Ansatz von Wells in England konzentriert sich neben der kognitiven Umstrukturierung im Sinne von Beck vor allem auf die von ihm betonten Meta-Sorgen (Sorgen über die Sorgen), die zumindest bei bestimmten Angstpatienten eine wichtige Rolle spielen.

Derartige Meta-Kognitionen beinhalten positive Annahmen („Sorgen ist gleich Vorsorgen“, „Sich-Sorgen zeigt von Verantwortungsbewusstsein“) sowie auch negative („Die ständigen Sorgen schaden mir“, „Wenn ich mich zu sorgen anfange, kann ich nicht mehr aufhören und schaffe die Arbeit nicht mehr“).

Je länger die Sorgen andauern, umso mehr überwiegen die negativen Aspekte die positiven.

Das bislang umfassendste Behandlungskonzept, das die genannten Ansätze integriert und weiter ausbaut, haben Becker & Margraf in ihrem Buch „Generalisierte Angststörung“ im Jahr 2002 vorgestellt.

Die Methode der Konfrontationstherapie, die sich bereits bei der Therapie Spezifischer und Sozialer Phobien sowie der Agoraphobie bewährt hat, wird konsequent auf den Bereich der Generalisierten Angststörung übertragen. Im Mittelpunkt der Behandlung steht die Sorgenkonfrontation in sensu sowie in vivo ohne jede Entspannung, weil diese eine Habituation verhindert.

Die Behandlung erfolgt im Rahmen einer Einzeltherapie, weil dadurch am besten auf die individuell recht unterschiedlichen Sorgen und Komorbiditäten eingegangen werden kann, beruht auf einem sehr hilfreichen und konkreten Therapieleitfaden, dauert etwa 15-20 Stunden (empfohlen werden Doppelstunden zur Erleichterung der Habituation bei der Sorgenkonfrontation) und umfasst im Detail folgende Schritte:

1. Allgemeine Informationsvermittlung. Informationen über Angst und Angststörungen im Allgemeinen sowie über die Generalisierte Angststörung im Besonderen sollen den Betroffenen ein besseres Verständnis ihrer Störung ermöglichen. Anschließend werden mit den Patienten gemeinsam die Entstehungsbedingungen (auslösende und aufrechterhaltende Faktoren) ihrer Ängste erforscht, damit die Betroffenen die allgemeinen Informationen auf ihre spezielle Situation übertragen und das daraus folgende Therapiekonzept nachvollziehen können. Wichtige Informationen für die Therapie stammen aus der regelmäßigen Selbstbeobachtung der Patienten, weshalb diese angeleitet werden, ein Sorgentagebuch zu führen, um auf diese Weise die typischen Inhalte und Auslöser der Sorgen, den Verlauf der Sorgenepisoden und der sorgenfreien Zeiten zu dokumentieren und Zusammenhänge zwischen Sorgen und Aktivitäten, Zeiten oder Personen zu erkennen.

2. Sorgenkonfrontation in sensu. Die Patienten erhalten eine Einführung in die Art und Wirkungsweise einer Konfrontationstherapie, um den Effekt der Angstreduktion durch Habituation zu verstehen. Ablenkung, Unterdrückung und Vermeidung der Sorgen sowie Rückversicherungsfragen werden als nur kurzfristig wirksam und langfristig Angst verstärkend dargestellt. Die zahlreichen unkontrollierbaren Sorgen werden in der Therapie isoliert und nacheinander bewältigt, um die Sorgenkette zu durchbrechen. Die rasch wechselnden Gedankenketten werden in lebendige Vorstellungsbilder übersetzt, wobei alle Sinnesqualitäten angesprochen werden, um ein konkretes Bild zum schlimmstmöglichen Ausgang zu entwickeln. Das ständige „Was wäre, wenn“ soll bei geschlossenen Augen bildhaft zu Ende gedacht werden. Dabei werden bewusst auch die bisher gefürchteten und daher vermiedenen vegetativen Symptome provoziert. Die Betroffenen sollen die Erfahrung machen, dass Ängste am besten und raschesten durch mentales und körperliches Zulassen ohne jeden Kampf dagegen überwunden werden können. Sie erhalten dann die Aufgabe, sich täglich eine Stunde lang sehr lebendig mit ihren Angst machenden Sorgen zu konfrontieren. Positive Erlebnisse führen dann auch zu neuen Denkmustern.

3. Konfrontation in vivo. Bei einer ausschließlichen Konfrontation in sensu besteht eine hohe Rückfallsgefahr, weshalb die erreichten Fortschritte durch eine analoge Konfrontationstherapie in vivo abgesichert werden müssen, soweit dies von der Art der Angst her möglich ist. Empfohlen wird eine massierte Konfrontationstherapie, nur in Ausnahmefällen eine gestufte, wo mit langsam ansteigendem Schwierigkeitsgrad zu üben begonnen wird. Die Konfrontation soll vom Patienten alleine so lange ohne Vermeidungs- und Rückversicherungsverhalten durchgeführt werden, bis eine Habituation eintritt. Typische Beispiele dafür sind etwa folgende ängstliche Verhaltensweisen: ein Kind ständig über das Handy kontrollieren; lieber zu früh als zu knapp bei einem Termin erscheinen; alleine etwas unternehmen ohne ängstliche Vorsorgemaßnahmen.

4. Kognitive Therapie. Die Analyse und Änderung der Denkmuster („kognitive Umstrukturierung“) stellt eine unterstützende Therapiemaßnahme dar. Bei Bedarf werden auch Meta-Sorgen (z.B. „Meine Sorgen sind unkontrollierbar“, „Ich werde von den vielen Sorgen noch verrückt“, „Meine Sorgen helfen mir, etwas Schlimmes zu verhindern“) einer Bearbeitung unterzogen. Die zwei wichtigsten Techniken dabei sind die Realitätsüberprüfung (genaue Analyse, wie berechtigt die Sorgen tatsächlich sind) und das Entkatastrophieren (eine vermeintliche Katastrophe realistisch einschätzen lernen). Entsprechende Hausaufgaben sollen die Therapiefortschritte absichern.

5. Angewandte Entspannung. Bei erheblicher muskulärer Verspannung kann zusätzlich noch die so genannte „angewandte Entspannung“ nach Öst eingesetzt werden, die auf der progressiven Muskelentspannung nach Jacobson beruht. Es wird zuerst die Langform und anschießend die Kurzform des Verfahrens vermittelt. Diese Technik kann auch bei Patienten, die Ängste nicht allein durch Zulassen ohne Entspannung bewältigen können oder wollen, zur Unterstützung in Angst- und Stresssituationen sowohl in sensu als auch in vivo eingesetzt werden.

Aus langjähriger klinischer Praxis möchte ich hier neben den erwähnten positiven Aspekten auf einen Kritikpunkt hinweisen.

Eine reine Konfrontationstherapie bei Menschen mit einer schweren Generalisierten Angststörung, die von Psychoanalytikern als  „ich-schwach“ bezeichnet werden, führt zum gleichen Problem wie bei Sozialphobikern mit sozialen Defiziten, die eine ausgeprägte Erwartungsangst aufweisen: Wer selbstunsicher ist, einen fundamentalen Mangel an Vertrauen zu sich und zu anderen aufweist und bestimmte Fähigkeiten noch gar nicht erworben hat, wird diese erst erlernen müssen und kann nicht allein durch eine Konfrontationstherapie geheilt werden, weil sonst die Misserfolgserlebnisse nur vermehrt werden und die Angst insgesamt verstärkt wird.

Verhaltenstherapeuten bekommen es bei der Behandlung der Generalisierten Angststörung mit dem zu tun, was in der Psychoanalyse als die Dynamik der Angstneurose beschrieben wird. Vielleicht könnte sich hier ein Brückenschlag zur Psychoanalyse ergeben.

Menschen, die von klein auf bzw. von ihrer Natur her recht ängstlich sind, wird man nicht allein durch Konfrontationstechniken in ihrer Persönlichkeitsentwicklung fördern können.

Der heilende Effekt der therapeutischen Beziehung als solcher, wie er nicht nur in der Psychoanalyse, sondern u.a. auch in der klientenzentrierten Psychotherapie nach Rogers von zentraler Bedeutung ist, wird gerade in der Verhaltenstherapie bei Menschen mit einer Generalisierten Angststörung in ihrer vollen Bedeutung erst erkannt werden müssen.

Entscheidend ist oft der Aufbau von Vertrauen zu sich selbst und zu anderen, was im Rahmen der Psychotherapie eingeübt werden muss.