Zusammenfassung

Aufgrund neuerer lerntheoretischer Modelle (Inhibitionslernen nach Michelle Craske) und der „dritten Welle“ der Verhaltenstherapie (Akzeptanz- und Commitmenttherapie, Schematherapie u.a.) ergeben sich folgenreiche Veränderungen für die traditionelle Expositionstherapie. Der Abfall von Angst durch Habituation ist keine Voraussetzung für erfolgreiches Lernen. Die neueren Konzepte betonen das Neulernen von Verhaltensweisen und nicht die Beseitigung von Angst-Konditionierungen als Voraussetzung für Verhaltensänderungen sowie vor allem auch ein erfülltes Leben mit und trotz etwas Angst und verzichten auf den kräfteraubenden Kampf gegen Angst, Furcht und Panik. Persönliche Erfahrungen aus drei Jahrzehnten klinischer Praxis werden eingebracht.

Einleitung

Exposition ist die wiederholte systematische Konfrontation mit internen oder externen Reizen, die gefürchtet, vermeiden oder nur mit großer Angst ausgehalten werden, und zwar in dreifacher Form: in vivo (Realität), in sensu (Innenwelt: Vorstellung, Erinnerung) oder interozeptiv (Körpersensationen in Verbindung mit Emotionen).

Anders formuliert: Als Exposition gilt jede Form der Unterbrechung von Vermeidungsverhalten nach außen (gegenüber von Situationen) und nach innen (angesichts von Gedanken, Gefühlen und Körpersensationen), mit dem Ziel, all das tun und erleben zu können, was durch Angst verhindert wird.

Die therapeutische Strategie der Exposition ohne jedes Vermeidungsverhalten hat die Verhaltenstherapie zur erfolgreichsten Behandlungsmethode bei Angststörungen gemacht.

Nach Michelle Craske (2015) ist die traditionelle Expositionstherapie nicht so erfolgreich wie oft behauptet wird. Die Expertin nennt folgende Zahlen, bezogen auf alle Angststörungen:

      30 %  verweigern die Expositionstherapie,

15-30 %  brechen die Expositionstherapie ab,

40-50 %  haben nach der Expositionstherapie keinen klinisch relevanten Behandlungserfolg,

19-62 %  erleben eine Rückkehr der behandlungsrelevanten Symptomatik.

In den letzten 15 Jahren haben sich in der Verhaltenstherapie bedeutsame Entwicklungen ergeben, die dazu führen, dass einer größeren Anzahl von Menschen mit Angststörungen anhaltend geholfen werden kann. Auch die Frage nach den Wirkmechanismen der Exposition wird von der Forschung neu aufgerollt.

Zwei zentralen Annahmen der traditionellen Expositionstherapie sind trotz 40-jähriger Anwendung nicht ausreichend empirisch abgesichert und werden durch neuere Konzepte und Studien eher in Zweifel gezogen als bestätigt:

1.   Die Angstsituation darf erst nach dem Abfall der Angst verlassen werden. Die Angst muss bei der Exposition ein Maximum erreichen, als Folge davon wird rasch eine Habituation im Sinn eines dauerhaften Angstabfalls erreicht; die Betroffenen erleben dadurch die Ungefährlichkeit von Angst und Panikattacken.

2.   Sicherheitsverhaltensweisen müssen von Anfang an aufgegeben werden. Während der Exposition dürfen die Betroffenen aus der Angst machenden Situation keinesfalls fliehen und in der Angstsituation keinerlei Sicherheitsstrategien einsetzen (Medikament oder Handy in der Tasche, Begleitung durch Vertrauenspersonen, diverse Tricks), weil die Angst dadurch langfristig verstärkt wird, auch wenn sie kurzfristig reduziert wird.

Aufrüttelnd ist das Fazit eines Artikels von Hoyer & Heinig (2015, S. 21) aus Dresden, die über neuere Entwicklungen der verhaltenstherapeutischen Behandlung von Angststörungen berichten:

„Misstrauen Sie dem, was Ihr Supervisor noch in der Ausbildung zur Angsttherapie sagte! Das Prinzip ‚Angsttherapie kommt ohne Exposition nicht aus‘, gilt zwar nach wie vor, aber im Hinblick auf die optimierte Umsetzung einer Expositionstherapie gibt es wichtige neue Entwicklungen. Lediglich darauf zu achten, dass Habituation eintritt, vermittelt die falsche Botschaft. Angst soll nicht per se bekämpft werden, denn sie ist nicht gefährlich. Wichtiger ist es, vielfältige neue Erfahrungen in angstauslösenden Situationen zu sammeln und zu speichern (Inhibitionslernen) und eine neue Strategie im Umgang mit Angstgefühlen zu erlernen (MKT, ACT).“

Aufrüttelnd sind auch meine Schlussfolgerungen, die auf den Erkenntnissen des Inhibitionslernens beruhen, wie es von Frau Michelle Craske, Professorin für Psychologe und Psychiatrie an der Universität von Kalifornien in Los Angeles seit Jahren erforscht wird. Diese stehen in totalem Kontrast zum bisherigen Verständnis der Expositionstherapie:

Der Therapieerfolg ist völlig unabhängig davon, ob während der Exposition die Angst abfällt, gleich bleibt oder steigt! Im Gegensatz zum bisherigen Verständnis muss Angst bei der Exposition überhaupt nicht abnehmen! Es geht vielmehr um das Tolerieren-Können von Angst, während durch die Exposition neue Lernerfahrungen gemacht werden – damit bestehen große Ähnlichkeiten mit dem ACT-Konzept der Angstbehandlung.

Die klassische Expositionstherapie (maximale Angstprovokation mit der Hoffnung auf Habituation) kann für bestimmte Menschen sogar traumatisierend sein. Diesbezüglich empfehle ich das Buch „Der Weg aus der Angst“ von Frau Gauglitz, einer ehemaligen Angstpatienten, die sehr kritisch über ihre jahrelange Erfahrung mit der klassischen Konfrontationstherapie in den 1980er-Jahren berichtet und deswegen die früher übliche Verhaltenstherapie massiv kritisiert.

Zusammenfassender Überblick

Ich möchte gleich zu Beginn des Vortrags die wichtigsten Fortschritte in Form von neun Punkten zusammenfassend darstellen und dann im Rahmen der zur Verfügung stehenden Zeit noch auf einige Aspekte näher eingehen:

1.   Neuere lerntheoretische Entwicklungen führen zu einer wesentlichen Änderung in der Vorgangsweise bei der Expositionstherapie – was in der Praxis noch kaum bekannt ist und viele Verhaltenstherapeuten überraschen wird. Das Konzept des Inhibitionslernens nach Michelle Craske (mehrere Artikel aus den Jahren 2008–2015) ersetzt die bekannte, empirisch jedoch wenig abgesicherte emotional processing theory von Foa & Kozak sowie das eng damit verbundene Konzept der Habituation.   

2.   Die sogenannte „dritte Welle“ der Verhaltenstherapie (zumindest in Form der Akzeptanz- und Commitmenttherapie) gilt seit kurzem bei Angststörungen als empirisch nahezu gleich gut abgesichert wie die kognitiv-behaviorale Therapie. Die Schematherapie nach Jeffrey Young (bei uns u.a. durch die Bücher von E. Roediger bekannt) kann erklären, warum die klassischen Expositionskonzepte bei Menschen mit chronifizierter Angststörung nicht so gut wirken, sodass bei diesem Personenkreis neben der Exposition ein spezielles Vorgehen erforderlich ist. Es erfolgt in der Auseinandersetzung mit alten Mustern – negativen Schemata, die aus der Kindheit stammen – eine korrigierende Neu-Erfahrung und damit ein Ausstieg aus „alten Geschichten“. Menschen mit Panikstörung sowie mit Agoraphobie erreichen hohe Werte im Schemafragebogen im Bereich „Verletzbarkeit“, wo sich die Betroffenen u.a. durch Katastrophen oder schlimme Ereignisse bedroht fühlen. Dahinter stecken natürlich wiederum lebensgeschichtliche Erfahrungen, die durch die positiven Erfahrungen einer Expositionstherapie noch nicht bewältigt sind.

3.   Das Konzept der Emotionsregulierung wird zukünftig immer bedeutsamer und eine wichtige Ergänzung zur Expositionstherapie darstellen, und zwar über den Rahmen der „dritten Welle“ der Verhaltenstherapie hinausgehend, die – wie etwa die ACT – an sich bereits eine bestimmte Form des Umgangs mit Emotionen vorschlägt. Die mangelhafte Fähigkeit zur Emotionsregulierung ist ein zentraler Risikofaktor für die Entwicklung einer emotionalen Störung wie einer Angststörung oder einer Depression. Menschen mit Angststörungen können beispielsweise mit der Intensität und Generalisierung ihrer Angst nicht umgehen, sodass sie zunehmend mit innerer und äußerer Vermeidung reagieren.

Menschen mit Angststörungen haben auch Defizite bezüglich des Inhibitionslernens, sodass die Extinktion erschwert ist. Sie können ihre Furcht angesichts bestimmter Reize mithilfe des präfrontalen Cortex nicht so gut hemmen wie Gesunde; sie haben auch ein unzureichendes Diskriminationslernen, sodass sie leichter ängstlich reagieren, und eine mangelhafte Fähigkeit zur optimalen Speicherung und Abruffähigkeit von erfolgreichen Expositionserfahrungen. Mit ständigen in-vivo-Expositionen allein sind diese Probleme nicht lösbar.

4.   Sogenannte transdiagnostische Erklärungskonzepte werden zu symptom- und problemübergreifenden Behandlungskonzepten führen, die bei allen möglichen emotionalen Störungen eingesetzt werden können. Das bekannteste Programm ist – neben einem Programm von P.J. Norton – das Unified Protocol for Transdiagnostic Treatments of Emotional Disorders von David Barlow, auf Deutsch: „Transdiagnostische Behandlung emotionaler Störungen: Therapeutenmanual“. Die Behandlungskonzepte im Rahmen der „dritten Welle“ der Verhaltenstherapie (namentlich der ACT) sind bereits transdiagnostische Ansätze.

5.   Sogenannte translationale Konzepte gewinnen immer mehr an Bedeutung, um die Behandlungserfolge von medikamentöser und psychotherapeutischer Behandlung zu verbessern. Es geht dabei um die Bedeutung der medizinisch-biologischen Grundlagenforschung für die klinische Praxis, speziell vor allem um die Furcht-Konditionierung und Furcht-Extinktion, die üblicherweise im Rahmen von Tierstudien erfolgt, und ihre Relevanz für die Expositionstherapie. Menschen mit Phobien haben eine spezielle Form der Wahrnehmung, verglichen mit anderen Personen, sodass bei ihnen eher eine Furchtreaktion entsteht. Typische Forschungsthemen sind derzeit die Bedeutung des Hippocampus als Ort der Gedächtnisspeicherung, aber auch epigenetische Aspekte, beispielsweise bei der posttraumatischen Belastungsstörung. 

Von besonderer Bedeutung ist auch ein neuer Forschungszugang zum zusätzlichen Einsatz von Medikamenten, und zwar ganz anders als nach dem früheren Motto einer Kombinationstherapie von Psycho- und Pharmakotherapie. Nicht nur die üblichen Antidepressiva, sondern vor allem auch andere Substanzen sind bedeutsam für Lernen und Gedächtnisspeicherung (z.B. D-Cycloserin und Cortisol).

6.   Traumabezogene Therapieansätze sind für einen Teil der Menschen, denen die klassische Expositionstherapie nicht ausreichend geholfen hat, sehr wichtig. Die erste oder die schlimmste Panikattacke wird von vielen Betroffenen oft als traumatische Erfahrung wiedererinnert  und ist noch nicht bewältigt durch Psychoedukation über Panikattacken und die weitere Erfahrung der Ungefährlichkeit von Panikattacken und die Erweiterung des Bewegungsspielraums nach einer Expositionstherapie.

Wenn Panikattacken eine subjektive Todesbedrohung dargestellt haben, bleiben sie auch als solche gespeichert. Mit positiven Expositionserfahren sind diese Erinnerungen noch keineswegs bewältigt. Wie bei posttraumatischen Belastungsstörungen besteht auch bei Panikstörungen das Ziel der Rekonstruktion eines sogenannten „kalten Gedächtnisses“, indem alle heißen Elemente aus belastenden Erfahrungen verortet und vergeschichtlicht worden sind (Neuner et al., 2013). Es geht dabei also um einen effizienteren Umgang mit den Furchtstrukturen nach dem Motto: Neben der Hemmung soll auch wieder eine bessere Teilnahme am aktuellen Leben erfolgen.

7.   Die virtuelle Expositionstherapie (VRET virtual reality exposure therapy) wird mittlerweile dort, wo sie von den finanziellen Voraussetzungen her möglich ist, immer häufiger durchaus recht erfolgreich eingesetzt, vor allem bei spezifischen Phobien (z.B. Flugangst, Höhenangst, Tierphobien), teilweise auch bei sozialer Phobie und bei Panikstörungen. Sie bringt aber bei Panikstörung mit Agoraphobie neben der Exposition in vivo bei gleichzeitiger kognitiver Therapie keinen zusätzlichen Behandlungseffekt (wenngleich sie auch bei dieser Störung durchaus wirksam ist). 

8.   Eine differenziertere Bewertung von Sicherheitssignalen und Sicherheitsverhaltensweisen führt dazu, dass nicht mehr von Anfang an der Verzicht auf alle Tricks und Hilfsmittel gefordert wird.

Forschungsbefunde (von J. Rachman u.a.) haben ergeben: verschiedene Hilfsmittel oder Sicherheitsverhaltensweisen wie Fluchtmöglichkeit gefährden nicht den Therapieerfolg, sondern  sind zumindest anfangs durchaus sinnvoll: sie vermindern die Verweigerungs- und Abbruchrate, erleichtern erste Erfolge, fördern die eigenständige Exposition, führen zu längerer Exposition, ermöglichen trotzdem eine kognitive Neubewertung und einen anhaltenden Therapierfolg und sind gerade bei schwerer Angststörung effektiver als die konventionelle Exposition.

Ein anhaltender Therapieerfolg wird somit nicht durch den Verzicht auf Sicherheitsstrategien von Anfang an, sondern durch das langsame Ausschleichen im Rahmen der Expositionstherapie garantiert. 

Die weltweit größte Studie zur Exposition bei Panikstörung mit Agoraphobie, durchgeführt als  Multi-Center-Studie in Deutschland, hat ergeben: Bei schwerer Panikstörung mit Agoraphobie beschleunigt die anfängliche Begleitung durch einen Therapeuten den Therapieerfolg, auch wenn  ein Therapeut als Sicherheitssignal anzusehen ist – Hauptsache, es stellt sich bald ein erstes Erfolgserlebnis ein, als deren Folge dann eine Exposition allein möglich ist. Ähnlich kann man auch den Umstand eines anfänglichen Hilfsmittels (wie Handy oder Tranquilizer in der Tasche) sehen.

 9.  Neuere Entwicklungen außerhalb der Verhaltenstherapie unterstreichen die Bedeutung der neueren theoretischen und therapeutischen Konzepte in der Verhaltenstherapie:

·      

     neuere lernpsychologische Modelle ganz allgemein:

• Forschungen zum Bereich des Extinktionslernens und Umlernens (in Deutschland laufen dazu verschiedene Forschungsprojekte, und zwar an den Universitäten in Bochum und Duisburg-Essen); diese haben eine große Bedeutung nicht nur für Angststörungen, sondern beispielsweise auch für posttraumatische Belastungsstörungen, Schmerzstörungen, Abhängigkeitserkrankungen,  Essstörungen, für menschliche Zustände wie Trauer nach Tod oder Verlust des Partners, aber auch für medizinische Bereiche wie die Immunologie);

• Forschungen zum Bereich des Extinktionslernens und Umlernens (in Deutschland laufen dazu verschiedene Forschungsprojekte, und zwar an den Universitäten in Bochum und Duisburg-Essen); diese haben eine große Bedeutung nicht nur für Angststörungen, sondern beispielsweise auch für posttraumatische Belastungsstörungen, Schmerzstörungen, Abhängigkeitserkrankungen,  Essstörungen, für menschliche Zustände wie Trauer nach Tod oder Verlust des Partners, aber auch für medizinische Bereiche wie die Immunologie);

·    neuere neurobiologische Modelle:

• Inhibition der Amygdala durch den ventromedialen präfrontalen Kortex, was die Grundlage für das Extinktionslernen darstellt;

• Speicherung von Kontextinformationen im Hippocampus, was auch die Basis für ein erfolgreiches Inhibitionslernen ist;

• Bedeutung der Insel-Region für die Interozeption, für die Wahrnehmung und die Sensibilität bezüglich viszeraler Aktivitäten;

• Bedeutung des dorsalen und rostralen anterioren Cingulums für die Antizipation von CS und US;

·    neuere pharmakologische Behandlungskonzepte:

• bessere Speicherung des Erfolgsgedächtnisses während der Exposition durch die Gabe von D-Cycloserin (ein Tuberkulose-Mittel) und Kortisol;

• Hemmung („Löschung“) des Angstgedächtnisses durch Blutdruckmittel wie Propranolol (in Österreich Präparat Inderal).

Das Konzept der Exposition und dessen Wandel im Laufe der Zeit

Die frühe Verhaltenstherapie hat in ihrer Polemik gegen spekulative psychoanalytische Erklärungsversuche betont, dass krankheitswertige Ängste nicht so sehr durch frühkindliche bzw. intrapsychische Ursachen bestimmt sind, sondern vielmehr durch die Art und Weise, wie die Betroffenen mit ihrer Angst, Furcht und Panik umgehen. Wenn die negativen Folgewirkungen von Ängsten beseitigt sind, haben die Betroffenen wieder mehr Bewegungsfreiheit. Sie können bereits angstfrei handeln, ohne dass sie zuerst die Vergangenheit aufarbeiten müssen.

Aus diesem Verständnis heraus haben sich die Strategien der expositionsbasierten Interventionen entwickelt, von der Systematischen Desensibilisierung bis hin zum Flooding, also zur Reizüberflutung in vivo ohne Vermeidungsverhalten. Bei allen Expositionsverfahren geht es letztlich darum, das gelernte Vermeidungsverhalten der Betroffenen zu unterbinden und neue Erfahrungen mit sich und der Umwelt zu machen.

Exposition, sehr allgemein definiert als Sich-Einlassen auf gefürchtete Situationen und Befindlichkeiten oder als Konfrontation mit externen und internen Reizen bzw. Erfahrungen, war von den späten 1950er-Jahren an immer das primäre Ziel der Verhaltenstherapie. Es ging und geht stets um ein Neu- und Umlernen menschlichen Verhaltens mit dem Ziel der Erweiterung der Handlungsmöglichkeiten und damit auch der Verbesserung der Lebensqualität. Die konkreten Vorgangsweisen haben sich jedoch im Laufe der Zeit stark verändert, und zwar im Sinne einer wesentlichen Erweiterung der Behandlungsmodelle.

Das Konzept der Systematischen Desensibilisierung, das von Joseph Wolpe von Südafrika ausgehend die frühe Verhaltenstherapie am Ende der 1950er-Jahre sowie in den 1960er- und 1970er-Jahren dominiert hatte, beruht auf dem Konzept der reziproken Hemmung nach dem Motto:

• „Stelle dich deiner Angst zuerst in der Vorstellung und dann in der Realität stufenweise unter Bedingungen, die mit Angst als sympathikotoner Erregung unvereinbar sind.“

• „Bewirke dazu vorher am besten mithilfe der Progressiven Muskelentspannung eine Entspannung als parasympathische Aktivität.“

Im Laufe der Jahre wurde klar: Entspannung ist zur Angstbewältigung nicht nötig, sondern sogar schädlich, weil es sich dabei um ein Sicherheitsverhalten handelt.

Das Konzept der Exposition, das in den 1970er- und 1980er-Jahre entwickelt und verfeinert wurde, resultiert aus dem lerntheoretischen Erklärungsmodell der operanten Konditionierung. Nach dem Lerngesetz der „negativen Verstärkung“ entwickelt sich bei Ängsten und Zwängen ein immer größeres Vermeidungsverhalten, weil dadurch kurzfristig negative Konsequenzen verhindert oder gemildert werden können.

Eine Exposition mit Reaktionsverhinderung verzichtet auf symptomaufrechterhaltende Problemlösungsstrategien, wie etwa Vermeiden, Flüchten, Beruhigen, Entspannen oder Kontrollieren. Den Betroffenen werden zwei Botschaften vermittelt:

• „Stelle dich deiner Angst ohne Sicherheitsstrategien so lange, bis eine Gewöhnung einsetzt und du die Erfahrung machst, dass du Angst aushalten kannst.“

• „Flüchte nicht aus der Angstsituation, weil dadurch die Angst langfristig verstärkt wird.“

Das Konzept der Exposition mit Reaktionsverhinderung wurde Anfang der 1970er-Jahre in London im Rahmen der Behandlung von Phobien und Zwängen entwickelt und ist untrennbar mit den Namen Victor Meyer, Isaac Marks und Stanley Rachman und deren Teams verbunden. Exposition bzw. Konfrontation ohne Vermeidungsverhalten als zentrale Behandlungsstrategie angesichts von aversiven Reizen hat den einzigartigen Siegeszug der Verhaltenstherapie begründet und gilt nach wie vor als die empirisch am besten abgesicherte Strategie in der ganzen Psychotherapie.

Während der Begriff des Floodings bereits 1969 und 1971 von Isaak Marks verwendet wurde, wurde der Begriff Exposition (exposure) erstmals im Jahr 1975 von Isaac Marks et al. erwähnt in einem Artikel über Zwangsstörungen, in dem er aufgrund der Literaturzusammenfassung die reine Konfrontation mit aversiven Reizen als genauso wirksam aufgezeigt hatte wie die damals populäre Methode der Systematischen Desensibilisierung.

Ausgehend von der Behandlung bei Angst- und Zwangsstörungen wurde die Methode der Exposition mit Reaktionsverhinderung, d.h. der Konfronationstherapie ohne Vermeidungsverhalten, in modifizierter Form seither bei zahlreichen anderen psychischen Störungen eingesetzt, wie etwa posttraumatischer Belastungsstörung, Hypochondrie, Dysmorphophobie, Substanzabhängigkeit oder Essstörungen.

Das vier-Felder-Schema auf der Grundlage der beiden Dimensionen Stimulustyp (Vorstellung oder Realität) und Intensität des therapeutischen Vorgehens (graduiert oder massiert) ist nach wie vor aktuell bei der Auswahl des therapeutischen Vorgehens:

In der „zweiten Welle“ der Verhaltenstherapie, der „kognitiven Wende“, wurden neben dem sichtbaren Verhalten intrapsychische Aspekte betont (aus der Sicht der nachfolgenden „dritten Welle“ sogar überbetont). Konzepte wie dysfunktionale Denkmuster, Selbstwirksamkeit und Selbstmanagement wurden zu zentralen Themen. Es werden zwei zentrale Botschaften vermittelt:

• „Analysiere und ändere deine Denkmuster und die Angst verliert ihren Schrecken.“

• „Führe verschiedene Verhaltensexperimente durch, die dich in deinen Auffassungen bestätigen, dass deine Ängste unberechtigt sind.“ Damit betonen auch kognitiv orientierte Verhaltenstherapeuten die Bedeutung der Exposition als Mittel der Einstellungsänderung.

Der frühere Streit zwischen lerntheoretisch und kognitiv orientierten Verhaltenstherapeuten kann als überholt angesehen werden, weil sich deren Vertreter in drei Punkten einig sind:

• Egal, ob Veränderung primär am Verhalten oder am Denken ansetzt, es steht mittlerweile fest, dass psychische und psychosomatische Störungen primär Störungen der Emotionsverarbeitung und der Emotionsregulierung sind. Jede mentale oder reale Überflutung angesichts externer oder interner Reize bewirkt eine massive Aktivierung von Emotionen. Sie ist mehr als eine sichtbare Verhaltensreaktion und mehr als der Ausdruck falscher Denkmuster.

• Die zunehmende Erkenntnis der psychobiologischen Fundierung von Angst, wie sie von LeDoux und anderen Forschern aufgezeigt wurde, bedeutet, dass belastende Ängste nicht nur die Folge falscher Lernprozesse oder dysfunktionaler Denkmuster sind. Das empfehlenswerte Lehrbuch „Cognitive Therapy of Anxiety Disorders: Science and Practice“ von D.A. Clark & A.T. Beck (2011) zeigt auf, dass auch kognitive Verhaltenstherapeuten in ihrem Vorgehen biologische Faktoren und expositionsbasierte Interventionen berücksichtigen.

• Es herrscht auch weitgehende Einigung darüber, dass vor einer Expositionstherapie eine umfassende Diagnostik mit funktionaler Diagnostik der Angst sowie eine ausführliche Psychoedukation und kognitive Vorbereitung auf die Exposition erfolgen muss (vgl. Neudeck, 2015).

Die klassische Konfrontationstherapie beruht auf der emotional processing theory von Foa & Kozak (1986). Bei Angststörungen bestehe eine verzerrte Furchtstruktur, indem überzogen starke Angstreaktionen abgebildet oder harmlose Reize fälschlich mit Gefahr assoziiert seien. Demnach müsse in einer Angstsituation durch Exposition die Furchtstruktur (das assoziative Angst-Netzwerk) maximal aktiviert werden, um gleichzeitig korrigierende Erfahrungen zu machen, die mit der bestehenden Furchtstruktur nicht vereinbar seien. Es besteht das Ziel der Habituation (Gewöhnung) als Folge einer massiven Angstaktivierung; dadurch seien anhaltende Therapieerfolge erreichbar. Aufgrund der neueren Erkenntnisse hat Frau Foa ihre Theorie mittlerweile modifiziert. 

Trotz der Plausibilität und der weiten Verbreitung in der Praxis hat sich dieses Konzept zur Erklärung der Erfolge einer Expositionstherapie nicht ausreichend bewährt. Es hat zudem m.E. in der Öffentlichkeit das Image der Verhaltenstherapie als brutale Behandlungsmethode gefördert und bei zahlreichen Patienten großen Schaden angerichtet, die in unnötig starke Ängste hineingesteigert wurden durch das falsche Versprechen, dass bei richtiger Anwendung der früher sogenannten Reizkonfrontationsmethode die krankhafte Angst auf jeden Fall beseitigt werde.  

Wichtige Kritikpunkte: Die behauptete dauerhafte Veränderung der Furchtstruktur durch Exposition kann weder die Fortdauer der angstbesetzten Gedächtnisinhalte noch die häufigen Rückfälle erklären. Der bloße Abfall des Angstlevels nach der Exposition sagt zudem nichts über den anhaltenden Erfolg einer Expositionstherapie aus!  

Das Konzept des Inhibitionslernens – Weiterentwicklung der lerntheoretischen Fundamente der Verhaltenstherapie von Michelle Craske

Das alternative Konzept des Inhibitionslernens von Michelle Craske ist empirisch viel besser abgesichert. Es handelt sich dabei um eine lernpsychologisch fundierte Optimierung des Extinktionsverhaltens. Entgegen früherer Annahmen wird bei einer Exposition die konditionierte Angstreaktion (CR) nicht gelöscht, vielmehr wird die ursprüngliche Assoziation zwischen dem reaktionsauslösenden konditionierten Stimulus (CS) und dem unkonditionierten Stimulus (US) durch eine neu erlernte, nicht angstbesetzte Assoziation (CS-noUS) gehemmt. Erfolgreiche Exposition besteht nach Craske in der Stärkung der inhibitorischen Assoziationen durch Förderung des Extinktionsverhaltens sowie in der Konsolidierung und Zugänglichkeit des Extinktionsgedächtnisses.  

Anstelle der Abschwächung der ursprünglichen Angst und des dazugehörigen Angstgedächtnisses durch Habituation geht es beim Inhibitionslernen darum, dass neue Gedächtniseindrücke erfolgreicher Lernvorgänge gespeichert werden, die das ursprüngliche Angstgedächtnis relativieren, aber nicht löschen. Die Angstreaktion wird nicht verlernt, sondern nur nicht mehr gezeigt, sie wird durch entgegengesetzte inhibitorische Assoziationen ergänzt. Das Inhibitionslernen wird auch durch die neueren neurobiologischen Erkenntnisse gestützt.  

Die Angstreaktion wird nicht gelöscht, wie auch nach erfolgreicher Exposition durch Untersuchungen des Gehirns bei neuerlicher Darbietung des Angstreizes gezeigt werden kann, es wird nur die Angstreaktion in Bezug auf den ursprünglichen Angstreiz gehemmt.  

Die Angstreaktion kann wiederkehren aufgrund von drei Prozessen:

1.   Spontanerholung: die Extinktion wirkt nur vorübergehend, einige Zeit nach der Expositionstherapie kann das bedingte Verhalten wiederauftreten.

2.   Erneuerung: die Angstreaktion kann wiederkehren in einem neuen Kontext, d.h. bei einem Wechsel des Lernumfeldes, weil das Extinktionslernen kontextabhängig ist.

3.   Wiederinkraftsetzung: die wiederholte Darbietung eines unbedingten Reizes kann den scheinbar verlernten bedingten Reiz seine Wirkung zurückgeben, d.h. es erfolgt ein Wiederaufflammen der Angst nach ungekoppelter US-Darbietung („Desinhibition“).

Extinktion bezeichnet keine Löschung, kein Vergessen und auch kein Verlernen, sondern ein zusätzliches Lernen, bei dem die Wirkung des konditionierten Stimulus bzw. die bedingte Reaktion vorübergehend und kontextabhängig nicht mehr gezeigt und außer Kraft gesetzt wird. Der Lernprozess besteht darin, dass eine zuvor konditionierte Reaktion (CR) bei der Darbietung des zuvor konditionierten Stimulus (CS) nicht mehr gezeigt wird.

Als Extinktionslernen bezeichnet man den Aufbau einer kontextabhängigen inhibitorischen CS-US-Assoziation (Inhibitionslernen). Darin besteht der Erfolg einer Expositionstherapie, und nicht im Abfall der Angst während der Konfrontation.

Die Folgen für die Expositionstherapie: Der Schwerpunkt der Exposition liegt auf einem Lernprozess, auf einem Neu-Lernen, und nicht auf einer Angstreduktion. Im Mittelpunkt steht das Inhibitionslernen und nicht mehr die Habituation an die Angst. Es geht nicht um die (unmögliche) Löschung von Angstreaktionen, sondern um die Vermittlung wirksamer Assoziationen in Angstsituationen. Es geht um die Optimierung der Extinktion, wodurch optimales Inhibitionslernen möglich ist.  

Michelle Craske hat auf sehr innovative Weise den lerntheoretischen Ansatz wesentlich erweitert (vgl. Craske, 2015; Pittig, et al, 2015; Mohr & Schneider, 2015; Hoyer & Heinig; 2015). Sie hat zahlreiche Varianten des inhibitorischen Lernens für eine erfolgreiche Expositionstherapie beschrieben: 

1.   Widerlegen angstbezogener Erwartungen – Motto: „Überprüfe deine Erwartungen! Die Angst muss nicht weg, es reicht die Widerlegung deiner Befürchtungen.“

Die spezifischen, vor der Exposition ganz konkret formulierten Erwartungen und Befürchtungen des Patienten (z.B. „Ich könnte ohnmächtig werden“) werden durch konkrete Erfahrungen maximal widerlegt. Der Patient soll durch die Exposition ohne Vermeidung erkennen, dass das von ihm gefürchtete Ereignis nicht eintritt. Je stärker die tatsächlichen Erfahrungen den angstrelevanten Erwartungen widersprechen, desto größer ist der inhibitorische Lerneffekt.

Bei einer derartigen Exposition geht es primär um das Erlernen neuer Verhaltensweisen und um die Vermittlung neuer Erfahrungen nach dem Motto „Was möchtest du tun und erleben können?“ und weniger – wie bei habituationsorientierter Expositionstherapie – um eine Angstreduktion nach dem Motto „Bleibe so lange in der Angstsituation, bis deine Angst abgenommen hat.“

Zwecks Widerlegung der Befürchtungen des Patienten soll genau das provoziert werden, was der Patient fürchtet (z.B. sterben, ohnmächtig werden, verrückt werden, peinlich auffallen). Die Exposition wird somit so lange fortgesetzt, bis die entsprechende Erwartungsangst des Patienten widerlegt ist und nicht solange, bis seine Angst an sich reduziert ist.

Diese Strategie erfordert das bewusste Wahrnehmen des angstbesetzten Reizes sowie das Nicht-Eintreten der aversiven Konsequenzen. Extinktionslernen bedeutet ein neues Lernen, nämlich das Lernen eines nichtkontingenten Zusammenhangs zwischen diesen beiden Reizen. Ablenkung wäre ein schädliches Sicherheitsverhalten. Ebenso schädlich könnte eine vorherige kognitive Umstrukturierung sein (z.B. „Herzrasen bzw. Schwindel ist nicht gefährlich“), weil dadurch der Widerspruch zwischen gefürchteter Erwartung und tatsächlichem Ereignis vermindert wird. Kognitive Strategien sollen nach diesem Konzept erst nach der Exposition eingesetzt werden, um die Gedächtniskonsolidierung zu erleichtern.

Im Gegensatz zum Habituationsmodell, bei dem die Exposition so lange fortgesetzt und so oft wiederholt wird, bis die Angst abnimmt, wird beim inhibitorischen Lernmodell die Exposition so lange durchgeführt und so häufig wiederholt, bis die individuellen angstbezogenen Erwartungen überprüft und widerlegt sind, das heißt es sollen die spezifischen Erwartungsängste und nicht unbedingt die Angst an sich abnehmen. Es geht um Neulernen und nicht um Angstabbau oder Angstreduktion (was daher auch nicht versprochen wird).

Im Unterschied zum Verhaltensexperiment, das im Therapieraum an sich ähnliche Ziele verfolgt, liegt der Schwerpunkt auf der Vermittlung neuer, bisher gemiedener Erfahrungen in bestimmten Situationen, und zwar auf allen Ebenen des Verhaltens (physiologisch, kognitiv, behavioral, emotional) und nicht nur auf der kognitiven Überprüfung bestimmter Hypothesen. 

2.   Vertiefte Extinktion – Motto: „“Kombiniere sukzessive verschiedene Angstreize!“

Bei dieser Form der Verbesserung des inhibitorischen Lernens werden im Rahmen der Exposition zuerst mehrere Angstsituationen einzeln und danach kombiniert aufgesucht. Es sollen möglichst auch interne und externe Reize kombiniert werden.

Beispiel: zwei Aufgaben (z.B. Kaffee bzw. Alkohol trinken, einen Supermarkt aufsuchen) werden zuerst allein und dann zusammen in einer Extinktionsphase bewältigt (z.B. Kaffee bzw. Alkohol trinken in einem Einkaufszentraum).

Es soll auch eine bereits früher erfolgreich bewältigte Situation zusammen mit einem neuen gefürchteten Reiz aufgesucht werden. Auf diese Weise wird die Wahrscheinlichkeit des Wiederauftretens von Angst im Sinne eines Rückfalls (Spontanerholung) vermindert.

3.  Verstärkte (massierte) Extinktion (Extinktion mit gelegentlicher Verstärkung) – Motto: „Lass dich von deiner Angst immer wieder überwältigen, indem du abwechselnd leichtere und schwierigere Situationen aufsuchst!“

Es handelt sich dabei um die gezielte Herbeiführung unangenehmer Ereignisse und Empfindungen während einer Expositionsübung, obwohl eine ähnliche Situation (Supermarkt) früher schon erfolgreich bewältigt wurde.

Die bewusst erhöhte physiologische Erregung durch bestimmte Umstände (z.B. die Provokation einer Panikattacke in einem Supermarkt oder das bewusstes Fehlverhalten bei einem Sozialphobiker) führt zu einer neuen Lernerfahrung und vermindert das spätere Rückfallsrisiko, weil die Erwartungsangst vermindert wird. Auf diese Weise werden unangenehme Ereignisse, die sonst zur Wiederkehr der Angst führen könnten, vorweggenommen und bewältigt.

4.   Variierte Extinktion (Stimulusvariation) – Motto: „Suche möglichst viele verschiedene Situationen auf, sorge für Abwechslung!“

Der Patient soll mehrere möglichst unterschiedliche Angstreize, das heißt möglichst viele unterschiedliche Situationen aufsuchen, statt sich ständig nur ähnlichen Angstreizen aussetzen. Auf diese Weise wird die Generalisierung neuer Erfahrungen erleichtert und der Zugriff auf das Extinktionsgedächtnis in zukünftigen Situationen gefördert. Durch das Aufsuchen möglichst unterschiedlicher gefürchteter Situationen wird das spätere Rückfallsrisiko vermindert.

Im Gegensatz zur gestuften Expositionstherapie auf der Basis einer Angsthierarchie erfolgt die Exposition mit Angstreizen zufällig, unabhängig vom Angstausmaß und einer Angstreduktion. Auch die Zeitdauer der Exposition ist unterschiedlich. Die Variabilität des Angstlevels (wiederholter Anstieg und Abfall der Angst) führt zu besseren Expositionsergebnissen und geringeren Rückfallsraten.

5.   Kontextvariabilität (multiple Kontexte) – Motto: „Variiere den Kontext!“

Alle interozeptiven, imaginativen und in-vivo-Expositionen sollten in mehreren verschiedenen Kontexten und Umgebungen erfolgen, damit das inhibitorische Lernen nicht kontextabhängig bleibt, wodurch die Rückfallsgefahr steigen würde. Unterschiedliche Orte, Tageszeiten, Wochentage, mit und ohne Begleitung, sowie bei unterschiedlicher Stimmung und Befindlichkeit verbessern das inhibitorische Lernen.

Die Erfahrung der Bewältigbarkeit stets neuer Angstsituationen stärkt das Selbstvertrauen und die Zuversicht bezüglich neuer, unbekannter Situationen. In diesem Sinn ist Habituation als Möglichkeit des Angstabbaus gar nicht erwünscht, weil es weiteres Lernen verhindert.

6.   Verzicht auf Sicherheitsverhalten und Sicherheitssignale – Motto: „Verlass dich auf dich selbst!“

Ein anhaltend erfolgreiches Extinktionslernen erfordert den vollständigen Verzicht auf alle Tricks und Hilfsmittel, die zwar kurzfristig hilfreich, langfristig aber schädlich sind. Inhibitorisches Lernen kann nur dann erfolgen, wenn vorherige ängstliche Erwartungen durch die gemachten Expositionserfahrungen widerlegt werden.

Alle Formen der Expositionstherapie beruhen auf einem sofortigen oder sukzessiven Verzicht auf Sicherheitssignale und Sicherheitsverhaltensweisen, um den Therapieeffekt zu steigern durch die Selbstzuschreibung von Erfolgserlebnissen.

Ein nicht sofortiger, sondern nur sukzessiver Verzicht auf Sicherheitssignale und Sicherheitsverhaltensweisen wird vor allem dann empfohlen, wenn sonst ein Therapieabbruch droht, weil der Patient von Anfang an noch nicht dazu bereit ist. Bei entsprechender Bereitschaft sollte gleich von Beginn an darauf verzichtet werden.

7.   Erinnerungsreize (Abrufhinweise) – Motto: „Hole die Erinnerung zurück, erinnere dich, was dir beim letzten Mal geholfen hat, nutze Gedächtnisstützen!“

Phobiker haben Schwierigkeiten, in Ihrem Gedächtnis erfolgreiche Expositionserfahrungen abzuspeichern, um sie bei Bedarf abrufen zu können. Dieses Problem ist nicht dadurch lösbar, dass die Betroffenen immer wieder aufs Neue die belastende Erfahrung einer Exposition machen müssen, um bestätigt zu bekommen, dass bestimmte Reize (Situationen, Objekte) nicht gefährlich sind.

Hinweisreize aus vorherigen, erfolgreichen Expositionssitzungen sollen das Extinktionsgedächtnis des Patienten zugänglich machen und den Abruf der angstfreien Assoziationen ermöglichen.

Inhibitorisches Lernen wird unterstützt durch die Erinnerung an erfolgreiche Expositionen. Bestimmte Gedächtnisstützen, wie etwa ein Foto, ein Film, eine Karte an der Wand mit einem bestimmten Spruch, eine Tagebuch-Eintragung oder ein nach der Exposition auf dem Memo des Handys aufgenommener Text, ein Armband, das auch bei der Exposition getragen wurde, können das Erfolgserlebnis rasch abrufbar machen; diese sollen aber nicht als Sicherheitssignale missbraucht werden.

Der Abruf erfolgreicher Expositionen aus dem Gedächtnis soll auch dazu genutzt werden, relevante Ängste neuerlich mental zu durchleben und die Erfolgserwartung bezüglich bevorstehender Situationen zu stärken.

Erinnerungsreize sollten erst nach längerer Expositionstherapie eingesetzt werden, weil sie sonst die Erwartungsangst reduzieren und dadurch der Lerneffekt des Widerlegens der Befürchtungen vermindert wird.

8.   Erneute Konsolidierung (Rekonsolidierung) – Motto: „Aktiviere dein Furchtgedächtnis, um anschließend eine erfolgreiche Lernerfahrung abzuspeichern!“

Aktivierte Gedächtnisinhalte sind besonders empfänglich für korrigierende Lernerfahrungen. Der Abruf bereits gespeicherter Gedächtnisinhalte zu einem späteren Zeitpunkt führt über neue neurochemische Prozesse zu einer erneuten Speicherung im Langzeitgedächtnis.

Der Patient kann vor der Exposition in vivo die Furchtstruktur aktivieren, indem er sich intensiv an ungünstige Lernerfahrungen erinnert, angstbesetzte Bilder anschaut, ängstliche Vorstellungen entwickelt oder eine mentale Expositionsübung vor einer Exposition in vivo macht. Bei der anschließenden Exposition in vivo besteht dann eine besondere Aufnahmefähigkeit für korrigierende Erfahrungen. Eigenständige Expositionen sollten daher im Abstand von wenigen Stunden bis Tagen nach einer therapeutenbegleiteten Exposition erfolgen. Auffrischungsexpositionen in gewissen Abständen sind sehr wichtig für den anhaltenden Therapieerfolg.

9.   Verbalisierung der momentanen Empfindungen (Affekt-Labeling) – Motto: „Fasse dein Befinden in Worte!“

Der Patient soll sein emotionales Erleben während der Exposition beschreiben. Sprachliche Prozesse aktivieren den ventrolateralen präfrontalen Kortex, der die Aktivität der Amygdala (Mandelkern) hemmt – und damit das limbische System.

Verbalisierung der jeweiligen Befindlichkeit während der Exposition führen nachweislich zu einem besseren Inhibitionslernen.

Die Verbalisierung von Emotionen, ohne diese ändern zu wollen, ist in Angstsituationen hilfreicher als das traditionelle Konzept der kognitiven Umstrukturierung.

Ängstliche (ebenso auch depressive) Personen haben laut Studien Defizite in der Emotionsregulation, das passt gut zu ihren Defiziten im Extinktionslernen.

10.  Aufmerksamkeitsfokus auf dem konditionierten Stimulus (CS) – Motto: „Bleib dran!“

       Der Patient soll mit allen Sinnen die momentane Befindlichkeit wahrnehmen, statt sich abzulenken, er soll also seine aktuellen Beschwerden intensiv wahrnehmen und zulassen: Herzrasen, Schwindel, Übelkeit u.a.

11.  Positive Valenz der Situation – Motto: „Stelle dir das Ziel möglichst attraktiv vor!“

       Der Patient soll zur Verbesserung seiner Motivation, eine angstbesetzte Situation aufsuchen und attraktive Ziele finden, die ihn stärker anzuziehen, als die Angst ihn davor abschreckt.

12.  Kognitive Extinktionsverstärker – Motto: „Erweitere dein Gedächtnis mit medikamentöser Hilfe!“

Das inhibitorische Lernen soll durch die Einnahmen von Substanzen wie D-Cycloserin (ein Tuberkulosemittel) und Cortisol gefördert werden, die als Extinktionsverstärker gelten (Wirkung auf die NMDA-Rezeptoren in der Amygdala). Cortisol hat bei akutem Stress eine gedächtnisfördernde, bei chronischem Stress eine gedächtnisschwächende Wirkung.

Cortisol wirkt bei der Exposition emotional erregend, was die spätere gedächtnisfördernde Wirkung ermöglicht – im Gegensatz zu Tranquilizern, die das Extinktionslernen verhindern, weil sie die emotionale Erregung dämpfen. Diese Mittel erleichtern die Extinktion über die Deaktivierung des Hippocampus. Bestimmte Substanzen wie Propranolol (Blutdruckmittel, in Österreich Präparat Inderal) schwächen das Furchtgedächtnis.

Die „dritte Welle“ der Verhaltenstherapie

Das Konzept der Vermeidung und die Gegenstrategie der Exposition gewinnen im Rahmen der dritten Welle der Verhaltenstherapie durch die achtsamkeits- und akzeptanzbasierten Therapiekonzepte eine neue und umfassendere Bedeutung. Die achtsamkeitsbasierten Therapien, die aus dem Buddhismus abgeleitet wurden, vertreten die zentrale These: Das Vermeiden von Erfahrung führt zu Problemen und Leidenszuständen. Der primäre seelische und körperliche Schmerz ist eine ganz normale menschliche Erfahrung. Erst durch Vermeidungs- und Kontrollstrategien entwickelt sich daraus der unnötige sekundäre Schmerz, der zu Leidenszuständen führt.

Achtsamkeits- und akzeptanzbasierte Konzepte vermitteln Menschen mit Ängsten die Sichtweise, dass der Kampf gegen Ängste sinnlos ist und ein nicht zu gewinnendes Spiel darstellt. Von den verschiedenen Richtungen innerhalb der dritten Welle der Verhaltenstherapie erweitert vor allem die Akzeptanz- und Commitmenttherapie (ACT) das lerntheoretische Konzept der negativen Verstärkung durch Flucht und Vermeidung in Richtung einer allgemeinen „Erlebnisvermeidung“ (experiental avoidance).  

Exposition ist demnach eine Behandlungsmethode, die die Tendenz zur Erlebnisvermeidung gegenüber der Außenwelt, das heißt gegenüber von Situationen, und gegenüber der Innenwelt, das heißt gegenüber Gedanken, Gefühlen und Körpersensationen, unterbricht und damit neue und hilfreiche Erfahrungen mit sich selbst und der Umwelt ermöglicht.  

Es werden folgende Botschaften vermittelt:

• „Deine Angst muss nicht abnehmen oder verschwinden, damit du erfolgreich handeln kannst. Es geht vielmehr darum, dass du jene Ziele im Leben anstrebst, die aus deinen zentralen Werten resultieren.“

• „Ändere deine Einstellung zu Ängsten. Gib den Kampf gegen die Angst auf und konzentriere dich auf das, was du erreichen willst, um ein erfüllteres Leben führen zu können.“

Exposition stellt in diesem Sinn eine sehr universell einsetzbare Strategie dar, da letztlich alle psychischen Störungen in irgendeiner Weise zumindest auch Störungen der Wahrnehmung, der Verarbeitung und der Kontrolle von Emotionen sind. ACT weist (neben anderen therapeutischen Konzepten wie der achtsamkeitsbasierten Stressbewältigung) auf die zentrale Bedeutung der Erlebnisvermeidung für die Entwicklung psychischer Störungen hin.  

Das Kernproblem bei psychischen Störungen ganz allgemein – und nicht nur von Angststörungen – ist das Vermeiden von Erfahrungen, und zwar von Erfahrungen der Unlust aufgrund des Bedürfnisses nach Lust. Anstelle von Unangenehmen möchten wir ständig Glücksgefühle und Wohlbefinden haben. Angststörungen sind im Kern Ausdruck von Erlebnisvermeidung, Anzeichen für die mangelnde Bereitschaft, sich intensiv mit unangenehmen äußeren und inneren Bedrohungsgefühlen auseinanderzusetzen.  

Alle Strategien der Ablenkung sind ausgefeilte Techniken der Vermeidung unangenehmer Gedanken, störender Emotionen und gefürchteter körperlicher Missempfindungen. Vom Fernsehen bis zum Internet ergeben sich in der Neuzeit neue Möglichkeiten der Vermeidung des Hier und Jetzt sowie von unangenehmen Empfindungen.

Transdiagnostische Konzepte

Gegenwärtig zeigen sich in der Fachwelt einander entgegengesetzte Tendenzen:

• Auf der einen Seite wird die Zahl der psychischen Störungen immer mehr erhöht, wie man am neuen DSM-5 erkennen kann, und das Angebot an störungsspezifischen Behandlungsmanualen ständig ausgeweitet.

• Auf der anderen Seite wird aus transdiagnostischer, also Diagnosen übergreifender Sicht immer deutlicher, dass völlig unterschiedliche psychische Störungsbilder durch einander ähnliche dysfunktionale Problemlösungsversuche zumindest in ihrer Ausprägung verschärft, wenn schon nicht verursacht werden.

 Es handelt sich dabei vor allem um folgende Prozesse:

• Kontroll- und Unterdrückungsversuche von Gedanken, Gefühlen und Symptomen,

• exzessives Vermeidungsverhalten in Bezug auf Emotionen, Körpersensationen und Situationen,

• Sicherheitsverhalten durch zahlreiche Tricks, 

• vergangenheits- und zukunftsbezogenes Grübeln statt effektives Handeln.

 Typische transdiagnostische Themen sind:

• das Ausmaß an subjektiver Kontrolle über Situationen,

• die Unfähigkeit, Unsicherheit zu tolerieren,

• der Umgang mit Emotionen.

Unangenehme seelische und körperliche Zustände sind unvermeidliche Bestandteile des menschlichen Lebens. Es ist ganz normal, Probleme, Ängste, Stimmungsschwankungen und körperliche Beschwerden zu haben. Erst die Art der Problemlösungsversuche macht aus alltäglichen Problemen und Belastungen krankheitswertige psychische Störungen, wie etwa Angststörungen, Zwangsstörungen, posttraumatische Belastungsstörungen, Hypochondrie, Depressionen, Essstörungen, Substanzabhängigkeit, somatoforme oder Schmerzstörungen. 

Persönliche Erfahrungen in drei Jahrzehnten der Behandlung von Menschen mit Angststörungen

Die Aussicht auf Habituation ist für die Mehrzahl meiner Angst-PatientInnen keine Motivation, sich Angst machenden Situationen zu stellen. Sie wissen bereits, dass sie weder sterben noch sonst schwere Komplikationen befürchten müssen. Es geht nicht um äußere Reize, sondern um innere Konzepte im Sinne von negativen Schemata, die eine Exposition erschweren. Den  Betroffenen fällt es schwer, sich bestimmten negativen Schemata zu stellen, wie etwa Schwäche.  

In der Landes-Nervenklinik Wagner-Jauregg in Linz habe ich vor allem in den 1990er-Jahren die Expositionstherapie mit Einzelnen und Gruppen so ausgeübt, wie sie damals vertreten wurde. Zwei für mich bedeutsame Erfahrungen haben mir dann die Probleme der traditionellen Konfrontationstherapie aufgezeigt:

Mit einer 23-jährigen Patientin mit Agoraphobie mit Panikstörung führte ich eine sehr intensive mehrstündige Konfrontationstherapie in der Stadt Linz durch, bei sie phasenweise alleine alles Mögliche unternahm, was sie alleine niemals gemacht hätte. Befragt, warum ihr plötzlich alles so leicht falle, erklärte sie mir sinngemäß: „Sie sind als Psychologe des Krankenhauses für mich verantwortlich. Ich mache daher alles, was Sie sagen, denn Sie werden schon auf mich aufpassen und mich nicht überfordern, auch wenn Sie nicht immer neben mir sind.“

Im Rahmen einer Angstgruppe leitete ich eine Psychiaterin und eine Klinische Psychologin in Ausbildung an, mit acht Patientinnen mit öffentlichen Verkehrsmitteln vom Krankhaus in das Salzbergwerk in Hallstatt am Hallstättersee zu fahren. Dazu waren folgende Verkehrsmittel hin und retour nötig: Bus – Straßenbahn – Zug – Umsteigen in einen anderen Zug in Attnang-Puchheim – Benutzung des Schiffes zur Überquerung des Hallstättersees – Benutzung der Standseilbahn, um zum Bergwerk hinaufzufahren – Benutzung der sogenannten Hunde im Bergwerk. Am Bahnhof in Linz wurden den Patientinnen zudem von meinen zwei Kolleginen die Handys und eventuelle Medikamente abgenommen. Jede Patientin musste zur Verschärfung des Schwierigkeitsgrades allein in einem eigenen Zugwaggon fahren.

Das Ergebnis? Alle Teilnehmerinnen bis auf eine berichteten bei der nächsten Gruppensitzung von einem tollen Erfolg und waren begeistert. Nur eine einzige Patientin mit der Zusatzdiagnose „abhängige Persönlichkeitsstörung“ (sie lebte mit einem Alkoholiker zusammen, von dem sie sich eigentlich trennen wollte) reiste vorzeitig allein zurück; sie berichtete mir in der nächsten Einzelsitzung, dass sie bei der Überfahrt auf dem See vor Schreck ein wenig Stuhl verloren hatte. Sie drehte wegen dieser Peinlichkeit um und fuhr ganz allein nach Linz zurück, obwohl sie vorher wegen ihrer Agoraphobie nichts allein unternommen hatte. Alle Patientinnen wurden in der nächsten Stunde gebeten, dieselbe Reise ganz allein innerhalb der nächsten Wochen zu unternehmen. Wie viele dies wohl taten? Keine einzige Person! Da war für mich klar: Was nicht zu den persönlichen Zielen der Betroffenen passt, wirkt nicht motivierend. Wie sagte doch Antoine de Saint-Exupéry so treffend: „Wenn du ein Schiff bauen willst, dann rufe nicht die Menschen zusammen, um Holz zu sammeln, Aufgaben zu verteilen und die Arbeit einzuteilen, sondern lehre sie die Sehnsucht nach dem großen, weiten Meer.“

Längst bevor die Akzeptanz- und Commitmenttherapie auf die Bedeutung von wertebasierten Zielen hingewiesen hatte, musste ich immer wieder die Erfahrung machen, dass sich eine Expositionstherapie ohne höchste Motivation durch persönliche Ziele jenseits von Angst, Furcht und Panik nicht wirklich erfolgreich durchführen lässt. 

Die Bedeutung einer ACT-orientierten Verhaltenstherapie, die im Umgang mit Ängsten die Wertorientierung betont, zeigt der Erfolg einer Telefonberatung bei Flugangst im Umfang von zwei Terminen. Die Klientin wurde von ihrer 70-jährigen kinderlosen Tante, die aufgrund von Heirat nach Florida ausgewandert war, eingeladen, mindestens einen Monat lang mit ihr kreuz und quer durch die USA zu reisen. Der reiche Gatte der Tante war vor einigen Jahren verstorben, das Allein-Reisen machte ihr keinen Spaß. Meine Telefon-Klientin hätte dieses Angebot gerne angenommen, doch sie konnte wegen ihrer Flugangst nicht allein in die USA fliegen.

Zentrale Dialog-Elemente am Telefon:

Frage: „Möchten Sie wirklich gerne in die USA fliegen und dort mit Ihrer Tante überall herumreisen?

Antwort: „Ja, sehr gerne.“

Frage: „Gibt es andere Gründe außer Ihrer Flugangst, warum Sie dies derzeit nicht können?“

Antwort: „Nein“.

Frage: Würden Sie in die USA fliegen, wenn Ihre Tante plötzlich gestorben wäre, um am Begräbnis teilzunehmen?“

Antwort: Ja, ganz bestimmt.“

Frage: „Würden Sie auch dann in die USA fliegen, wenn Ihre Tante aufgrund von Krebs nur mehr ein halbes Jahr zu leben hätte?“

Antwort: „Sicher, dann möchte ich sie gerne noch einmal lebend sehen, auch wenn es ihr schon sehr schlecht gehen sollte.“

Frage: „Warum können Sie dann jetzt nicht fliegen, wenn Sie so handeln würden?“

Antwort: „Weil ich Flugangst habe und hoffe, dass Sie mir durch eine Telefonberatung helfen können, denn ich lebe weit weg von Linz und kann nicht so leicht zu Ihnen nach Linz kommen.“

Dieser Dialog hatte die Telefon-Klientin so nachdenklich gemacht, dass sie zu Beginn der zweiten Stunde erklärte, sie werde sicher fliegen. Eigentlich brauche sie den zweiten Termin nicht mehr, aber weil sie schon vorweg zwei Stunden bezahlt habe, möchte sie doch noch einmal mit mir telefonieren.  

Frage an die LeserInnen: Was war die entscheidende Motivation der Klientin zur plötzlichen Überwindung ihrer Flugangst? Der Wunsch, ihre Tante noch einmal lebend zu sehen? Nein! Die Sehnsucht nach der Ferne und die Aussicht, alles bezahlt zu bekommen? Auch nicht! Sondern ganz einfach die Erkenntnis, dass sie als Allein-Erbin unabhängig von ihrer Befindlichkeit zum Begräbnis fliegen müsse, denn was würden sich die alle Leute beim Begräbnis über sie denken, wenn sie als Alleinerbin abwesend wäre? Manchmal können zur Angstüberwindung auch die Moral und die Angst vor anderen unangenehmen Konsequenzen helfen!  

Auch nach den Konzepten des Inhibitionslernens und der ACT muss man nicht angstfrei sein, um fliegen zu können. Es geht nur darum, aus einem bestimmten Grund eine neue Erfahrung machen zu wollen. Das erinnert mich an eine sozialphobische Klientin, die Probleme mit fremden Menschen hatte und daher auch ungewollt partnerlos war. Ich fragte sie, wie sie es schaffe, von Tür zu Tür zu gehen und stets abgewiesen zu werden. Ihre Antwort war einfach und plausibel: Predigen erfolgt im Auftrag Gottes und nicht in ihrem eigenen Namen. Nicht als sozialphobische junge Frau, wohl aber als überzeugte Zeugin Jehovas konnte sie problemlos „predigen“, d.h. mit dem „Wachtturm“ von Haus zu Haus gehen.

In meiner Psychotherapie-Praxis habe ich mich auf Menschen mit Angststörungen spezialisiert und schon viele PatientInnen mit Agoraphobie mit und ohne Panikstörung behandelt. Die meisten Betroffenen wissen aufgrund meiner ausführlichen Homepage https://panikattacken.at und meiner Bücher bereits alles Mögliche über eine selbstständig durchführbare Expositionstherapie.

Während sich die einen per Email aus dem ganzen deutschen Sprachraum bedanken, dass ihnen meine Unterlagen geholfen haben, selbstständig ihre Agoraphobie mit Panikstörung bzw. mit Schwindel zu bewältigen, finden sich die anderen in meiner Praxis ein. Gemeinsam überlegen wir dann, warum es ihnen nicht gelingt, das zu tun, was sie tun sollten, denn am Wissen über die richtige Vorgangsweise fehlt es ihnen nicht.

Ich habe vor allem folgende Gründe gefunden, wo die Expositionstherapie nicht so wirkt, wie sie sollte:

• Zahlreiche Panik- und Agoraphobie-Angstpatienten haben keine übermäßige Angst vor dem Tod oder vor schweren körperlichen Komplikationen, sie haben vielmehr Angst vor Schwindel, Schwäche, öffentlicher Peinlichkeit und Ausgeliefertsein anderen Menschen gegenüber. Sie werden nicht von Todesangst, sondern von Schamgefühlen gesteuert. Scham als grundlegende Bewertung des persönlichen Verhaltens habituiert nicht so einfach wie große Angst und Furcht.

• Fast alle Betroffenen haben das Ziel, Angstsituationen ohne stärkere körperliche Erregung erleben zu wollen. Es fehlt ihnen die innere Bereitschaft, eine gewisse psychovegetative Erregung zuzulassen, obwohl sie wissen, dass diese nicht bedrohlich, sondern nur unangenehm ist.

• Bei vielen Betroffenen steht die Angst in Zusammenhang mit bestimmten intra- und interpsychischen Aspekten, wie etwa beruflichen, familiären oder partnerschaftlichen Problemen.

• Zahlreiche Betroffene haben gar keine klaren Ziele, was sei nach der erfolgreichen Expositionstherapie im Leben erreichen möchten.

• Bei zahlreichen Betroffenen spielen negative Schemata eine Rolle, die durch eine zu rasche Expositionstherapie verstärkt auftreten würden, wie etwa "Schwäche ist ein Zeichen von Unfähigkeit", wenn die Mechanismen der Überkompensation versagen.

• Viele meiner Patientinnen waren „frühreif“ in dem Sinn, dass sie bereits von klein auf die ganze Herkunftsfamilie stützen mussten, ohne selbst Geborgenheit zu erleben und Kind sein zu können und praktizieren dies dann in ihrer eigenen Familie so weiter. Rasche Erfolge durch eine Expositionstherapie ohne Änderung ihrer Schemata und Bewältigungsstrategien ermöglichen nur vorübergehende Teilerfolge.

Die angeführten Punkte waren der Grund, warum ich in der Vergangenheit mit den rein lerntheoretisch und rein kognitiv orientierten Behandlungsstrategien unzufrieden war und Anleihen genommen hatte bei meiner systemischen Ausbildung, meiner früheren klientenzentrierten Fortbildung  und meinen ursprünglich tiefenpsychologischen Denkweisen (ich wollte ursprünglich Psychoanalytiker werden).

Die Weiterentwicklung der Verhaltenstherapie in Richtung neuerer lerntheoretischer Konzepte, der Achtsamkeits- und Akzeptanztherapie, der Compassion Focused Therapy und der Schematherapie ermöglicht es mir, eine erfolgreiche Verhaltenstherapie immer mehr ohne Anleihen bei anderen psychotherapeutischen Konzepten durchführen zu können.