Dr. Hans Morschitzky

Klinischer und Gesundheitspsychologe

Psychotherapeut

Verhaltenstherapie und Systemische Familientherapie

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Tranquilizer in der Angstbehandlung

 

Der Psychiater Faust stellt in seinem Psychopharmaka-Führer „Medikament und Psyche“ fest:

„Beruhigungsmittel sind die am häufigsten verlangten und verordneten Psychopharmaka. Das war so, das ist so, das wird vermutlich noch einige Zeit so bleiben. Überforderung, Anspannung, Stress, innere Unruhe, Nervosität, Angstzustände und Einschlafstörungen sind die häufigsten Befindensschwankungen an der Grenze zur seelischen Störung. Sie münden über die psychosozialen Folgen (Partnerschaft, Familie, Beruf) in einen Teufelskreis, der irgendwann einmal medikamentös unterbrochen werden soll, weil die nichtmedikamentöse Eigeninitiative zu wünschen übrig läßt und Arzneimittel einen schnelleren und scheinbar problemloseren Behandlungserfolg garantieren.“

Faust weist auf die Grenzen der Beruhigungsmittel bei seelischen Konflikten hin:

„Eine medikamentöse Konfliktlösung ist durch Tranquilizer in der Regel nicht möglich. Zwar werden die anstehenden Probleme ggf. ‚entaktualisiert’ und dadurch leichter bearbeitbar bzw. überstehbar. Doch dies setzt eine konsequente Eigenleistung voraus: Aussprache, Korrekturversuche (Partnerschaft, Beruf usw.), Entspannungsverfahren lernen, Genußgifte einschränken, regelmäßige körperliche Aktivität usw. Nur so läßt sich auf Dauer die Krise überwinden und die Gefahr eindämmen, immer wieder zu einer ‚medikamentösen Krücke’ Zuflucht nehmen zu müssen, bis man hängenbleibt.“

Benzodiazepine können bei Angststörungen kurzfristig sinnvoll sein:

Bei kritischer Beurteilung ist der Einsatz von Tranquilizern nur dort gezielt und hilfreich, wo Angstpatienten ihre Angstsituationen nur sehr selten aufsuchen bzw. aufsuchen müssen, wenn sie nicht bestimmte Nachteile in Kauf nehmen wollen, oder wo eine akute Erregung besteht. Beispiele für den kurzfristigen Tranquilizereinsatz sind:

Anstelle eines routinemäßigen Einsatzes von Benzodiazepinen wegen Überanspannung, Stress usw. sollte eine spezifische Behandlung aufgrund einer genauen Analyse bzw. Diagnose des jeweiligen Beschwerdekomplexes erfolgen.

Gesunde Personen mit lebenssituativen Belastungen sollten nur in bestimmten wohlüberlegten Fällen Tranquilizer erhalten. Die psychosoziale Belastung hält in der Regel länger an, als Beruhigungsmittel wegen der Gefahr der Abhängigkeit eingenommen werden können. Entscheidend ist hier die Unterstützung durch ärztliche oder psychotherapeutische Gespräche.

Wo eine regelmäßige Wiederholung der angstmachenden Situationen ohne gleichzeitige Erlernung von Bewältigungsstrategien zu erwarten ist, sind die ärztlichen Empfehlungen, Tranquilizer „nur bei Bedarf“ zu nehmen, nichts als leere Worte.

Ohne Zuversicht hinsichtlich der Bewältigbarkeit der Ängste werden Benzodiazepine immer mehr auch vorbeugend eingenommen, um Angst- und Panikzustände zu verhindern. Bei einer generalisierten Angststörung sind Benzodiazepine als einzige Behandlungsmittel wegen der Abhängigkeitsgefahr unbedingt zu vermeiden.

Bei Bedarf sollen Benzodiazepine anfangs in der Akutphase je nach Halbwertszeit 1-3 mal täglich in der jeweils niedrigstmöglichen Dosis verordnet werden. Bei unzureichender Linderung der Beschwerden kann die Dosis innerhalb der ersten Behandlungswoche gesteigert werden.

Die Medikation ist immer individuell zu bestimmen und in den Kontext einer umfassenden Arzt-Patient-Beziehung zu stellen. Bei Besserung der Symptome wird eine allmähliche Dosisreduktion versucht, diese kann auch in Form einer Intervallbehandlung (Einnahme bei Bedarf) stattfinden.

Eine wiederholte Überprüfung der weiteren Notwendigkeit der ursprünglich etablierten Dosishöhe erfolgt durch vorsichtiges Reduzieren und schließlich probeweises Absetzen.

Tranquilizer sollten nach einigen Wochen ausschleichend abgesetzt werden, um unangenehme Effekte zu vermeiden.

Patienten mit früherem oder aktuellem Alkohol- bzw. Drogenmissbrauch sollten keine Benzodiazepine erhalten, sondern Antidepressiva mit angstdämpfendem Effekt. In bestimmten Fällen können auch Beta-Blocker oder pflanzliche Mittel hilfreich sein.

Laux erstellte bereits 1995 in der Fachzeitschrift „Nervenarzt“ folgende Richtlinien und Empfehlungen für den Einsatz von Benzodiazepinen:

„Als Grundlage für eine adäquate Therapie mit Benzodiazepinen ist das Vorliegen einer klaren Indikation anzusehen... Die Behandlung muß eingebettet sein in eine ‚psychologische Basisberatung/-behandlung’. Lassen sich psychodynamische Faktoren für die Entstehung oder Aufrechterhaltung der vorliegenden Störung eruieren, sollte der Patient einer psychotherapeutischen Behandlung zugeführt werden. In vielen Fällen hat sich die Kombination einer (intermittierenden) Pharmakotherapie mit (kognitiver) Verhaltenstherapie bewährt. Benzodiazepine sollten initial niedrig, aber ausreichend dosiert werden, Ziel ist eine kurzfristige Verordnung (z.B. Überbrückung der Wirklatenz von Antidepressiva). Bei Patienten mit intermittierend auftretenden, situativ bedingten Symptomen sollte primär eine diskontinuierliche Therapie im Sinne einer Bedarfsmedikation erfolgen. Es ist unbedingt darauf zu achten, dass nur ein Benzodiazepin verordnet wird (nicht gleichzeitig ‚Tagestranquilizer’ und Benzodiazepinhypnotikum; Benzodiazepine zusätzlich in Kombinationspräparaten; Parallelverordnungen durch Simultankonsultationen). Benzodiazepine bedürfen wie alle Psychopharmaka einer persönlichen Verordnung durch den Arzt, insbesondere bei Wiederholungsrezepturen...

Benzodiazepine sollten in der Regel nicht länger als 4 Wochen - nach der Empfehlung der FDA nicht länger als 4 Monate - kontinuierlich verordnet werden. Allerdings kann für einige Patienten mit chronischen Angsterkrankungen eine Langzeitbehandlung mit Benzodiazepinen indiziert sein. Dies impliziert aber, dass eine engmaschige ärztliche Führung mit regelmäßigen Absetzversuchen und Initiierung anderer Therapien durchgeführt wird.

Klinische Erfahrungen der zurückliegenden Jahre haben gezeigt, dass das Absetzen, die Dosisreduktion von Benzodiazepinen sehr langsam vorgenommen werden muß. Als Richtlinie kann gelten, maximal ca. ¼ der Tagesdosis pro Woche zu reduzieren. Offenbar sind insbesondere Patienten mit Panikerkrankungen sensibel für die Dosisreduktion...

Langzeitbehandlungen mit Benzodiazepinen sollten nach Möglichkeit vermieden werden und auf schwere, chronische Störungen beschränkt bleiben, die ohne Medikamente nicht hinreichend gebessert werden können. Regelmäßig muß deren Notwendigkeit durch langsame Absetzversuche überprüft werden. Als Alternative zu einer Benzodiazepinlangzeitbehandlung gilt im allgemeinen die Medikamentenfreiheit.“

Laux u.a. beschreiben in ihrem allgemeinverständlichen Buch „Psychopharmaka. Ein Leitfaden“ die Möglichkeiten und Gefahren der Tranquilizereinnahme folgendermaßen:

„Tranquilizer bieten die Möglichkeit, psychovegetative Krisen, den ‚psychovegetativen Störkreis’ zu durchbrechen (hierbei verstärkt Angst psychovegetative und psychosomatische Störungen, welche ihrerseits zu neuen Ängsten führen). Auch zur Dämpfung überschießender Emotionen sind sie gut geeignet. Pathologische Ängste, die adäquates Konfliktverhalten blockieren, können somit gemindert und der Weg zu einer Psychotherapie - falls erforderlich - kann geebnet werden. Der behandelte Patient empfindet rasch eine spürbare Erleichterung von vorher oft sehr quälenden Symptomen. Dies kann jedoch Gefahren in sich bergen: Tranquilizer können so bei manchen Patienten dazu führen, dass sie sich der Auseinandersetzung mit ihren Problemen nicht mehr stellen oder dass sie die Seele ‚wie in einer temperierten Glasglocke’ vor dem Alltagsstress medikamentös abschirmen. Beruhigungsmittel dürfen deshalb niemals das ärztliche Gespräch ersetzen; bei allen Patienten, die Benzodiazepine erhalten, ist es von vornherein notwendig, einen Gesamtbehandlungsplan zu erstellen, in welchem der Medikamente verordnende Arzt nicht als ‚bloßer Lebenserleichterer’ fungieren darf. Die medikamentöse Therapie soll nur kurzzeitig erfolgen (in der Regel nicht länger als 2 Monate), der Patient darf mit dem Medikament nicht allein gelassen werden...“  

Bei einem akuten und kurzfristigen Einsatz ist die Wirksamkeit, gute Verträglichkeit und Sicherheit von Benzodiazepinen unbestritten. Bei länger anhaltenden Angstzuständen sind jedoch andere medikamentöse und psychotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten anzustreben.

Als medikamentöse Alternativen stehen zur Verfügung:

Studien zur Tranquilizerwirksamkeit haben folgendes ergeben:

Von Ärzten, die einer Abhängigkeit von Tranquilizern vorbeugen möchten, wird häufig die Substanz Oxazepam (Praxiten®, Adumbran®) verschrieben, weil dieses Mittel wegen seiner pharmakologischen Eigenschaften ein geringeres Abhängigkeitsrisiko und eine kürzere Halbwertszeit aufweist, gleichzeitig aber dennoch angstdämpfend wirkt. Bei ununterbrochener Einnahme (länger als 6 Wochen) und hoher Dosis (über 50 mg pro Tag) besteht jedoch auch hier eine erhöhte Abhängigkeitsgefahr.

 

Alprazolam (Xanor®, Xanax®, Tafil®) - Bei Panikstörungen am wirksamsten?

Alprazolam (Präparate Xanor® in Österreich, Xanax® und Tafil® in Deutschland ist ein sogenannter hochpotenter Tranquilizer, gilt allgemein als der wirksamste Tranquilizer bei Panikstörungen und wirkt weder dämpfend noch muskelentspannend.

Oft erfolgt die Verschreibung einer Tablette von 0,5 mg 3 mal täglich, bei schwerer Panikstörung von 1 mg 3 mal täglich. Die Halbwertszeit beträgt 12-15 Stunden. Ein zu 50% aktiver Metabolit hat eine Halbwertszeit von 11-15 Stunden.

In den USA wurde Alprazolam als einziges Benzodiazepinpräparat mit der Indikation für Panikstörungen zugelassen. In Deutschland wurde für Alprazolam eine spezielle Zulassung für Panikstörungen und deren längerfristige Verschreibung mit folgenden Auflagen erteilt:

Die Wirkungsweise von Alprazolam lässt sich folgendermaßen erklären:

„Unter der Dosierung von 2-6 mg, und in wenigen Fällen auch bis 10 mg bessert sich die Paniksymptomatik häufig innerhalb von wenigen Tagen. Als therapeutischer Wirkmechanismus wird dabei die Bildung des GABA-Benzodiazepin-Rezeptorkomplexes mit einer Verstärkung der inhibitorischen Neurotransmission angenommen. Dadurch wird jedoch die körpereigene Produktion der GABA gedrosselt. Die Kenntnis dieses psychophysiologischen Vorganges ist deswegen von Wichtigkeit, da das Absetzen des Benzodiazepins nur in langsamen Schritten (über mehrere Wochen) erfolgen sollte, da ansonsten schwerwiegende Absetzerscheinungen auftreten, die meistens zu einer Fortsetzung der Benzodiazepinmedikation führen. Neben Alprazolam liegen auch Untersuchungen über andere Benzodiazepine wie Diazepam, Oxazepam bzw. Lorazepam vor, die jeweils eine günstige Wirkung bei Angststörungen erkennen lassen. Da Alprazolam jedoch keine sedierende bzw. muskelrelaxierende Wirkung hat, ist es den anderen Medikamenten wegen der geringeren Nebenwirkungen und daraus folgenden besseren Compliance vorzuziehen.“  

Deutsche Experten beschreiben die Vor- und Nachteile von Alprazolam und anderen Benzodiazepinen bei der Behandlung von Panikstörungen:

„Mit den Benzodiazepinen Alprazolam, Clonazepam und Lorazepam ist eine Therapie der Panikattacken möglich. Für Alprazolam ist in groß angelegten Studien der Wirksamkeitsnachweis bei Panikattacken erbracht worden ... Alprazolam soll auch das Vermeidungsverhalten reduzieren ... Der Wirkungseintritt ist schneller und die Compliance aufgrund des geringer ausgeprägten Nebenwirkungsprofiles besser als bei einem trizyklischen Antidepressivum, z.B. Imipramin ... Es sind allerdings recht hohe Dosen notwendig, um einen antipanischen Effekt zu erzielen, z.B. für Alprazolam durchschnittlich 6 mg ... Kurze Halbwertszeiten von Alprazolam können zur Zunahme der Angst zwischen den Einnahmezeiten führen und damit zu einer unkontrollierten Dosissteigerung. Dies wurde für Clonazepam mit seiner langen Halbwertszeit nicht berichtet. Mehrere Faktoren sind als Risiken der oft langjährigen Einnahme durch die Patienten und die Verschreibungspraxis des Arztes anzusehen: auf der einen Seite die akute Wirksamkeit und gute Verträglichkeit ..., auf der anderen Seite aber auch Benzodiazepin-rebound- und Entzugsphänomene und Rückfälle nach Absetzen ... Wegen der damit bestehenden doppelten Problematik bei Beendigung einer Benzodiazepinbehandlung ist es in vielen Fällen nicht möglich, die Benzodiazepine über einen Zeitraum von 4 Wochen abzusetzen ... Oft ist nach langfristiger Gabe ein langsames, schrittweises Absetzen über mehrere Monate notwendig ... Das Absetzen von Benzodiazepinen kann durch zusätzliche Gabe von Carbamazepin erleichtert werden ... Als Folge von Benzodiazepinabhängigkeit und chronischer Intoxikation drohen den Patienten u.a. psychomotorische Störungen, paradoxe Reaktionen, Vergeßlichkeit, psychische Leistungsminderung, dysphorische Verstimmungszustände und muskuläre Schwäche ...“  

Zur Einnahme von Alprazolam ist zusammenfassend festzustellen:

An Menschen mit der Gefahr einer unkontrollierten Einnahme von Alprazolam oder ähnlichen Benzodiazepinen ergehen folgende Warnungen und Empfehlungen:

 

Störungen durch Substanzkonsum

Das ICD-10 unterscheidet folgende Störungen durch Substanzkonsum:  

  1. überrmächtiger Wunsch, Substanzen oder Alkohol zu konsumieren,

  2. verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich des Konsums,

  3. Substanzgebrauch zur Milderung von Entzugssymptomen,

  4. körperliches Entzugssyndrom. Toleranzentwicklung (Dosissteigerung, um die gleiche Wirkung zu erreichen),

  5. Vernachlässigung anderer Interessen zugunsten des Substanzkonsums,

  6. anhaltender Substanz- oder Alkoholkonsum trotz Nachweises schädlicher Folgen (körperlich, psychisch, sozial).

Man unterscheidet zwei Arten von Abhängigkeit:

  1. Psychische Abhängigkeit: Kaum widerstehliches Verlangen, den bekannten Effekt des Suchtstoffs erneut zu erfahren und den Konsum fortzusetzen. Die psychische Abhängigkeit ist die Triebfeder jeder süchtigen Entwicklung. Bei bestimmten psychotropen Substanzen (z.B. Kokain, Cannabis) entwickelt sich nur eine psychische Abhängigkeit, die aber deswegen nicht weniger belastend ist.
  2. Physische Abhängigkeit: Auftreten von körperlichen Entzugserscheinungen bei plötzlichem Absetzen. Der Begriff der „Abhängigkeit“ wird heute allgemein anstelle von „Sucht“ verwendet. „Substanz“ bezeichnet das Mittel der Abhängigkeit.

 

Negative Effekte von Benzodiazepinen

Die Einnahme von Benzodiazepinen kann folgende negative Auswirkungen haben:

 

Nebenwirkungen von Benzodiazepinen

Ohne Überdosierung oder Abhängigkeit sind die Nebenwirkungen bei Tranquilizern vergleichsweise gering. Bei älteren Menschen treten Nebenwirkungen etwa viermal häufiger auf als bei jüngeren.

Folgende Nebenwirkungen sind möglich:

Psychisch/psychosozial:

Körperlich:

Auswirkungen von Benzodiazepin-Langzeitgebrauch

Bei Langzeiteinnahme (regelmäßig über mehr als 4 Monate) muss mit folgenden Zuständen und Beschwerden gerechnet werden:  

Psychisch/psychosozial:

Körperlich:

Tranquilizer verkürzen zwar die Einschlafzeit, verlängern die Gesamtschlafdauer und vermindern das nächtliche Wachliegen, reduzieren jedoch stark den Tiefschlafanteil (Deltaschlafanteil) und bei hoher Dosis auch den Anteil des REM-Schlafs, d.h. sie unterdrücken die Traumphasen.

Tiefschlaf und REM-Schlaf stellen die erholsamsten Schlafphasen dar, so dass man sich morgens oft trotz schlafanstoßender Wirkung der Benzodiazepine nicht erholt, sondern wie gerädert fühlt. Nach dem Absetzen erfolgt insbesondere bei Benzodiazepinen mit kurzer Halbwertszeit eine Rebound-Schlafstörung mit der Gefahr einer Niedrigdosisabhängigkeit.

Die negativen Auswirkungen der Benzodiazepinschlafmittel (Hypnotika) auf das Schlafverhalten werden in der Bevölkerung noch immer zuwenig beachtet. Viele Angstpatienten geraten gerade wegen einer Schlafstörung als Folge der ständigen Anspannung in eine Schlafmittelabhängigkeit.

Angstpatienten mit Schlafstörung, die Benzodiazepine gewohnheitsmäßig als Einschlafhilfe verwenden, stellen in der klinischen Praxis eine der schwierigsten Patientengruppen dar. Einschlafstörungen sind Abschaltstörungen, die die psychische und körperliche Regeneration beeinträchtigen.

Viele Angstpatienten hätten ohne Schlafstörung wesentlich mehr Kraft, die vielfältigen Ängste am Tag durch eigenständige Konfrontation zu überwinden. Eine Entzugsbehandlung und eine Beseitigung der Schlafstörung sind vorrangige Behandlungsziele.

 

Überdosierungseffekte und schleichende Vergiftung bei Langzeiteinnahme

Überdosierungen sind auch bei gleichbleibend niedriger Dosierung möglich, weil viele Benzodiazepine nur langsam ausgeschieden werden. Im Extremfall können Vergiftungserscheinungen auftreten.

Bei einer Überdosierung sind folgende Symptome typisch:

 

Benzodiazepinabhängigkeit

Im Wirkprofil der Benzodiazepine zeigen die einzelnen Wirkkomponenten eine unterschiedlich schnelle Toleranzentwicklung.

Während die dämpfende Komponente schon nach wenigen Tagen spürbar abnehmen kann, die muskelentspannende und krampflösende Wirkung nach Wochen bis wenigen Monaten deutlich nachlässt, ist die angstlösende Komponente meist noch nach Monaten nachweisbar. Doch auch sie führt allmählich zu einer Toleranzentwicklung, so dass eine Dosissteigerung nötig ist.

Während verschiedene Angstpatienten wohl auch von einer Langzeittherapie mit Benzodiazepinen profitieren, sprechen einige Studien dafür, dass Therapieeffekte nicht über ein halbes Jahr gegeben sind. Nach spätestens 4 Monaten bleiben die angstlösenden Effekte aus, es treten dann oft gegenteilige bzw. unerwünschte Effekte auf.

Im Hinblick auf die Toleranzentwicklung ist es sinnlos, verschiedene Benzodiazepinpräparate zu kombinieren oder auf ein „stärker wirksames“ Benzodiazepin umzusteigen.

Klinisch bedeutsam ist auch, dass die auffälligen EEG-Veränderungen bei Langzeiteinnahme kaum oder gar nicht abnehmen, sondern dass sie bei einer Dosissteigerung noch ausgeprägter werden. Wenn schon, dann sollte stets nur ein Benzodiazepin eingenommen werden. Anderenfalls treten nur verstärkte Nebenwirkungen ohne bessere Wirksamkeit auf.  

Benzodiazepine machen abhängig:

Die körperliche Abhängigkeit (Toleranzentwicklung) entsteht durch die Induktion abbauender Enzyme in der Leber und durch die Anpassung der Gehirnzellen an die Substanz. Die Toleranzentwicklung beruht auf der Anpassung der Rezeptoren im Sinne einer Gegensteuerung sowohl hinsichtlich der Bindungsaktivität als auch hinsichtlich der Funktion der Benzodiazepin-GABAA-Rezeptoren.

Beim Benzodiazepinentzug macht sich die Abwesenheit der Substanz an den Benzodiazepinbindungsstellen ebenso bemerkbar wie die infolge des chronischen Substanzgebrauchs erhöhte Anzahl der Rezeptoren (regelmäßige Benzodiazepineinnahme erhöht die Zahl der Benzodiazepinrezeptoren).

Das Abhängigkeitsrisiko steigt durch folgende Faktoren:

Früher galt die Toleranzentwicklung (Gewöhnung: Dosissteigerung zur Erreichung der gleichen Wirkung) als unbedingtes Definitionsmerkmal für eine Medikamentenabhängigkeit.

Seit einigen Jahren wird auch das Phänomen der Niedrigdosisabhängigkeit stärker beachtet. Tranquilizer und Schlafmittel können auch abhängig machen, ohne dass die Dosis stetig erhöht werden muss. Die Betroffenen bleiben bei einer relativ niedrigen Dosierung, ohne dass sie selbst oder die Umwelt die bereits eingetretene Abhängigkeit erkennen.

Die größte Gruppe mit einer derartigen Abhängigkeit sind Menschen über 50 Jahre, insbesondere Frauen, die ein Benzodiazepin zum Einschlafen verwenden. Die eingetretene Abhängigkeit ist durch einen Absetzversuch leicht zu überprüfen. Der ein- bis zweiwöchige Verzicht auf das Beruhigungsmittel führt innerhalb von 1-2 Tagen bzw. erst nach 3-6 Tagen (je nach Substanz) zu Entzugserscheinungen.  

Eine US-Studie unterscheidet vier Typen von Benzodiazepinabhängige:

Bei der Mehrzahl der Benzodiazepinabhängigen wurden bereits vor der Abhängigkeitsentwicklung bestimmte Krankheiten vorhanden:

Die psychische Abhängigkeit von einer Substanz entsteht durch ihre verhaltensverstärkende Wirkung auf das so genannte Belohnungssystem im Gehirn. Es handelt sich dabei um das mesolimbische Suchtsystem im Zentralnervensystem, das aus folgenden Gehirnbereichen besteht: Area tegmentalis ventralis, medialer Vorderhirnbügel, Nucleus accumbens und zugehörige Teile der Rinde des Vorderhirns (sogenannter präfrontaler Kortex).

Das mesolimbische Belohnungssystem hat eine physiologische Funktion bei der positiven, affektiven Färbung von Belohnungen und kann durch viele Suchtstoffe aktiviert werden. Suchtmittel aktivieren oder intensivieren je nach Substanz unterschiedlich stark (am stärksten Kokain und Amphetamine) im Gehirn vorhandene neuronale Schaltkreise, die Gefühle wie Lust und Belohnung erzeugen.

Das mesolimbische System bewirkt die positiven (abhängigkeiterzeugenden) Wirkungen von Suchtstoffen, nicht jedoch die Entzugserscheinungen. Dabei haben die dopaminergen und endorphinergen Neurone eine große Bedeutung, die durch die verschiedenen Suchtstoffe in unterschiedlichem Ausmaß aktiviert werden.  

Entzugssymptome im eigentlichen Sinne schließen das Auftreten von neuen Symptomen ein, die noch keinen integralen Bestandteil des ursprünglichen Beschwerdebildes darstellen. Entzugserscheinungen entwickeln sich 1-4 Halbwertszeiten nach dem plötzlichen Absetzen von Benzodiazepinen, d.h. sie treten innerhalb einiger Tage nach abruptem Abbruch der Benzodiazepinmedikation auf und sind im Extremfall erst nach 2-3 Monaten restlos beseitigt. Die Entzugssymptome setzen gewöhnlich am 2. oder 3. Tag nach dem Absetzen ein, erreichen am Ende der ersten Woche ihren Höhepunkt und sind gewöhnlich nach frühestens 3-4 Wochen beseitigt.

Die Entzugssymptome sind lästig bzw. unangenehm und beeinträchtigen die allgemeine Stimmung und Leistungsfähigkeit. Das Risiko eines Entzugssyndroms hängt von der eingenommenen Dosis, der Dauer der Einnahme, vom Typ des Präparats, vor allem bei relativ kurzer Halbwertszeit, von der Abruptheit des Absetzvorgangs, aber auch von Persönlichkeitsfaktoren ab. Die Entzugssymptome werden mehr durch die Länge der Einnahmedauer als durch die Dosishöhe bestimmt.  

Die Entzugssymptome können in fünf Gruppen eingeteilt werden:

Die häufigsten Entzugssymptome sind Einschlafstörungen, Angst- und Unruhezustände. Die Entzugserscheinungen bei Benzodiazepinen kann man nach dem Ausmaß folgendermaßen kategorisieren:

Im einzelnen lassen sich folgende Entzugserscheinungen anführen, die von Person zu Person unterschiedlich sein können:

Psychisch/psychosozial:

Körperlich:

 

Arzneimittel-Wechselwirkungen

Alkohol und Benzodiazepine verstärken gegenseitig ihre dämpfende und muskelerschlaffende Wirkung. Es kommt nicht nur zur Summierung, sondern zur Potenzierung, d.h. Vervielfachung der Wirkung. Dies gilt sowohl für den Wirkeffekt als auch für die unerwünschten Begleiterscheinungen. Bereits geringer Alkoholkonsum kann zu ungeahnten Beeinträchtigungen führen, die man bisher anderen Ursachen zuschrieb (Wetter, Stress, Überforderung usw.).

Die gleichzeitige Alkohol- und Tranquilizereinnahme kann folgende Symptome bewirken:

  • Müdigkeit, Mattigkeit, Abgeschlagenheit,
  • Gedämpftheit,
  • Blutdruckabfall mit Schwindel,
  • Übelkeit,
  • Schwung- und Initiativelosigkeit,
  • Merkfähigkeitsstörung,
  • Konzentrationsstörung,
  • psychomotorische Verlangsamung (Beeinträchtigung im Straßenverkehr),
  • Koordinationsstörungen, insbesondere Gehstörungen,
  • Stimmungslabilität,
  • fehlende Frische am Morgen: kein erholsamer Schlaf durch Veränderung der Schlafstadien infolge von Alkohol- und Benzodiazepineinnahme am Vorabend.

Bei Einnahme von Tranquilizerschlafmitteln (insbesondere von lang wirkenden Benzodiazepinen) kann sich schon relativ geringer abendlicher Alkoholgenus bis in den folgenden Tag hinein auswirken. Alkohol und Benzodiazepinschlafmittel bewirken keinen natürlichen und erholsamen Schlaf, sondern einen flachen und unruhigen Schlaf und einen Hang-over-Effekt am nächsten Tag. Sie verändern die so genannte Schlafarchitektur: leichte Reduzierung der erholsamen Traum-(REM-)Phasen, starke Beeinträchtigung der Tiefschlafstadien. Man erreicht wohl eine schnell einsetzende und (etwas reduziert auch) traumaktive, jedoch unnatürliche und belastende „Miniatur-Narkose“.

Die Kombination von Tranquilizern und zentral dämpfenden Psychopharmaka (Hypnotika/Barbiturate, Neuroleptika, Antihistaminika) bewirkt eine verstärkte Sedierung. Alkohol kann aber auch die erwünschte Wirkung bestimmter Psychopharmaka abschwächen (z.B. von trizyklischen Antidepressiva oder bestimmten Neuroleptika).

Die langzeitige Einnahme von Tranquilizern bzw. Tranquilizerschlafmitteln führt zu einer starken Dämpfung (besonders auch am Morgen), die nur durch Kaffee, Coca-Cola, Red Bull, Nikotin, Kokain und verschiedene Psychostimulanzien (koffeinhältige Präparate und legal nicht mehr erhältliche Amphetamine) überwunden werden kann.

Es entsteht ein Dämpfungs-Aktivierungs-Dämpfungs-Kreislauf: immer stärkere Sedierung erfordert eine immer stärkere Stimulierung, um überhaupt noch zeitweise leistungsfähig sein zu können. Die erreichte Stimulierung kann abends nur durch eine starke Dämpfung beseitigt werden, die am nächsten Morgen wiederum durch starke Aufputschmittel überwunden werden muss.

 

Nicht-Benzodiazepintranquilizer

Buspiron (Buspar®, Bespar®), ursprünglich als niedrigpotentes Neuroleptikum entwickelt, gilt als chemisch neuartiger Tranquilizer und stellt eine sinnvolle Alternative zu einer längeren Benzodiazepineinnahme dar. Die Substanz dient zur Behandlung von Angst, innerer Unruhe und Spannungszuständen. Benzodiazepinentzugserscheinungen werden nicht abgemildert. Buspiron bindet nicht an den Benzodiazepinrezeptoren und hat keinen Einfluss auf das GABAerge Neurotransmittersystem.

Buspiron wirkt stark auf das serotonerge System und nur mäßig (im Gegensatz zu früheren Auffassungen) auf das dopaminerge System. Während bei den Benzodiazepinen die angstlindernde Wirkung mit der Bindung an GABAA-Rezeptoren zusammenhängt, beruht die Wirkung von Buspiron darauf, dass diese Substanz als bisher einziges Anxiolytikum selektiv an eine bestimmte Untergruppe der Serotoninrezeptoren bindet.

Buspiron bindet spezifisch an den 5-HT1A-Rezeptor, der sowohl prä- als auch postsynaptisch vorkommt. Buspiron wirkt am 5-HT1A-Rezeptor als partieller Agonist. Durch die gezielte Wirkung am 5-HT1A-Rezeptor bleiben auch bei starker Anxiolyse Müdigkeit und Störungen der Konzentration und Reaktion aus. Buspiron ist auch noch bei weiteren Interaktionen zentralnervöser Neurotransmitter beteiligt.

Als Vorzug von Buspiron gilt die angstlösende Wirkung ohne die für Benzodiazepine typischen Nebenwirkungen. Es besteht keine Sedierung (auch nicht in höherer Dosis), keine Müdigkeit, keine schlafanstoßende Wirkung, keine Muskelentspannung, keine psychomotorische Beeinträchtigung, keine Euphorisierung, keine Alkoholpotenzierung, keine Kreuztoleranz mit Benzodiazepinen (beim Umstieg von Benzodiazepinen treten Entzugserscheinungen auf), keine Abhängigkeitsgefahr, keine Beeinträchtigung der Gedächtnisleistung, keine Beeinträchtigung der kognitiven Funktionen, kein Rebound-Effekt nach kürzerer oder längerer Einnahme. 

Im Vergleich zu Benzodiazepinen treten bei Buspiron weniger Nebenwirkungen auf: Sedierung, Benommenheit, Schwindelgefühle, Kopfschmerzen, Übelkeit, Durchfall, Magenschmerzen, Erregung, Nervosität.

Laut Studien ist der angstlösende Effekt gegenüber Benzodiazepinen geringer ausgeprägt. Es ist mit einem verzögerten Wirkungseintritt zu rechnen (nach 1-2 Wochen).

Der maximale Therapieeffekt wird erst nach 3-6 Wochen kontinuierlicher Einnahme erreicht. Die verordnete Tagesdosis beträgt 3 mal 5 mg bzw. 3 mal 10 mg, die Eliminationshalbwertszeit liegt bei 2,5 Stunden.

Mit Benzodiazepinen vorbehandelte Patienten profitierten laut Studien wenig von einer Behandlung mit Buspiron (Benzodiazepinentzugseffekt ohne Kompensation), während Personen, die vorher nie Benzodiazepine erhielten, von Buspiron nach vierwöchiger Behandlung genauso viel profitierten wie andere von Diazepam (Valium®).

Die meisten Studien wurden bei generalisierten Angststörungen durchgeführt. Buspiron gilt als das Mittel der ersten Wahl bei generalisierten Angststörungen, bei chronischen Angstzuständen und bei Ängsten älterer Personen.

Aufgrund der gleichzeitig antidepressiven Eigenschaft bewährt sich Buspiron auch bei Menschen mit kombinierten Angst- und Depressionssymptomen. Bei Panikstörungen ergaben sich keine überzeugenden Behandlungsergebnisse.

Opipramol (InsidonLyrica® (Pregabalin)®) ist ein den trizyklischen Antidepressiva nahestehender Tranquilizer ohne Abhängigkeitspotential und wird gerne als „leichtes Medikament“ verschrieben. Klinisch hat die Substanz neben beruhigend-entspannenden und angstlösenden Wirkeigenschaften eine leicht antidepressive, stimmungsaufhellende Wirkung.

Im Vergleich zu Benzodiazepintranquilizern fehlt ein muskelentspannender sowie ein direkter hypnotischer (schlafanstoßender) Effekt. Ähnlich wie bei Antidepressiva ist der Wirkungseintritt nicht so rasch wie bei Benzodiazepinen. Die thymoleptische Wirkung von Opipramol dürfte auf einem selektiven Dopaminantagonismus beruhen.

Die Verordnung beträgt 50-100 mg pro Tag (meist abendliche Einnahme). Die Eliminationshalbwertszeit beträgt 6-9 Stunden.

Die häufigsten Nebenwirkungen von Opipramol sind mild cholinerge Symptome: Müdigkeit, Schwindel, Kopfschmerzen, Appetitmangel, Unruhe, Hautrötung, Verstopfung, Mundtrockenheit, Übelkeit, Verschwommensehen.

Pregabalin (Lyrica®) als Antiepilektikum hat seit Jahren auch die Zulassung für die Generalisierte Angststörung sowie auch zur Behandlung chronischer Schmerzen.

 

Neuroleptika

Neuroleptika, insbesondere hochpotente Neuroleptika, sind die wirksamen Medikamente zur Behandlung von schizophrenen Psychosen. Niedrig potente Neuroleptika oder hochpotente Neuroleptika in niedriger Dosierung stellen bei missbrauchgefährdeten Personen eine Alternative zu Tranquilizern dar, da sie dämpfend wirken und nicht abhängig machen.

Wegen der auch in niedriger Dosis größeren Nebenwirkungen (z.B. Parkinson-Syndrom) als bei Tranquilizern und wegen der bei einer Langzeittherapie nicht ausschließbaren negativen Folgen (Spätdyskinesien) sind Neuroleptika bei Angstpatienten sehr umstritten.

Gerade bei Menschen mit Panikstörungen, die oft einen recht empfindlichen Körper haben, wird durch Neuroleptika unnötigerweise ein Komplikationsrisiko eingegangen und ein generelles Misstrauen gegenüber Medikamenten provoziert.

Neuroleptika besitzen keine unmittelbar angstlösende Wirkung. Angstgetönte motorische Unruhezustände können durch dämpfende Neuroleptika zwar rasch gemildert werden, die subjektiv erlebbare angstlösende Wirkung bleibt jedoch erheblich hinter derjenigen von Benzodiazepinen oder Antidepressiva zurück, während das Risiko von Nebenwirkungen größer ist.

Die klassischen Neuroleptika wirken auf das dopaminerge System ein und blockieren einen bestimmten Subtyp der postsynaptischen Dopaminrezeptoren (Dopamin2-Rezeptoren).  Sie üben dadurch eine antipsychotische Wirkung aus.

Eine gestörte Regulation des Dopaminsystems in bestimmten Hirnregionen korreliert mit Schizophrenie, ohne dass dieser Umstand die Ursache der Krankheit darstellt, d.h. es besteht kein kausaler, sondern nur ein korrelativer Zusammenhang.

Die Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft rät vom Neuroleptikaeinsatz bei Angst- und Spannungszuständen ab. Wegen der möglichen Langzeitfolgen sollten Neuroleptika jedenfalls nicht länger als zwei Monate eingenommen werden.

Eine neuroleptische Langzeitbehandlung bei Angstpatienten ist entschieden abzulehnen. Ein derartiges Vorgehen erfolgte häufig anstelle einer Benzodiazepin-Langzeitbehandlung mit der damit verbundenen Abhängigkeitsgefahr, ist jedoch durch die gute Wirksamkeit der Serotonin-Wiederaufnahmehemmer hinfällig geworden.

Im kritischen Medikamentenratgeber „Bittere Pillen“ wird festgestellt:

„Weil nicht ausgeschlossen werden kann, dass als Spätfolgen unheilbare Dyskinesien (Zittern, Unruhe, Wippen, Grimassieren) auftreten können, ist die Verwendung von Neuroleptika auch in niedriger Dosierung (wie z.B. in Imap 1,5) als Beruhigungsmittel sehr umstritten und wird vielfach abgelehnt.“

In dem Standardwerk „Psychiatrische Pharmakotherapie“ von Benkert und Hippius liest man dazu:

„Eine Tranquilizerwirkung wird für zahlreiche Neuroleptika in niedriger Dosierung beschrieben. Nicht selten werden sie als Alternative zu den Benzodiazepinen empfohlen; aber auch bei niedrigdosierten Neuroleptika können extrapyramidalmotorische Störungen bis hin zu Spätdyskinesien und andere Nebenwirkungen wie Blutzellschäden auftreten. Falls bei Patienten mit Angststörungen eine Benzodiazepinmedikation wegen eines Abhängigkeitsrisikos nicht verordnet werden kann, sind zunächst Antidepressiva die Mittel der ersten Wahl...“

Neuroleptika werden bei Angststörungen auf folgende Umstände eingeschränkt:

„Bei Angststörungen sollte dann auf Neuroleptika zurückgegriffen werden, wenn ein Verdacht auf Alkoholabhängigkeit oder Polytoxikomanie besteht und sich Antidepressiva als wirkungslos bei dieser speziellen Indikation gezeigt haben. Auch bei älteren, ängstlich-agitierten Patienten werden Neuroleptika häufiger angewendet, weil Benzodiazepine bei geriatrischen Patienten zu paradoxen Wirkungen führen können...“

Laux äußert sich zum Neuroleptikaeinsatz bei Angststörungen folgendermaßen:

„In der Behandlung von somatoformen Störungen besitzt im deutschen Sprachraum die häufig als parenterales Depot applizierte Gabe von niedrig dosierten bzw. schwach potenten Neuroleptika einen hohen Stellenwert ... In kontrollierten Vergleichsstudien zeigte sich, dass Fluspirilen, Chlorprothixen, Fluphenazin und Thioridazin Benzodiazepinen wirkungsäquivalent sein können ... Aufgrund der höheren Toxizität der Neuroleptika und insbesondere dem Risiko des Auftretens extrapyramidal-motorischer Nebenwirkungen (Dystonien, Spätdyskinesien) ... muß bezweifelt werden, ob die Verordnung von Neuroleptika ... anstelle von Benzodiazepinen auch unter dem Aspekt des Abususpotentials die bessere Alternative darstellt.“

Wittchen warnt in seinem Ratgeber „Wenn Angst krank macht“:

„Vorsicht bei Neuroleptika. Sie haben in der Therapie von Angsterkrankungen nichts zu suchen.“

 Die in Deutschland weit verbreitete Neuroleptanxiolyse ist wegen der Nebenwirkungen (Parkinsonoid, Spätdyskinesien) und wegen des Vorhandenseins besserer Möglichkeiten (SSRI) obsolet sei.

Für die Behandlung von Angstpatienten mit niedrigpotenten Neuroleptika gibt es keine wissenschaftlich hinreichend abgesicherte Grundlage. Dies hängt wohl damit zusammen, dass in den USA Neuroleptika bei Angststörungen kaum verschrieben werden. Von den Menschen mit Panikstörung berichteten in den USA nur 2%, in der BRD dagegen 29%, Neuroleptika erhalten zu haben.

Viele Ärzte in Österreich verschreiben gerne das Präparat Deanxit®, das eine Mischung aus dem Neuroleptikum Flupentixol und dem Antidepressivum Melitracen darstellt.

In der BRD gibt es das Präparat Longopax®, das aus dem Antidepressivum Amitriptylin und dem Neuroleptikum Perphenazin besteht. Auch hier stellen die modernen SSRI die bessere Alternative dar.

Häufige Neuroleptika nach Potenz  

Neuroleptische Potenz

Chemische Bezeichnung

Handelsname

Niedrigpotente Neuroleptika

Chlorprothixen

Truxal® (D/Ö), Truxaletten® (Ö)

Taractan® (D)

 

Levomepromazin

Nozinan® (Ö), Neurocil® (D)

 

Melperon

Buronil® (Ö), Eunerpan® (D)

 

Prothipendyl

Dominal® (D/Ö)

 

Thioridazin

Melleril® (D/Ö), Melleretten® (D/Ö)

 

 

 

Mittelpotente Neuroleptika

Perazin

Taxilan® (D)

 

Sulpirid

Dogmatil® (D/Ö), Meresa® (D/Ö)

Arminol® (D)

 

Triflupomazin

Psyquil® (D/Ö)

 

Zuclopenthixol

Cisordinol® (Ö), Ciatyl-Z® (D)

 

 

 

Hochpotente Neuroleptika

Flupentixol

Fluanxol® (D/Ö)

(bei Angstpatienten in niedriger Dosis)

Fluphenazin

Dapotum® (D/Ö), Lyogen® (D)

Omca® (D)

 

Fluspirilen

Imap® (D) (niedrige Dosis: Imap® 1,5)

 

Haloperidol

Haldol® (D/Ö)

 

Perphenazin

Decentan® (D/Ö)

 

Pimozid

Orap® (D/Ö), Antalon® (D)

 

Risperidon

Risperdal® (D/Ö)

 

Niedrigpotente Neuroleptika bzw. hochpotente Neuroleptika mit niedriger Dosierung haben oft keine starken Nebenwirkungen. Am ehesten zeigen sich folgende Symptome: kloßige Zunge, Pelzigkeits- oder Spannungsgefühl an Lippen und Wangen, Druck auf den Augen, veränderte Wahrnehmung der eigenen Stimme bis hin zu leichten Sprachstörungen („schleifende Aussprache“), gelegentlich sogar Zahn-, Rücken- und Muskelschmerzen.

Wenn Symptome auftreten, die vor der Einnahme des Neuroleptikums nicht vorhanden waren, sollte der Arzt aufgesucht werden, da diese auf einer Überdosierung beruhen könnten. Diese Symptome sind nicht gefährlich, aber sehr angstmachend, so dass das Vertrauen in eine Pharmakotherapie leidet.

Niedrigpotente Neuroleptika in höherer Dosis können viel mehr Nebenwirkungen aufweisen als hochpotente Neuroleptika in niedriger Dosierung. Hochpotente Neuroleptika sind „reiner“, d.h. sie wirken primär nur auf Dopamin2-Rezeptoren im nigro-striatalen System ein, was den antipsychotischen Effekt, jedoch auch die ausgeprägten extrapyramidalen Nebenwirkungen verursacht.

Niedrigpotentente Neuroleptika wirken auf zahlreiche Rezeptorsysteme ein. Sie haben vor allem starke Auswirkungen auf das vegetative System, was bei Angstpatienten mit Risikofaktoren zu beachten ist. Niedrigpotente Neuroleptika haben eine stark sedierende und affektiv entspannende Wirkung (Blockade der Histamin H1- und der adrenergen alpha1-Rezeptoren).

Viele Neuroleptika blockieren neben den Dopamin2-Rezeptoren auch die Azetylcholin-, Serotonin-, Histamin- und Noradrenalin-Rezeptoren und haben folgende typische Nebenwirkungen, die personspezifisch unterschiedlich stark ausgeprägt sind:

1.    Beeinträchtigung der Motorik (sogenannte extrapyramidal-motorische Symptome):

  • Frühdyskinesien (Bewegungsstörungen): spontan auftretende, unwillkürliche, willentlich nicht beeinflussbare Muskelbewegungen wie z.B. Bewegungsstörungen bzw. Verkrampfungen der Augen (Blickkrämpfe), der Gesichtsmuskulatur, der Lippen- und Mundregion, des Unterkiefers, der Zungen- und Schlundmuskulatur, der Halsmuskulatur, der Arme, Hände und Finger (unförmig-steife Bewegungen), der Beine und Füße (z.B. Sitz-, Steh- und Gehunruhe), des Schultergürtels und der Hüfte sowie des Rumpfes und des Rückens. Diese an sich harmlosen, jedoch sehr beunruhigenden, beeinträchtigenden und plötzlich auftretenden Nebenwirkungen können durch das Gegenmittel Biperiden (Akineton®) sofort beseitigt werden.

  • Parkinson-Syndrom (Parkinsonoid): Einschränkung der motorischen Beweglichkeit mit Verlust der Mitbewegungen (Steifigkeit), kleinschrittiger Gang, Erhöhung der Muskelspannung, Tremor (Zittern), Speichelfluss, Salbengesicht.

  • Sitz-, Steh- und Gehunruhe (Akathisie) als sehr quälende Einzelsymptomatik.

2.    Vegetative Störungen:

  • Die cholinerge Blockade bewirkt Mundtrockenheit, Verschwommensehen, Harnverhalten, Verstopfung, Ejakulationsstörungen, Störung der Körpertemperatur, Erhöhung des Augeninnendrucks.

  • Die alpha-adrenerge Blockade bewirkt einen vermehrten Speichelfluss (Hypersalivation), Hypotonie mit Pulsbeschleunigung, Herzrhythmusstörungen, Schwitzen, Erektionsstörungen.

  • Hormonelle Störungen äußern sich in Amenorrhoe und Galaktorrhoe.

  • Die histaminerge Blockade bewirkt Appetitsteigerung und Gewichtszunahme.

  • EEG-Veränderungen zeigen sich in vermehrten Alpha-Wellen, Hypersynchronismus und Erniedrigung der zerebralen Krampfschwelle.

3.    Psychische Beeinträchtigung: ständige Müdigkeit, innere Unruhe, Einschränkung der Konzentrationsfähigkeit, psychomotorische Verlangsamung, Libidoverlust.  

Die irreversiblen Spätdyskinesien (unwillkürliche Bewegungen der Zungen-, Mund- und Gesichtsmuskulatur, Grimassieren, bizarre Körperbewegungsstörungen u.a.) treten nach jahrelanger Neuroleptikaverabreichung an Schizophrene bei 15% der männlichen und 30% der weiblichen Patienten auf.

Wegen der Gefahr von derartigen bleibenden Beeinträchtigungen wird eine Langzeitbehandlung von Angst- und Zwangspatienten mit Neuroleptika allgemein abgelehnt.

Eine längere Neuroleptikaeinnahme kann auch eine pharmakogene Depression bewirken.

Seit Jahren werden nebenwirkungsärmere sogenannte atypische Neuroleptika wie Seroquel eingesetzt, die nicht auf einer Dopamin-Rezeptorblockade beruhen.