Dr. Hans Morschitzky
Klinischer und Gesundheitspsychologe
Psychotherapeut
Verhaltenstherapie und Systemische Familientherapie
A-4040 Linz, Hauptstraße 77
Tel.: 0043 732 778601 E-Mail: morschitzky@aon.at
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Tranquilizer
in der Angstbehandlung
Der
Psychiater Faust stellt in seinem Psychopharmaka-Führer „Medikament
und Psyche“ fest:
„Beruhigungsmittel
sind die am häufigsten verlangten und verordneten Psychopharmaka. Das war so,
das ist so, das wird vermutlich noch einige Zeit so bleiben. Überforderung,
Anspannung, Stress, innere Unruhe, Nervosität, Angstzustände und Einschlafstörungen
sind die häufigsten Befindensschwankungen an der Grenze zur seelischen Störung.
Sie münden über die psychosozialen Folgen (Partnerschaft, Familie, Beruf) in
einen Teufelskreis, der irgendwann einmal medikamentös unterbrochen werden
soll, weil die nichtmedikamentöse Eigeninitiative zu wünschen übrig läßt
und Arzneimittel einen schnelleren und scheinbar problemloseren
Behandlungserfolg garantieren.“
Faust
weist auf die Grenzen der Beruhigungsmittel bei seelischen Konflikten hin:
„Eine
medikamentöse Konfliktlösung ist durch Tranquilizer in der Regel nicht möglich.
Zwar werden die anstehenden Probleme ggf. ‚entaktualisiert’ und dadurch
leichter bearbeitbar bzw. überstehbar. Doch dies setzt eine konsequente
Eigenleistung voraus: Aussprache, Korrekturversuche (Partnerschaft, Beruf
usw.), Entspannungsverfahren lernen, Genußgifte einschränken, regelmäßige
körperliche Aktivität usw. Nur so läßt sich auf Dauer die Krise überwinden
und die Gefahr eindämmen, immer wieder zu einer ‚medikamentösen Krücke’
Zuflucht nehmen zu müssen, bis man hängenbleibt.“
Benzodiazepine
können bei Angststörungen kurzfristig sinnvoll sein:
l
bei
der Erstmanifestation
einer Angststörung: Beschränkung auf wenige Wochen in möglichst niedriger
Dosierung (3-4, höchstens 6 Wochen lang),
l
in
der Einstellphase
einer antidepressiven Therapie bei Panikstörung und generalisierter Angststörung
(1-2 Wochen lang, bis die Antidepressiva voll wirken).
Bei
kritischer Beurteilung ist der Einsatz von Tranquilizern nur dort gezielt und
hilfreich, wo Angstpatienten ihre Angstsituationen nur sehr selten aufsuchen
bzw. aufsuchen müssen, wenn sie nicht bestimmte Nachteile in Kauf nehmen
wollen, oder wo eine akute Erregung besteht. Beispiele für den kurzfristigen
Tranquilizereinsatz sind:
l
rasch
wirksame Dämpfung bei akuter Erregung, insbesondere auch im Rahmen einer
schweren psychischen Störung, die einen stationären Aufenthalt erfordert,
l
akute
psychosoziale Belastungssituation,
l
kurzfristiger
beruflicher Stress mit Kündigungsgefahr bei Versagen,
l
entscheidende
Bewerbungssituation,
l
unerwünschte
Auffälligkeit in einer wichtigen sozialen Situation,
l
Prüfungsangst,
l
negative
Folgen bei einer wichtigen, nicht bestandenen Prüfung,
l
Flugangst
bei nur gelegentlichen Flügen.
Anstelle
eines routinemäßigen Einsatzes von Benzodiazepinen wegen Überanspannung,
Stress usw. sollte eine spezifische Behandlung aufgrund einer genauen Analyse
bzw. Diagnose des jeweiligen Beschwerdekomplexes erfolgen. Gesunde Personen
mit lebenssituativen Belastungen sollten nur in bestimmten wohlüberlegten Fällen
Tranquilizer erhalten. Die psychosoziale Belastung hält in der Regel länger
an, als Beruhigungsmittel wegen der Gefahr der Abhängigkeit eingenommen
werden können. Entscheidend ist hier die Unterstützung durch ärztliche oder
psychotherapeutische Gespräche.
Wo
eine regelmäßige Wiederholung der angstmachenden Situationen ohne
gleichzeitige Erlernung von Bewältigungsstrategien zu erwarten ist, sind die
ärztlichen Empfehlungen, Tranquilizer „nur bei Bedarf“ zu nehmen, nichts
als leere Worte. Ohne Zuversicht hinsichtlich der Bewältigbarkeit der Ängste
werden Benzodiazepine immer mehr auch vorbeugend eingenommen, um Angst- und
Panikzustände zu verhindern. Bei einer generalisierten Angststörung sind
Benzodiazepine als einzige Behandlungsmittel wegen der Abhängigkeitsgefahr
unbedingt zu vermeiden.
Bei
Bedarf sollen Benzodiazepine anfangs in der Akutphase je nach Halbwertszeit
1-3 mal täglich in der jeweils niedrigstmöglichen
Dosis verordnet werden. Bei unzureichender Linderung der
Beschwerden kann die Dosis innerhalb der ersten Behandlungswoche gesteigert
werden. Die Medikation ist immer individuell zu bestimmen und in den Kontext
einer umfassenden Arzt-Patient-Beziehung zu stellen. Bei Besserung der
Symptome wird eine allmähliche Dosisreduktion versucht, diese kann auch in
Form einer Intervallbehandlung (Einnahme bei Bedarf) stattfinden. Eine
wiederholte Überprüfung der weiteren Notwendigkeit der ursprünglich
etablierten Dosishöhe erfolgt durch vorsichtiges Reduzieren und schließlich
probeweises Absetzen. Tranquilizer sollten nach einigen Wochen ausschleichend
abgesetzt werden, um unangenehme Effekte zu vermeiden.
Patienten
mit früherem oder aktuellem Alkohol- bzw. Drogenmissbrauch sollten keine
Benzodiazepine erhalten, sondern Antidepressiva mit angstdämpfendem Effekt.
In bestimmten Fällen können auch Beta-Blocker oder pflanzliche Mittel
hilfreich sein.
Laux
erstellte 1995 in der Fachzeitschrift „Nervenarzt“
folgende Richtlinien und Empfehlungen für den Einsatz von Benzodiazepinen:
„Als
Grundlage für eine adäquate Therapie mit Benzodiazepinen ist das Vorliegen
einer klaren Indikation anzusehen... Die Behandlung muß eingebettet sein in
eine ‚psychologische Basisberatung/-behandlung’. Lassen sich
psychodynamische Faktoren für die Entstehung oder Aufrechterhaltung der
vorliegenden Störung eruieren, sollte der Patient einer psychotherapeutischen
Behandlung zugeführt werden. In vielen Fällen hat sich die Kombination einer
(intermittierenden) Pharmakotherapie mit (kognitiver) Verhaltenstherapie bewährt.
Benzodiazepine sollten initial niedrig, aber ausreichend dosiert werden, Ziel
ist eine kurzfristige Verordnung (z.B. Überbrückung der Wirklatenz von
Antidepressiva). Bei Patienten mit intermittierend auftretenden, situativ
bedingten Symptomen sollte primär eine diskontinuierliche Therapie im Sinne
einer Bedarfsmedikation erfolgen. Es ist unbedingt darauf zu achten, dass nur ein
Benzodiazepin verordnet wird (nicht gleichzeitig ‚Tagestranquilizer’ und
Benzodiazepinhypnotikum; Benzodiazepine zusätzlich in Kombinationspräparaten;
Parallelverordnungen durch Simultankonsultationen). Benzodiazepine bedürfen
wie alle Psychopharmaka einer persönlichen Verordnung durch den Arzt,
insbesondere bei Wiederholungsrezepturen...
Benzodiazepine
sollten in der Regel nicht länger als 4 Wochen - nach der Empfehlung der FDA
nicht länger als 4 Monate - kontinuierlich verordnet werden. Allerdings kann
für einige Patienten mit chronischen Angsterkrankungen eine
Langzeitbehandlung mit Benzodiazepinen indiziert sein. Dies impliziert aber,
dass eine engmaschige ärztliche Führung mit regelmäßigen Absetzversuchen
und Initiierung anderer Therapien durchgeführt wird.
Klinische Erfahrungen der zurückliegenden Jahre haben gezeigt, dass das Absetzen, die Dosisreduktion von Benzodiazepinen sehr langsam vorgenommen werden muß. Als Richtlinie kann gelten, maximal ca. ¼ der Tagesdosis pro Woche zu reduzieren. Offenbar sind insbesondere Patienten mit Panikerkrankungen sensibel für die Dosisreduktion...
Langzeitbehandlungen
mit Benzodiazepinen sollten nach Möglichkeit vermieden werden und auf
schwere, chronische Störungen beschränkt bleiben, die ohne Medikamente nicht
hinreichend gebessert werden können. Regelmäßig muß deren Notwendigkeit
durch langsame Absetzversuche überprüft werden. Als Alternative zu einer
Benzodiazepinlangzeitbehandlung gilt im allgemeinen die
Medikamentenfreiheit.“
Laux
u.a. beschreiben in ihrem allgemeinverständlichen Buch „Psychopharmaka.
Ein Leitfaden“ die Möglichkeiten und Gefahren der
Tranquilizereinnahme folgendermaßen:
„Tranquilizer
bieten die Möglichkeit, psychovegetative Krisen, den ‚psychovegetativen Störkreis’
zu durchbrechen (hierbei verstärkt Angst psychovegetative und
psychosomatische Störungen, welche ihrerseits zu neuen Ängsten führen).
Auch zur Dämpfung überschießender Emotionen sind sie gut geeignet.
Pathologische Ängste, die adäquates Konfliktverhalten blockieren, können
somit gemindert und der Weg zu einer Psychotherapie - falls erforderlich -
kann geebnet werden. Der behandelte Patient empfindet rasch eine spürbare
Erleichterung von vorher oft sehr quälenden Symptomen. Dies kann jedoch
Gefahren in sich bergen: Tranquilizer können so bei manchen Patienten dazu führen,
dass sie sich der Auseinandersetzung mit ihren Problemen nicht mehr stellen
oder dass sie die Seele ‚wie in einer temperierten Glasglocke’ vor dem
Alltagsstress medikamentös abschirmen. Beruhigungsmittel dürfen deshalb
niemals das ärztliche Gespräch ersetzen; bei allen Patienten, die
Benzodiazepine erhalten, ist es von vornherein notwendig, einen
Gesamtbehandlungsplan zu erstellen, in welchem der Medikamente verordnende
Arzt nicht als ‚bloßer Lebenserleichterer’ fungieren darf.
Bei einem akuten und kurzfristigen Einsatz ist die Wirksamkeit, gute Verträglichkeit und Sicherheit von Benzodiazepinen unbestritten. Bei länger anhaltenden Angstzuständen sind jedoch andere medikamentöse und psychotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten anzustreben.
Als medikamentöse Alternativen
stehen zur Verfügung:
l
trizyklische
Antidepressiva,
l
selektive
Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI),
l
Imipramin
oder MAO-Hemmer bei einer längeren Therapie von Panikstörungen,
l
niedrigdosierte
Neuroleptika (eher nur in Ausnahmefällen),
l
Buspiron
(Buspar®, Bespar®) bei generalisierten Angstsyndromen,
l
Beta-Rezeptoren-Blocker
(Inderal®, Dociton®) bei situationsbedingten Ängsten.
Studien
zur Tranquilizerwirksamkeit
haben folgendes ergeben:
l
Benzodiazepine
reduzieren rasch und wirksam ängstliche Sorge, innere Unruhe und eine Fülle
körperlicher Angstäquivalente, speziell bei Panikzuständen.
l
Benzodiazepine
waren am Ende der Studiendauer kaum wirksamer als Placebomedikamente
(Scheinmedikamente: nicht-wirksame Substanzen), wenngleich sie zu
Behandlungsbeginn unverkennbar besser wirksam waren. Der oft nur verschwindende
Unterschied von Placebo gegenüber Benzodiazepinen mahnt dazu, die
Indikationsstellung auf klinisch
bedeutsame Angstsyndrome einzuschränken.
l
Nach
dem Absetzen des Tranquilizers treten die ursprünglichen Angstsymptome meist
wieder auf (je nach Medikament in 35-90% der Fälle, wie Übersichtsstudien
eindeutig belegen). Bei etwa 50-75% der Patienten ist bereits einige Wochen
nach dem Absetzen der Benzodiazepine langsam mit einem Wiederauftreten des
ursprünglichen Beschwerdebildes zu rechnen. Dies zeigt, dass die alleinige
Verordnung von Tranquilizern ohne psychosoziale Konfliktbewältigung bzw. ohne
Psychotherapie keine Problemlösung darstellt und nur zur Dauermedikation und
Abhängigkeit führt. Daraus ergibt sich die Notwendigkeit, bei allen
Patienten, die Benzodiazepine erhalten, vorher einen Gesamtbehandlungsplan zu
erstellen.
l
Bei
generalisierten
Angststörungen, die traditionellerweise den Haupteinsatzbereich
der Benzodiazepine darstellen, wird nach ca. 6 Wochen eine maximale Wirkung
erreicht, die sich nicht mehr steigern lässt, bis zu sechs Monaten anhält
und danach nachlässt bzw. überhaupt verschwindet. Aus diesem Grund sollte
bei längerer Medikamentenverordnung anstelle eines Benzodiazepins die nicht
abhängig machende Substanz Buspiron
(Buspar®, Bespar®) oder ein selektiver
Serotonin-Wiederaufnahmehemmer eingenommen werden.
l
Bei
Panikstörung
mit und ohne Agoraphobie hat Alprazolam
(Xanor®, Xanax®, Tafil®) in den ersten
Wochen eine recht gute Wirkung, die nach mehrwöchiger Einnahme auch durch
bestimmte Antidepressiva erreicht wird, bei mehrmonatiger Einnahme bestehen
große Absetzschwierigkeiten und Abhängigkeitsgefahren.
l
Bei
sozialen
Phobien erwies sich ebenfalls Alprazolam,
jedoch nur in relativ hoher Dosis (6 mg Tagesdosis), sowie Clonazepam
(Rivotril®), und zwar ebenfalls in höherer Dosis (3 mg
Tagesdosis) als wirksam, ähnlich wie bei der Panikstörung. Bei längerer
Einnahme bedeutet dies ein hohes Abhängigkeitsrisiko. Gegenwärtig wird der
MAO-Hemmer Moclobemid (Aurorix®)
als hilfreichstes Medikament bei sozialen Phobien angesehen (Indikation
offiziell anerkannt).
l
Bei
spezifischen
Phobien ist höchstens eine kurze Tranquilizereinnahme angebracht,
ansonsten eine Verhaltenstherapie. Aus diesem Grund gibt es daher kaum
entsprechende Medikamentenstudien.
Von
Ärzten, die einer Abhängigkeit von Tranquilizern vorbeugen möchten, wird häufig
die Substanz Oxazepam (Praxiten®,
Adumbran®) verschrieben, weil dieses Mittel wegen seiner
pharmakologischen Eigenschaften ein geringeres Abhängigkeitsrisiko und eine kürzere
Halbwertszeit aufweist, gleichzeitig aber dennoch angstdämpfend wirkt. Bei
ununterbrochener Einnahme (länger als 6 Wochen) und hoher Dosis (über 50 mg
pro Tag) besteht jedoch auch hier eine erhöhte Abhängigkeitsgefahr.
Alprazolam
(Xanor®, Xanax®, Tafil®) - Bei Panikstörungen
am wirksamsten?
Alprazolam
(Präparate Xanor® in Österreich, Xanax® und Tafil®
in der BRD) ist ein so genannter hochpotenter Tranquilizer, gilt allgemein als
der wirksamste Tranquilizer bei Panikstörungen und wirkt weder dämpfend noch
muskelentspannend.
Oft
erfolgt die Verschreibung einer Tablette von 0,5 mg 3 mal täglich, bei
schwerer Panikstörung von 1 mg 3 mal täglich. Die Halbwertszeit beträgt
12-15 Stunden. Ein zu 50% aktiver Metabolit hat eine Halbwertszeit von 11-15
Stunden.
In
den USA wurde Alprazolam als einziges Benzodiazepinpräparat mit der
Indikation für Panikstörungen zugelassen. In der BRD wurde für Alprazolam
eine spezielle Zulassung für Panikstörungen und deren längerfristige
Verschreibung mit folgenden Auflagen erteilt:
l
„Panikstörungen
mit und ohne Agoraphobie, sofern therapeutische Alternativen nicht erfolgreich
waren oder nicht geeignet sind.“
l
„Die
längerfristige Behandlung und die Verordnung höherer Dosierungen (über 4 mg
täglich hinaus) darf nur durch einen Psychiater erfolgen.“
Die
Wirkungsweise von Alprazolam lässt sich folgendermaßen erklären:
„Unter
der Dosierung von 2-6 mg, und in wenigen Fällen auch bis 10 mg bessert sich
die Paniksymptomatik häufig innerhalb von wenigen Tagen. Als therapeutischer
Wirkmechanismus wird dabei die Bildung des
GABA-Benzodiazepin-Rezeptorkomplexes mit einer Verstärkung der
inhibitorischen Neurotransmission angenommen. Dadurch wird jedoch die körpereigene
Produktion der GABA gedrosselt. Die Kenntnis dieses psychophysiologischen
Vorganges ist deswegen von Wichtigkeit, da das Absetzen des Benzodiazepins nur
in langsamen Schritten (über mehrere Wochen) erfolgen sollte, da ansonsten
schwerwiegende Absetzerscheinungen auftreten, die meistens zu einer
Fortsetzung der Benzodiazepinmedikation führen. Neben Alprazolam liegen auch
Untersuchungen über andere Benzodiazepine wie Diazepam, Oxazepam bzw.
Lorazepam vor, die jeweils eine günstige Wirkung bei Angststörungen erkennen
lassen. Da Alprazolam jedoch keine sedierende bzw. muskelrelaxierende Wirkung
hat, ist es den anderen Medikamenten wegen der geringeren Nebenwirkungen und
daraus folgenden besseren Compliance vorzuziehen.“
Deutsche
Experten beschreiben die Vor- und Nachteile von Alprazolam und anderen
Benzodiazepinen bei der Behandlung von Panikstörungen:
„Mit
den Benzodiazepinen Alprazolam, Clonazepam und Lorazepam ist eine Therapie der
Panikattacken möglich. Für Alprazolam ist in groß angelegten Studien der
Wirksamkeitsnachweis bei Panikattacken erbracht worden ... Alprazolam soll
auch das Vermeidungsverhalten reduzieren ... Der Wirkungseintritt ist
schneller und die Compliance aufgrund des geringer ausgeprägten
Nebenwirkungsprofiles besser als bei einem trizyklischen Antidepressivum, z.B.
Imipramin ... Es sind allerdings recht hohe Dosen notwendig, um einen
antipanischen Effekt zu erzielen, z.B. für Alprazolam durchschnittlich 6 mg
... Kurze Halbwertszeiten von Alprazolam können zur Zunahme der Angst
zwischen den Einnahmezeiten führen und damit zu einer unkontrollierten
Dosissteigerung. Dies wurde für Clonazepam mit seiner langen Halbwertszeit
nicht berichtet. Mehrere Faktoren sind als Risiken der oft langjährigen
Einnahme durch die Patienten und die Verschreibungspraxis des Arztes
anzusehen: auf der einen Seite die akute Wirksamkeit und gute Verträglichkeit
..., auf der anderen Seite aber auch Benzodiazepin-rebound- und Entzugsphänomene
und Rückfälle nach Absetzen ... Wegen der damit bestehenden doppelten
Problematik bei Beendigung einer Benzodiazepinbehandlung ist es in vielen Fällen
nicht möglich, die Benzodiazepine über einen Zeitraum von 4 Wochen
abzusetzen ... Oft ist nach langfristiger Gabe ein langsames, schrittweises
Absetzen über mehrere Monate notwendig ... Das Absetzen von Benzodiazepinen
kann durch zusätzliche Gabe von Carbamazepin erleichtert werden ... Als Folge
von Benzodiazepinabhängigkeit und chronischer Intoxikation drohen den
Patienten u.a. psychomotorische Störungen, paradoxe Reaktionen, Vergeßlichkeit,
psychische Leistungsminderung, dysphorische Verstimmungszustände und muskuläre
Schwäche ...“
Zur
Einnahme von Alprazolam ist zusammenfassend festzustellen:
1. Alprazolam wirkt in der Akutsituation rasch und verlässlich. Die
meisten Studien beschränken sich jedoch auf einen kurzen Beobachtungszeitraum
(mehrere Wochen oder Monate) und vernachlässigen die Langzeiteffekte (Abhängigkeit).
2. Alprazolam verstärkt zwar die hemmende Wirkung des natürlichen
Neurotransmitters GABA, führt aber über einen längeren Zeitraum dazu, dass
die Produktion der körpereigenen hemmenden Substanz reduziert wird, wodurch
sich rasch ein Abhängigkeitseffekt ergibt.
3.
Aufgrund seines Wirkungsprofils (rasche Aufnahme im Körper, relativ
kurze Wirksamkeit, stärkere Wirksamkeit der Einzelsubstanz als bei anderen
Benzodiazepinen, auf Milligrammebene 10 mal wirksamer im Vergleich zu Diazepam
- alles an sich wünschenswerte Effekte bei kurzfristigem Einsatz) führt
Alprazolam schneller zur Abhängigkeit als andere Tranquilizer, insbesondere
bei hoher Dosis, wie diese bei Panikattacken in den USA empfohlen wird. Nach
einer Studie bevorzugen Benzodiazepinabhängige Alprazolam gegenüber Diazepam
bei einer Äquivalenzrelation von 1:10, nicht jedoch bei einer weniger
effektiven Relation von 1:14. Die fortgesetzte Einnahme einer niedrigeren
Dosis macht ebenfalls bald abhängig, weil es sich bei Alprazolam um einen
hochpotenten Tranquilizer handelt. Es gehört zu den typischen Folgen von
Panikattacken, dass die Betroffenen nach einem Dauermedikament zur Bewältigung
ihrer chronischen Erwartungsängste suchen. Aufgrund der Wirksamkeit zu Beginn
der Einnahme wird von diesem Medikament ein Dauereffekt erwartet, was sich
bald als Irrtum herausstellt.
4.
Alprazolam hat keine antidepressive Wirkung, wie früher oft behauptet
wurde.
5.
Die ursprüngliche Vorstellung, dass Alprazolam eine besondere
antipanische Wirksamkeit aufweist, musste in Vergleichsstudien relativiert
werden, wo die Tranquilizer Diazepam
(Valium®, Gewacalm®, Psychopax®), Clonazepam
(Rivotril®) und Lorazepam
(Temesta®, Tavor®) eine ähnliche Wirkung aufwiesen.
Die übliche Verordnungsdosis von Alprazolam in niedriger Dosis (0,5 mg 3 mal
täglich) ist kein generell wirksameres Panikmittel als andere Tranquilizer.
6.
Alprazolam wurde in den USA nur in sehr hohen Dosen als wirksamster
Tranquilizer bei Panikattacken nachgewiesen. In vielen Fällen erforderte die
vollständige Kontrolle von Panikanfällen nicht eine Tagesdosis von 1-2 mg,
wie diese in Europa verordnet wird, sondern von 6 mg bzw. sogar von 10 mg pro
Tag. Die meisten amerikanischen Studien beruhen auf einer Alprazolamdosis von
durchschnittlich 4-6 mg.
Der Preis von derart hohen Dosen, wie sie von amerikanischen Ärzten
bedenkenloser verordnet werden als von europäischen, besteht in einer raschen
Abhängigkeitsgefahr bei längerer Einnahme. Alprazolam hat eine relativ kurze
Halbwertszeit und kann daher nach einem mehrstündigen Intervall vor der nächsten
Einnahme „Durchbruchs“-Angstsymptome bewirken. Deshalb muss die Tagesdosis
auf 3-4 Einnahmezeitpunkte verteilt werden. Die gutgemeinte Einnahme von
Alprazolam nur bei Bedarf, dafür dann aber in höherer Dosis, rächt sich
bald mit Symptomen als Folge der relativ kurzen Wirkungsdauer. Manchmal ist
daher die Umstellung auf das länger wirksame Clonazepam
(Rivotril®) vorteilhaft.
7.
Eine amerikanische Untersuchung fand nach zunehmender Besserung der
Panikzustände bei einer Alprazolameinnahme bis zu einem Jahr nach dem
Absetzen des Medikaments innerhalb eines Zeitraums von 8-12 Monaten eine Rückfallsrate
von ca. 80%. Eine andere amerikanische Studie fand bei 55% ein Wiederauftreten
der Panikzustände nach Absetzen des Medikaments, nur 14% konnten das
Medikament überhaupt absetzen und symptomfrei bleiben. Nach längerer
Alprazolameinnahme bestehen somit beträchtliche Absetzschwierigkeiten.
8.
Die bislang größte internationale Studie an 1168 Panikpatienten aus
11 Ländern verglich die Wirksamkeit von Alprazolam, Imipramin und Placebo und
kam dabei zu dem Ergebnis, dass Imipramin nach 4 Wochen Alprazolam noch
unterlegen war, nach 8 Wochen jedoch gleich wirksam war. Andere Untersuchungen
bestätigen den Befund gleicher Wirksamkeit von Imipramin und Alprazolam am
Studienende, sogar auch bei Patienten mit generalisierter Angststörung. Warum
sollten Angstpatienten dann bei längerer Medikamenteneinnahme einen abhängig
machenden Tranquilizer einnehmen? Durch selektive
Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (z.B. Paroxetin, Sertralin) werden häufige
Nebenwirkungen wie bei Imipramin vermindert.
9.
Bei einer Nachuntersuchung der erwähnten internationalen Studie an
einer Teilgruppe von 423 Panikpatienten, die in der Behandlungsphase von
mehreren Wochen Alprazolam bzw. Imipramin erhalten hatten, nahmen 3-6 Jahre später
55% weiterhin Psychopharmaka, und zwar 23,4% Benzodiazepine, 11,7%
Antidepressiva, 9% beide Substanzgruppen und 11,2% andere Medikamente. Nur
18,2% der Gesamtgruppe waren nach der kurzen Behandlungsphase durchgehend völlig
symptomfrei geblieben, weitere 12,7% wurden im Rahmen der Beobachtungszeit
gesund. Von der nicht ausreichend genesenen Restgruppe (über zwei Drittel)
waren 23,6% nur phasenweise symptomfrei, 26,8% wiesen anhaltende subklinische
Symptome auf, 18% litten an einer dauerhaft schweren Panikstörung.
10.
Die klinische Erfahrung zeigt, dass Panikpatienten mit einer
Alprazolam-Langzeiteinnahme von 8-12 Monaten eine höhere Dosis langsam
reduzieren können. Das letzte Milligramm Alprazolam bzw. Lorazepam ist jedoch
schwer absetzbar. Oft kommt es schon nach geringer Dosisreduktion zur heftigen
Wiederkehr der Panikattacken. Manchmal handelt es sich dabei nicht um eine
Entzugssymptomatik, sondern um ein Rebound-Phänomen, das nach 1-2 Wochen
abnimmt.
An
Menschen mit der Gefahr einer unkontrollierten Einnahme von Alprazolam oder ähnlichen
Benzodiazepinen ergehen folgende
Warnungen und Empfehlungen:
l
Nehmen
Sie aus Erwartungsangst vor einer Panikattacke möglichst keine oder nur wenig
Medikamente!
Panikattacken beruhen auf einem Adrenalinstoß, der oft durch harmlose körperliche
Reaktionen und deren Bewertung als gefährlich ausgelöst wird. Wenn Sie schon
Alprazolam einnehmen, suchen Sie alle Situationen auf, die Sie bisher gemieden
haben. Wenn Sie Ihr Vermeidungsverhalten dennoch beibehalten, zeigen Sie
offensichtlich wenig Vertrauen in die Wirksamkeit des Mittels.
l
Die
erlebte Benzodiazepinwirkung unmittelbar nach der Einnahme ist als Placeboeffekt
zu erklären. Die Wirkung setzt erst nach 10-20 Minuten, die volle Wirksamkeit
gar erst nach 30-60 Minuten ein. Der Glaube an die Wirksamkeit ist bereits
angstlindernd.
l
Wenn
Sie schon einen hochpotenten Tranquilizer wie Alprazolam
bei Bedarf nehmen, nehmen Sie nicht plötzlich zwei oder gar drei Tabletten,
weil Sie dann nach einigen Stunden die nachlassende Wirkung erst recht in Form
von unangenehmen Symptomen erleben und den Griff zur nächsten Tablette tun könnten.
l
Wenn
Sie in einer chronischen Stresssituation ständig an der Grenze zur Überforderung
leben, nehmen Sie eine Änderung Ihrer Lebensumstände vor!
Wenn dies nicht möglich ist, nehmen Sie regelmäßig ein anderes Medikament
zur längerfristigen Stabilisierung ein, das nicht abhängig macht und wenig
Nebenwirkungen aufweist, wie dies bei einem selektiven
Serotonin-Wiederaufnahmehemmer der Fall ist. Bei einer in absehbarer Zeit
unveränderlichen Belastungssituation, die immer wieder zu Panikattacken führt
und auch durch eine Psychotherapie nicht kurzfristig änderbar ist, wird ein
Medikament „bei Bedarf“ in der Art des Alprazolam Ihre Leistungsfähigkeit
und Ihre psychische Befindlichkeit auf Dauer mehr beeinträchtigen als ein
regelmäßig eingenommener Serotonin-Wiederaufnahmehemmer.
l
Wenn
Sie Ihren Arzt um ein rasch wirksames Mittel gegen Ihre Panikattacken bzw.
gegen Ihre Ängste davor ersuchen, wird er Ihnen einen Tranquilizer in der Art
von Alprazolam verschreiben. Können Sie sich vorstellen, dass Ihnen ein aufklärendes
Gespräch Ihres Arztes bzw. allein die Empfehlung einer Psychotherapie hilft,
ohne dass Sie von Ihrem Arzt gleichzeitig die Verschreibung eines rasch
wirksamen Medikaments erwarten?
Ärzte erfüllen
oft nur die Rollenerwartungen ihrer Patienten.
Störungen
durch Substanzkonsum
Das ICD-10 unterscheidet folgende
Störungen durch Substanzkonsum (in Klammer die Bezeichnungen des DSM-IV):
l
Akute
Intoxikation (Substanzintoxikation):
vorübergehendes Zustandsbild nach Aufnahme von Alkohol oder anderen
psychotropen Substanzen mit Störungen des Bewusstseins, kognitiver
Funktionen, der Wahrnehmung, des Affektes, des Verhaltens oder anderer
psychophysiologischer Funktionen und Reaktionen.
l Schädlicher
Gebrauch (Substanzmissbrauch):
ein Konsummuster psychotroper Substanzen, das zu einer Gesundheitsschädigung
führt, entweder in Form einer körperlichen Störung (z.B. Hepatitis) oder
einer psychischen Störung (z.B. depressive Episode).
l Entzugssyndrom
(Substanzentzug):
Symptomkomplex
von unterschiedlicher Zusammensetzung und wechselndem Schweregrad, bei
absolutem oder relativem Entzug einer Substanz, die wiederholt und zumindest
über einen längeren Zeitraum oder in hoher Dosierung konsumiert wurde.
Beginn und Verlauf des Entzugssyndroms sind zeitlich begrenzt und abhängig
von der Substanzart und der Dosis, die unmittelbar vor dem Absetzen verwendet
worden ist.
l Abhängigkeitssyndrom
(Substanzabhängigkeit).
Gleichzeitiges Vorhandensein von mindestens drei der folgenden
ICD-10-Kriterien während des letzten Jahres:
1.
Übermächtiger Wunsch, Substanzen oder Alkohol zu konsumieren.
2.
Verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich des Konsums.
3.
Substanzgebrauch zur Milderung von Entzugssymptomen.
4.
Körperliches Entzugssyndrom.
5.
Toleranzentwicklung (Dosissteigerung, um die gleiche Wirkung zu
erreichen).
6.
Vernachlässigung anderer Interessen zugunsten des Substanzkonsums.
7.
Anhaltender Substanz- oder Alkoholkonsum trotz Nachweises schädlicher
Folgen (körperlich, psychisch, sozial).
Man
unterscheidet zwei Arten von Abhängigkeit:
l
Psychische
Abhängigkeit:
kaum widerstehliches Verlangen, den bekannten Effekt des Suchtstoffs erneut zu
erfahren und den Konsum fortzusetzen. Die psychische Abhängigkeit ist die
Triebfeder jeder süchtigen Entwicklung. Bei bestimmten psychotropen
Substanzen (z.B. Kokain, Cannabis) entwickelt sich nur eine psychische Abhängigkeit,
die aber deswegen nicht weniger belastend ist.
l
Physische
Abhängigkeit:
Auftreten von körperlichen Entzugserscheinungen bei plötzlichem Absetzen.
Der Begriff der „Abhängigkeit“ wird heute allgemein anstelle von
„Sucht“ verwendet. „Substanz“ bezeichnet das Mittel der Abhängigkeit.
Negative
Effekte von Benzodiazepinen
Die
Einnahme von Benzodiazepinen kann folgende negative Auswirkungen haben:
l
Hang-over-Effekt.
Nachwirkungen der Einnahme: ein Benzodiazepinschlafmittel kann z.B. Müdigkeit
und Unkonzentriertheit am nächsten Morgen bewirken.
l
Kurz-
und langfristige Nebenwirkungen
bei regelmäßiger Einnahme.
l
Überdosierungserscheinungen
bzw. Vergiftungserscheinungen.
Überhöhte Substanzdosis.
l
Paradoxer
Effekt.
Gegenteilige Wirkung, z.B. Erregung, Aggressivität, Schlaflosigkeit.
l
Rebound-Phänomen.
Beim Absetzen des Benzodiazepins zeigt sich eine gegen-regulatorisch wirkende
Anpassungsreaktion, die zu einem verstärkten Wiederauftreten der
ursprünglichen Symptomatik vor Medikamenteneinnahme führt. Dies ist
keine Entzugssymptomatik!
l
Entzugssymptome.
Auftreten von Symptomen, die vor der Medikamenteneinnahme noch nicht vorhanden
waren, d.h. Folgezustände des Absetzens des Benzodiazepins.
Nebenwirkungen
von Benzodiazepinen
Ohne
Überdosierung oder Abhängigkeit sind die Nebenwirkungen bei Tranquilizern
vergleichsweise gering. Bei älteren Menschen treten Nebenwirkungen etwa
viermal häufiger auf als bei jüngeren. Folgende Nebenwirkungen
sind möglich:
Psychisch/psychosozial:
l
Sedierung:
Müdigkeit, Schläfrigkeit, Benommenheit,
l
reduzierte
Bewusstseinshelligkeit,
l
Aufmerksamkeits-
und Konzentrationsstörung, was sich gerade in Leistungssituationen (z.B. bei
Prüfungen) ungünstig auswirken kann,
l
paradoxe
Reaktionen: Unruhe, akute Erregungszustände, Wutanfälle,
l
Gedächtnisstörungen:
bereits geringe Mengen (z.B. 5 mg Diazepam) beeinträchtigen das Kurzzeitgedächtnis,
bei hohen Mengen kommt es zu einer anterograden Amnesie (Vergesslichkeit für
Informationen nach der Benzodiazepineinnahme; wegen der Gefahr von Gedächtnislücken
wurde das Benzodiazepinschlafmittel Halcion® in einigen Ländern
bereits eingezogen),
l
„Maskierungseffekt“,
Realitätsflucht (Verdecken der Probleme),
l
geistig-seelische
„Bindung“, psychische Abhängigkeit,
l
affektive
(depressive) Verstimmungen.
Körperlich:
l
Blutdruckabfall
(insbesondere bei schneller intravenöser Verabreichung, was bei
Panikpatienten mit ohnehin recht niedrigem Blutdruck erneute Panikattacken begünstigen
und bei Menschen mit Herz-Kreislauf-Problemen zu gefährlichen Komplikationen
führen kann),
l
Atembeschwerden
(aus einer zentralnervös bedingten Abflachung der Atemzüge kann insbesondere
bei zu schneller intravenöser Verabreichung leicht eine Atemdepression, d.h.
ein Atemstillstand, entstehen, vor allem bei Patienten mit Lungenkrankheiten),
l
Schwindel,
l
Mundtrockenheit,
l
Magen-Darm-Beschwerden,
l
Appetitstörungen,
Appetitzunahme,
l
Muskelschwäche
(Ataxie), z.B. „weiche Knie“ und allgemeine Kraftminderung,
l
Koordinationsstörungen:
Beeinträchtigung der visuomotorischen Koordination,
l
psychomotorische
Verlangsamung: verlängerte Reaktionszeit im Straßenverkehr,
l
Artikulationsstörungen
(verwaschene Sprache),
l
Sexualstörungen
und Minderung des sexuellen Verlangens (nur bei sexuell Gehemmten führen
geringe Dosen zur Minderung der Sexualängste und damit zu befriedigender
Sexualität),
l
Menstruationsstörungen.
Auswirkungen
von Benzodiazepin-Langzeitgebrauch
Bei
Langzeiteinnahme
(regelmäßig über mehr als 4 Monate) muss mit folgenden Zuständen und
Beschwerden gerechnet werden:
Psychisch/psychosozial:
l
Persönlichkeitswandel:
Gleichgültigkeit, Antriebsverlust, dysphorische Verstimmung,
l
gleichgültige
bis euphorische Grundstimmung (inhaltloses Glücksgefühl),
l
fehlende
Belastungs- und Konfliktfähigkeit,
l
fehlende
Vorausplanung („in den Tag hineinleben“),
l
Dauersedierung:
Benommenheit, Müdigkeit und Schläfrigkeit, so dass Unmengen von Kaffee,
Coca-Cola, Red Bull und Aufputschmittel zur Aufmunterung eingesetzt werden,
l
Einschränkung
der Aufmerksamkeit, Konzentrationsstörung,
l
allgemeine
seelisch-körperliche (psychomotorische) Verlangsamung,
l
Reaktionszeitverlangsamung
mit potentiell gefährlichen Folgen im Verkehr, Beruf und Haushalt,
l
Vergeßlichkeit
(Erinnerungslücken): Gedächtniseinbußen hinsichtlich der Aufnahme neuer
Informationen in den Langzeitspeicher, nicht dagegen hinsichtlich der
Erinnerungsfähigkeit an früher (vor dem Missbrauch) gelernter Inhalte,
l
hirnorganisches
Psychosyndrom bzw. arzneimittelbedingte Demenz bei älteren Personen, deren
Stoffwechsel langwirkende Benzodiazepine und ihre aktiven Zwischenprodukte nur
sehr langsam abbauen kann (bei unerklärlichem Demenzverdacht kann das
langsame Absetzen der Tranquilizerschlafmittel einen Medikamenteneffekt
aufzeigen und anschließend eine Besserung der „Demenz“ bewirken),
l
mangelnde
Belastbarkeit mit Leistungsabfall, nicht zuletzt bei plötzlichem
Aufgabenzuwachs oder krankheits- bzw. urlaubsbedingten Versetzungen, bei denen
die bisherige Routine nicht mehr kompensatorisch wirken kann,
l
dysphorisch-depressive
Verstimmung, wechselnde Verstimmungszustände,
l
gemütsmäßiger
Kontrollverlust mit Reizbarkeit und eventuell aggressiven Durchbrüchen,
manchmal regelrecht feindseliges Verhalten,
l
innere
Unruhe, Nervosität, Fahrigkeit,
l
unerklärliche
und unbestimmte Angstzustände: Tranquilizer verstärken langfristig die ursprünglich
vorhandene Angst (nach spätestens 4 Monaten bleiben angst-dämpfende Effekte
überhaupt aus),
l
zunehmende
Furchtbereitschaft (vor Situationen, Personen, Dingen),
l
Flucht
vor der Realität (Vermeidungsverhalten),
l
gelegentlich
Orientierungsstörung (örtlich, zeitlich, zur eigenen Person, im Extremfall
Verwirrtheitszustände),
l
unerklärliche
Bewusstseinstrübungen, delirähnliche Zustände, wahnhafte Reaktionen mit
Trugwahrnehmung.
Körperlich:
l
wenig
erholsamer Schlaf,
l
EEG-Veränderungen
(Zunahme der langsamen Beta-Wellen, Abnahme der Alpha-Wellen),
l
Schlafstörungen
mit Alpträumen (insbesondere bei Absetzversuchen),
l
Appetit-
und Gewichtszunahme bzw. Appetitlosigkeit,
l
Juckreiz,
l
Störungen
der Monatsblutung,
l
Nachlassen
von sexuellem Verlangen und Potenz,
l
Kopfschmerzen,
l
Herzrasen,
unklare Herzschmerzen,
l
Zittern,
l
Gefühlsstörungen,
l
Schwindel,
l
Bewegungsunsicherheit
bis zur Kollapsgefahr (durch die Muskelerschlaffung, was besonders im höheren
Lebensalter ein Problem ist),
l
uncharakteristische
Sehstörungen (Unscharfsehen bis flüchtige Doppelbilder),
l
Gefahr
der Abhängigkeit (Suchtgefahr),
l
paradoxe
Reaktionen (Unruhe, Gespanntheit, Überdrehtheit, Erregung, Reizbarkeit,
Aggression, Angst, Panik, Ein- und Durchschlafstörungen, Umkehr des
Wach-Schlaf-Rhythmus), besonders im Alter,
l
besondere
Nebenwirkungen im höheren Lebensalter: allgemeine Verminderung der
Bewusstseinslage, apathisch, verlangsamt, schläfrig, Verwirrtheitszustände,
Delir-Gefahr, Schwindel, Kollapszustände (besonders bei ohnehin niedrigem
Blutdruck und häufigem Liegen), Gehstörungen, erhöhte Unfallgefahr wegen
Muskelerschlaffung (Oberschenkelhalsfraktur, Schädelprellung), paradoxe
Reaktionen.
Tranquilizer
verkürzen zwar die Einschlafzeit, verlängern die Gesamtschlafdauer und
vermindern das nächtliche Wachliegen, reduzieren jedoch stark den Tiefschlafanteil
(Deltaschlafanteil) und bei hoher Dosis auch den
Anteil des REM-Schlafs,
d.h. sie unterdrücken die Traumphasen. Tiefschlaf und REM-Schlaf stellen die
erholsamsten Schlafphasen dar, so dass man sich morgens oft trotz schlafanstoßender
Wirkung der Benzodiazepine nicht erholt, sondern wie gerädert fühlt. Nach
dem Absetzen erfolgt insbesondere bei Benzodiazepinen mit kurzer Halbwertszeit
eine Rebound-Schlafstörung mit der Gefahr einer Niedrigdosisabhängigkeit.
Die negativen Auswirkungen der
Benzodiazepinschlafmittel (Hypnotika) auf das Schlafverhalten werden in der
Bevölkerung noch immer zuwenig beachtet. Viele Angstpatienten geraten gerade
wegen einer Schlafstörung als Folge der ständigen Anspannung in eine
Schlafmittelabhängigkeit.
Angstpatienten
mit Schlafstörung,
die Benzodiazepine gewohnheitsmäßig als Einschlafhilfe verwenden, stellen in
der klinischen Praxis eine der schwierigsten Patientengruppen dar. Einschlafstörungen
sind Abschaltstörungen, die die
psychische und körperliche Regeneration beeinträchtigen.
Viele
Angstpatienten hätten ohne Schlafstörung wesentlich mehr Kraft, die vielfältigen
Ängste am Tag durch eigenständige Konfrontation zu überwinden. Eine
Entzugsbehandlung und eine Beseitigung der Schlafstörung sind vorrangige
Behandlungsziele.
Überdosierungseffekte und schleichende Vergiftung bei Langzeiteinnahme
Überdosierungen
sind auch bei gleichbleibend niedriger Dosierung möglich, weil viele
Benzodiazepine nur langsam ausgeschieden werden. Im Extremfall können
Vergiftungserscheinungen auftreten.
Bei
einer Überdosierung
sind folgende Symptome typisch:
l
Schläfrigkeit
und allgemeine Apathie,
l
seelische
und körperliche Verlangsamung,
l
Gedächtnisstörung
(anterograde Amnesie): „Zerstreutheit“,
l
Muskelschwäche/-erschlaffung
(Ataxie): matt, unsicher,
l
Gangunsicherheit,
l
ernstere
Schwindelzustände,
l
verstärkte
Übelkeit,
l
wachsende
Kopfschmerzen,
l
verwaschene
(„schleifende“) Aussprache (Dysarthrie),
l
Augenmuskelstörungen
(Doppelbilder),
l
scheinbar
erfreuliche Gelassenheit, die eine Gleichgültigkeit (Wurstigkeit) darstellt
(oft nicht erkannt von den Betroffenen, wohl aber von den Angehörigen),
l
zunehmendes
Desinteresse an Hobbies, Aufgaben, Umwelt, Familie, Beruf,
l
„Einebnung“
der Persönlichkeit (Persönlichkeitsveränderungen/-verlust),
l
missgestimmt-depressive
Dauerzustände,
l
Appetitlosigkeit.
Benzodiazepinabhängigkeit
Im
Wirkprofil der Benzodiazepine zeigen
die einzelnen Wirkkomponenten eine unterschiedlich schnelle
Toleranzentwicklung. Während die dämpfende Komponente schon nach
wenigen Tagen spürbar abnehmen kann, die muskelentspannende und krampflösende
Wirkung nach Wochen bis wenigen Monaten deutlich nachlässt, ist die angstlösende
Komponente meist noch nach Monaten nachweisbar. Doch auch sie führt allmählich
zu einer Toleranzentwicklung, so dass eine Dosissteigerung nötig ist.
Während
verschiedene Angstpatienten wohl auch von einer Langzeittherapie mit
Benzodiazepinen profitieren, sprechen einige Studien dafür, dass
Therapieeffekte nicht über ein halbes Jahr gegeben sind. Nach spätestens 4
Monaten bleiben die angstlösenden Effekte aus, es treten dann oft
gegenteilige bzw. unerwünschte Effekte auf.
Im
Hinblick auf die Toleranzentwicklung
ist es sinnlos, verschiedene Benzodiazepinpräparate zu kombinieren oder auf
ein „stärker wirksames“ Benzodiazepin umzusteigen. Klinisch bedeutsam ist
auch, dass die auffälligen EEG-Veränderungen bei Langzeiteinnahme kaum oder
gar nicht abnehmen, sondern dass sie bei einer Dosissteigerung noch ausgeprägter
werden. Wenn schon, dann sollte stets nur ein Benzodiazepin eingenommen
werden. Anderenfalls treten nur verstärkte Nebenwirkungen ohne bessere
Wirksamkeit auf.
Benzodiazepine machen abhängig:
l
nach
3-6 monatiger Einnahme bei 60%, nach einjähriger Einnahme bei 80-90% (bereits
nach 4-6 Wochen können Entzugssymptome auftreten),
l
in
jeder Anwendungsform (Tabletten, Bruchrillentabletten, Dragees, Zäpfchen,
Tropfen, Injektionsflüssigkeit für intramuskuläre oder intravenöse Gabe),
l
selbst
in gering erscheinender Dosierung (Niedrigdosisabhängigkeit),
l
auch
in gleichbleibender (niedriger) Dosierung ohne Dosiserhöhung,
l
auch
in Kombinationspräparaten als Beimischung zu Antidepressiva, Schmerzmitteln,
herzstützenden und krampflösenden Mitteln u.a.
Die
körperliche
Abhängigkeit (Toleranzentwicklung) entsteht durch die Induktion
abbauender Enzyme in der Leber und durch die Anpassung der Gehirnzellen an die
Substanz. Die Toleranzentwicklung beruht auf der Anpassung der Rezeptoren im
Sinne einer Gegensteuerung sowohl hinsichtlich der Bindungsaktivität als auch
hinsichtlich der Funktion der Benzodiazepin-GABAA-Rezeptoren.
Beim Benzodiazepinentzug macht sich die Abwesenheit der Substanz an den Benzodiazepinbindungsstellen ebenso bemerkbar wie die infolge des chronischen Substanzgebrauchs erhöhte Anzahl der Rezeptoren (regelmäßige Benzodiazepineinnahme erhöht die Zahl der Benzodiazepinrezeptoren).
Das
Abhängigkeitsrisiko
steigt durch folgende Faktoren:
1.
Einnahme
höherer Dosen.
Am höchsten ist das Abhängigkeitsrisiko bei Einnahme höherer Dosen von
relativ kurz wirksamen Benzodiazepinen, insbesondere von Alprazolam
(Xanor®, Xanax®, Tafil®) und Lorazepam
(Temesta®, Tavor®), wie dies Panikpatienten oft der
Fall ist. Entzugssymptome treten bei Benzodiazepinen mit kurzer Halbwertszeit
abrupter auf und verlaufen häufig auch schwerer als bei länger wirksamen
Benzodiazepinen.
2.
Rasche
Anflutungsgeschwindigkeit
an
die Rezeptoren im Gehirn. Je schneller die Wirkung einsetzt, desto größer
ist das Abhängigkeitspotential. Auch hier zählt Alprazolam zu den Substanzen
mit der kürzesten Anflutungsgeschwindigkeit.
3.
Einnahme
über einen längeren Zeitraum.
Spätestens nach 3-4monatiger Einnahme muss mit Entzugssymptomen gerechnet
werden. Leichtere Entzugssyndrome und Rebound-Symptome können auch schon nach
wesentlich kürzerer Zeit auftreten.
Früher
galt die Toleranzentwicklung
(Gewöhnung: Dosissteigerung zur Erreichung der gleichen Wirkung) als
unbedingtes Definitionsmerkmal für eine Medikamentenabhängigkeit.
Seit
einigen Jahren wird auch das Phänomen der Niedrigdosisabhängigkeit
stärker beachtet. Tranquilizer
und Schlafmittel können auch abhängig machen, ohne dass die Dosis stetig erhöht
werden muss. Die Betroffenen
bleiben bei einer relativ niedrigen Dosierung, ohne dass sie selbst oder die
Umwelt die bereits eingetretene Abhängigkeit erkennen.
Die
größte Gruppe mit einer derartigen Abhängigkeit sind Menschen über 50
Jahre, insbesondere Frauen, die ein Benzodiazepin zum Einschlafen verwenden.
Die eingetretene Abhängigkeit ist durch einen Absetzversuch leicht zu überprüfen.
Der ein- bis zweiwöchige Verzicht auf das Beruhigungsmittel führt innerhalb
von 1-2 Tagen bzw. erst nach 3-6 Tagen (je nach Substanz) zu
Entzugserscheinungen.
Eine
US-Studie unterscheidet vier Typen von Benzodiazepinabhängige:
1.
Körperlich
Kranke,
die Benzodiazepine im Rahmen der Therapie nehmen. Sie erhalten Benzodiazepine
von Nicht-Psychiatern (z.B. Internisten) und steigern die Dosis nicht.
2.
Angstkranke
mit Agoraphobie und/oder Panikstörung.
Sie erhalten Benzodiazepine von einem Psychiater oder Allgemeinarzt und
steigern die Dosis nur selten.
3.
Patienten
mit wiederholten Dysthymien (Verstimmungszustände).
Sie erhalten Benzodiazepine von vielen Ärzten und steigern die Dosis oft,
auch in Kombination mit Alkohol, was zur Wirkungspotenzierung führt.
4.
Patienten
mit chronischen Schlafstörungen.
Trotz der Problematik der Langzeitbehandlung mit Hypnotika bestehen die
Betroffenen oft auf der fortgesetzten Verschreibung. Die Schlafmittelabhängigkeit
entwickelt sich oft aus einer Rebound-Insomnie, d.h. aus dem Umstand, dass bei
Absetzen des Mittels eine Schlafstörung auftritt, die durch die weitere
Einnahme beseitigt wird.
Bei
der Mehrzahl der Benzodiazepinabhängigen wurden bereits vor der Abhängigkeitsentwicklung
bestimmte Krankheiten vorhanden:
l
Angsterkrankungen
aller Art,
l
affektive
Psychosen (Zyklothymien, monopolare Depressionen),
l
depressive
Reaktionen,
l
chronische
Schlafstörungen, insbesondere Einschlafstörungen,
l
chronische
Schmerzzustände.
Die
psychische
Abhängigkeit einer Substanz entsteht durch ihre verhaltensverstärkende
Wirkung auf das so genannte Belohnungssystem
im Gehirn. Es handelt sich dabei um das in den letzten Jahren erforschte
mesolimbische Suchtsystem im Zentralnervensystem, das aus folgenden
Gehirnbereichen besteht: Area tegmentalis ventralis, medialer Vorderhirnbügel,
Nucleus accumbens und zugehörige Teile der Rinde des Vorderhirns (so
genannter präfrontaler Kortex).
Das
mesolimbische Belohnungssystem
hat eine physiologische Funktion bei der positiven, affektiven Färbung
von Belohnungen und kann durch viele Suchtstoffe aktiviert werden. Suchtmittel
aktivieren oder intensivieren je nach Substanz unterschiedlich stark (am stärksten
Kokain und Amphetamine) im Gehirn vorhandene neuronale Schaltkreise, die Gefühle
wie Lust und Belohnung erzeugen.
Das
mesolimbische System bewirkt die positiven (abhängigkeiterzeugenden)
Wirkungen von Suchtstoffen, nicht jedoch die Entzugserscheinungen. Dabei haben
die dopaminergen und endorphinergen Neurone eine große Bedeutung, die durch
die verschiedenen Suchtstoffe in unterschiedlichem Ausmaß aktiviert werden.
Entzugssymptome
im eigentlichen Sinne schließen das Auftreten von neuen Symptomen ein, die
noch keinen integralen Bestandteil des ursprünglichen Beschwerdebildes
darstellen. Entzugserscheinungen entwickeln sich 1-4 Halbwertszeiten nach dem
plötzlichen Absetzen von Benzodiazepinen, d.h. sie treten innerhalb einiger
Tage nach abruptem Abbruch der Benzodiazepinmedikation auf und sind im
Extremfall erst nach 2-3 Monaten restlos beseitigt. Die Entzugssymptome setzen
gewöhnlich am 2. oder 3. Tag nach dem Absetzen ein, erreichen am Ende der
ersten Woche ihren Höhepunkt und sind gewöhnlich nach frühestens 3-4 Wochen
beseitigt.
Die
Entzugssymptome sind lästig bzw. unangenehm und beeinträchtigen die
allgemeine Stimmung und Leistungsfähigkeit. Das Risiko eines Entzugssyndroms
hängt von der eingenommenen Dosis, der Dauer der Einnahme, vom Typ des Präparats,
vor allem bei relativ kurzer Halbwertszeit, von der Abruptheit des
Absetzvorgangs, aber auch von Persönlichkeitsfaktoren ab. Die Entzugssymptome
werden mehr durch die Länge der Einnahmedauer als durch die Dosishöhe
bestimmt.
Die
Entzugssymptome
können in fünf Gruppen eingeteilt werden:
l
psychische
Entzugserscheinungen,
l
Wahrnehmungsstörungen,
l
vegetative
Entzugserscheinungen,
l
Entzugspsychosen,
l
Entzugskrampfanfälle.
Die
häufigsten Entzugssymptome sind Einschlafstörungen, Angst- und Unruhezustände.
Die Entzugserscheinungen bei
Benzodiazepinen kann man nach dem Ausmaß folgendermaßen kategorisieren:
l
Rebound-Effekt
(Angst, Schlafstörungen). Wiederauftreten der ursprünglichen Symptome vor
Einnahme des Tranquilizers nach 4-6wöchiger regelmäßiger Einnahme von
Benzodiazepinen. Rebound-Symptome sind zumeist von vorübergehender Natur
(Unruhe, Angst, Schlaflosigkeit usw.). Die Angstsymptome können dabei
kurzfristig eine stärkere Intensität als vor Behandlungsbeginn annehmen.
Rebound-Phänomene dürfen nicht automatisch als Anzeichen einer bestehenden
Abhängigkeit gewertet werden. Die fortgesetzte Benzodiazepineinnahme zur
Vermeidung von Rebound-Effekten führt jedoch oft zur Abhängigkeit.
l
Leichte
Entzugssymptome.
Vegetative Störungen, die
bei etwa 50% der Abhängigen auftreten: intensivierte Angst, verstärkte
innere Unruhe, Schlafstörungen, Affektinstabilität, Dysphorie, Herzrasen,
Zittern, Schwitzen, Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Muskelverspannung.
l
Spezifische
Entzugssymptome.
Sensorische Wahrnehmungsstörungen (Liftgefühl, Lichtempfindlichkeit,
optische Verzerrungen), Depersonalisations- und Derealisationsphänomene (gestörtes
Erleben der eigenen Person und der Umwelt), gestörter Umweltbezug, sexuelle
Phantasien, Fahrigkeit, Zerstreutheit.
l
Schwere
Entzugssymptome
(nach hohen Dosen). Bei ca. 20% der Patienten treten schwere Absetzsymptome
auf: epileptische Anfälle meist vom Grand-mal-Typ, Delire, Verwirrtheitszustände,
Depersonalisations-/Derealisationserlebnisse, schwere depressiv-ängstliche
Verstimmungen, paranoid-halluzinatorische Psychosen, Überempfindlichkeit auf
allen Sinneskanälen, Muskelzittern, Körpermissempfindungen.
Im einzelnen lassen sich folgende Entzugserscheinungen anführen, die von Person zu Person unterschiedlich sein können:
Psychisch/psychosozial:
l
Affektlabilität,
l
Passivität
oder Lustlosigkeit (Dysphorie),
l
Stimmungsschwankungen:
Wechsel zwischen inhaltslosem Glücksgefühl und depressiv-weinerlich-ängstlich-zurückgezogen
leben,
l
depressive
Verstimmungen,
l
reizbar-aggressive
Reaktionsbereitschaft,
l
Überempfindlichkeit,
leichte Verletzbarkeit,
l
Angstanfälle/Panikattacken:
so genannte „Rückschlag-Angst“ (Rebound-Phänomen), nachdem die Ängste
früher nur chemisch unterdrückt waren,
l
phobische
Ängste: klassische Phobien, Lärmphobien, Sexualphobien, Krankheitsphobien
(z.B. Angst vor Herzstillstand),
l
diffuse
Ängste (Ängstlichkeit),
l
Merk-
und Konzentrationsstörungen: hirnorganisches Psychosyndrom,
l
abnorme
Bewegungswahrnehmung,
l
Desorientierung
(örtlich, zeitlich, gegenüber sich selbst),
l
Fremdheitsgefühl
gegenüber sich selbst (Depersonalisation) und der Umwelt (Derealisation),
l
Halluzinationen
(Hör-, Seh-, Gefühls-, Geschmacks- und Geruchs-Trugwahrnehmung), wobei die
Betroffenen wissen, dass die Wahrnehmungsstörungen irreal sind, weshalb sie
oft die Angst haben, verrückt zu werden,
l
Verwirrtheit,
Delir-Gefahr: wie bei Alkoholikern, wobei aber häufiger Veränderungen der
Sinneswahrnehmungen auftreten, der Tremor ist nur feinschlägig,
l
psychotische
Symptomatik: nur sehr selten psychotische Zustände mit Wahn und Stupor, noch
seltener paranoide Psychosen und Halluzinosen.
Körperlich:
l
Schweißausbrüche,
l
Muskelanspannung:
Zittern (Tremor),
l
Muskelschmerzen
(Myalgien) oder Muskelzucken,
l
Kopfschmerzen
bzw. Dröhnen im Kopf,
l
Herzrasen,
„Herzschlag bis zum Hals“,
l
Blutdruckänderungen:
im Gegensatz zu Alkoholabhängigen meist Blutdruckabfall,
l
Schwindel,
l
Übelkeit,
Brechreiz oder Erbrechen,
l
Appetitmangel
bzw. Appetitlosigkeit,
l
innere
Unruhe,
l
allgemeines
Schwächegefühl,
l
verschwommenes
Sehen bzw. Sehstörung (Mikropsie, Makropsie),
l
Berührungs-
und Schmerzüberempfindlichkeit,
l
Licht-
oder Gehörüberempfindlichkeit (sensorische Hypersensitivität),
l
Geruchsüber-
oder unterempfindlichkeit,
l
Schlafstörungen
mit belastenden Träumen: „Rückschlag-Schlafstörung“, weil der Schlaf
zuvor nur chemisch erzwungen wurde (Schlafgestörte erleben während der
Entzugsphase größere Schlafstörungen als vor der Benzodiazepineinnahme),
l
Gefahr
von Krampfanfällen (epileptische Anfälle): EEG-Veränderungen.
Arzneimittel-Wechselwirkungen
Alkohol
und Benzodiazepine
verstärken
gegenseitig ihre dämpfende und muskelerschlaffende Wirkung. Es kommt nicht
nur zur Summierung, sondern zur Potenzierung,
d.h. Vervielfachung der Wirkung. Dies gilt sowohl für den Wirkeffekt als auch
für die unerwünschten Begleiterscheinungen. Bereits geringer Alkoholkonsum
kann zu ungeahnten Beeinträchtigungen führen, die man bisher anderen
Ursachen zuschrieb (Wetter, Stress, Überforderung usw.).
Die
gleichzeitige Alkohol- und Tranquilizereinnahme
kann folgende Symptome bewirken:
l
Müdigkeit,
Mattigkeit, Abgeschlagenheit,
l
Gedämpftheit,
l
Blutdruckabfall
mit Schwindel,
l
Übelkeit,
l
Schwung-
und Initiativelosigkeit,
l
Merkfähigkeitsstörung,
l
Konzentrationsstörung,
l
psychomotorische
Verlangsamung (Beeinträchtigung im Straßenverkehr),
l
Koordinationsstörungen,
insbesondere Gehstörungen,
l
Stimmungslabilität,
l
fehlende
Frische am Morgen: kein erholsamer Schlaf durch Veränderung der Schlafstadien
infolge von Alkohol- und Benzodiazepineinnahme am Vorabend.
Bei
Einnahme von Tranquilizerschlafmitteln
(insbesondere von lang wirkenden Benzodiazepinen) kann sich schon relativ
geringer abendlicher Alkoholgenus bis in den folgenden Tag hinein auswirken.
Alkohol und Benzodiazepinschlafmittel bewirken keinen natürlichen und
erholsamen Schlaf, sondern einen flachen und unruhigen Schlaf und einen
Hang-over-Effekt am nächsten Tag. Sie verändern die so genannte Schlafarchitektur:
leichte Reduzierung der erholsamen Traum-(REM-)Phasen, starke Beeinträchtigung
der Tiefschlafstadien. Man erreicht nach Faust wohl eine schnell einsetzende
und (etwas reduziert auch) traumaktive, jedoch unnatürliche und belastende
„Miniatur-Narkose“.
Die
Kombination
von Tranquilizern und zentral dämpfenden Psychopharmaka (Hypnotika/Barbiturate,
Neuroleptika, Antihistaminika) bewirkt eine verstärkte Sedierung. Alkohol
kann aber auch die erwünschte Wirkung bestimmter Psychopharmaka abschwächen
(z.B. von trizyklischen Antidepressiva oder bestimmten Neuroleptika).
Die
langzeitige
Einnahme von Tranquilizern bzw. Tranquilizerschlafmitteln führt zu
einer starken Dämpfung (besonders auch am Morgen), die nur durch Kaffee,
Coca-Cola, Red Bull, Nikotin, Kokain und verschiedene Psychostimulanzien
(koffeinhältige Präparate und legal nicht mehr erhältliche Amphetamine) überwunden
werden kann.
Es
entsteht ein Dämpfungs-Aktivierungs-Dämpfungs-Kreislauf:
immer stärkere Sedierung erfordert eine immer stärkere Stimulierung, um überhaupt
noch zeitweise leistungsfähig sein zu können. Die erreichte Stimulierung
kann abends nur durch eine starke Dämpfung beseitigt werden, die am nächsten
Morgen wiederum durch starke Aufputschmittel überwunden werden muss.
Nicht-Benzodiazepintranquilizer
Buspiron
(Buspar®,
Bespar®), ursprünglich als niedrigpotentes Neuroleptikum
entwickelt, gilt als chemisch neuartiger Tranquilizer und stellt eine
sinnvolle Alternative zu einer längeren Benzodiazepineinnahme dar. Die
Substanz dient zur Behandlung von Angst, innerer Unruhe und Spannungszuständen.
Benzodiazepinentzugserscheinungen werden nicht abgemildert. Buspiron bindet
nicht an den Benzodiazepinrezeptoren und hat keinen Einfluss auf das GABAerge
Neurotransmittersystem.
Buspiron
wirkt stark auf das serotonerge
System und nur mäßig (im Gegensatz zu früheren Auffassungen) auf
das dopaminerge System. Während bei den Benzodiazepinen die angstlindernde
Wirkung mit der Bindung an GABAA-Rezeptoren zusammenhängt, beruht
die Wirkung von Buspiron darauf, dass diese Substanz als bisher einziges
Anxiolytikum selektiv an eine bestimmte Untergruppe der Serotoninrezeptoren
bindet.
Buspiron
bindet spezifisch an den 5-HT1A-Rezeptor, der sowohl prä- als auch
postsynaptisch vorkommt. Buspiron wirkt am 5-HT1A-Rezeptor als partieller
Agonist. Durch die gezielte Wirkung am 5-HT1A-Rezeptor bleiben
auch bei starker Anxiolyse Müdigkeit und Störungen der Konzentration und
Reaktion aus. Buspiron ist auch noch bei weiteren Interaktionen zentralnervöser
Neurotransmitter beteiligt.
Als
Vorzug von Buspiron gilt die angstlösende Wirkung ohne die für
Benzodiazepine typischen Nebenwirkungen. Es besteht keine Sedierung (auch
nicht in höherer Dosis), keine Müdigkeit, keine schlafanstoßende Wirkung,
keine Muskelentspannung, keine psychomotorische Beeinträchtigung, keine
Euphorisierung, keine Alkoholpotenzierung, keine Kreuztoleranz mit
Benzodiazepinen (beim Umstieg von Benzodiazepinen treten Entzugserscheinungen
auf), keine Abhängigkeitsgefahr, keine Beeinträchtigung der Gedächtnisleistung,
keine Beeinträchtigung der kognitiven Funktionen, kein Rebound-Effekt nach kürzerer
oder längerer Einnahme.
Im
Vergleich zu Benzodiazepinen treten bei Buspiron weniger Nebenwirkungen
auf: Sedierung, Benommenheit, Schwindelgefühle, Kopfschmerzen, Übelkeit,
Durchfall, Magenschmerzen, Erregung, Nervosität.
Laut
Studien ist der angstlösende Effekt gegenüber Benzodiazepinen geringer
ausgeprägt. Es ist mit einem verzögerten Wirkungseintritt zu rechnen (nach
1-2 Wochen).
Der
maximale Therapieeffekt wird erst nach 3-6 Wochen kontinuierlicher Einnahme
erreicht. Die verordnete Tagesdosis beträgt 3 mal 5 mg bzw. 3 mal 10 mg, die
Eliminationshalbwertszeit liegt bei 2,5 Stunden.
Mit
Benzodiazepinen vorbehandelte Patienten profitierten laut Studien wenig von
einer Behandlung mit Buspiron (Benzodiazepinentzugseffekt ohne Kompensation),
während Personen, die vorher nie Benzodiazepine erhielten, von Buspiron nach
vierwöchiger Behandlung genauso viel profitierten wie andere von Diazepam
(Valium®).
Die
meisten Studien wurden bei generalisierten Angststörungen durchgeführt.
Buspiron gilt als das Mittel der ersten Wahl bei generalisierten Angststörungen,
bei chronischen Angstzuständen und bei Ängsten älterer Personen.
Aufgrund der gleichzeitig antidepressiven Eigenschaft bewährt sich Buspiron auch bei Menschen mit kombinierten Angst- und Depressionssymptomen. Bei Panikstörungen ergaben sich keine überzeugenden Behandlungsergebnisse.
Opipramol
(Insidon®) ist ein den trizyklischen Antidepressiva nahestehender
Tranquilizer ohne Abhängigkeitspotential und wird gerne als „leichtes
Medikament“ verschrieben. Klinisch hat die Substanz neben
beruhigend-entspannenden und angstlösenden Wirkeigenschaften eine leicht
antidepressive, stimmungsaufhellende Wirkung.
Im
Vergleich zu Benzodiazepintranquilizern fehlt ein muskelentspannender sowie
ein direkter hypnotischer (schlafanstoßender) Effekt. Ähnlich wie bei
Antidepressiva ist der Wirkungseintritt nicht so rasch wie bei
Benzodiazepinen. Die thymoleptische Wirkung von Opipramol dürfte auf einem
selektiven Dopaminantagonismus beruhen.
Die
Verordnung beträgt 50-100 mg pro Tag (meist abendliche Einnahme). Die
Eliminationshalbwertszeit beträgt 6-9 Stunden.
Die
häufigsten Nebenwirkungen
von Opipramol sind mild cholinerge Symptome: Müdigkeit, Schwindel,
Kopfschmerzen, Appetitmangel, Unruhe, Hautrötung, Verstopfung,
Mundtrockenheit, Übelkeit, Verschwommensehen.
Neuroleptika
Neuroleptika,
insbesondere hochpotente Neuroleptika, sind die wirksamen Medikamente zur
Behandlung von schizophrenen Psychosen. Niedrig
potente Neuroleptika oder
hochpotente Neuroleptika in niedriger Dosierung stellen bei
missbrauchgefährdeten Personen eine Alternative zu Tranquilizern dar, da sie
dämpfend wirken und nicht abhängig machen.
Wegen
der auch in niedriger Dosis größeren Nebenwirkungen (z.B. Parkinson-Syndrom)
als bei Tranquilizern und wegen der bei einer Langzeittherapie nicht ausschließbaren
negativen Folgen (Spätdyskinesien) sind Neuroleptika bei Angstpatienten sehr
umstritten. Gerade bei Menschen mit Panikstörungen, die oft einen recht
empfindlichen Körper haben, wird durch Neuroleptika unnötigerweise ein
Komplikationsrisiko eingegangen und ein generelles Misstrauen gegenüber
Medikamenten provoziert.
Neuroleptika
besitzen keine unmittelbar angstlösende Wirkung.
Angstgetönte motorische Unruhezustände können durch dämpfende Neuroleptika
zwar rasch gemildert werden, die subjektiv erlebbare angstlösende Wirkung
bleibt jedoch erheblich hinter derjenigen von Benzodiazepinen oder
Antidepressiva zurück, während das Risiko von Nebenwirkungen größer ist.
Die
klassischen Neuroleptika wirken auf das dopaminerge
System ein und blockieren einen bestimmten Subtyp der
postsynaptischen Dopaminrezeptoren (Dopamin2-Rezeptoren).
Sie üben dadurch eine antipsychotische Wirkung aus. Eine gestörte
Regulation des Dopaminsystems in bestimmten Hirnregionen korreliert mit
Schizophrenie, ohne dass dieser Umstand die Ursache der Krankheit darstellt,
d.h. es besteht kein kausaler, sondern nur ein korrelativer Zusammenhang.
Die
Arzneimittelkommission
der Deutschen Ärzteschaft rät vom Neuroleptikaeinsatz bei Angst- und
Spannungszuständen ab. Wegen der möglichen Langzeitfolgen sollten
Neuroleptika jedenfalls nicht länger als zwei Monate eingenommen werden.
Eine
neuroleptische Langzeitbehandlung bei Angstpatienten ist entschieden
abzulehnen. Ein derartiges Vorgehen erfolgte häufig anstelle einer
Benzodiazepin-Langzeitbehandlung mit der damit verbundenen Abhängigkeitsgefahr,
ist jedoch durch die gute Wirksamkeit der Serotonin-Wiederaufnahmehemmer hinfällig
geworden.
Im
kritischen Medikamentenratgeber „Bittere
Pillen“ wird festgestellt:
„Weil
nicht ausgeschlossen werden kann, dass als Spätfolgen unheilbare Dyskinesien
(Zittern, Unruhe, Wippen, Grimassieren) auftreten können, ist die Verwendung
von Neuroleptika auch in niedriger Dosierung (wie z.B. in Imap 1,5) als
Beruhigungsmittel sehr umstritten und wird vielfach abgelehnt.“
In
dem Standardwerk „Psychiatrische
Pharmakotherapie“ von Benkert und Hippius liest man dazu:
„Eine
Tranquilizerwirkung wird für
zahlreiche Neuroleptika in niedriger Dosierung beschrieben. Nicht selten
werden sie als Alternative zu den Benzodiazepinen empfohlen; aber auch bei
niedrigdosierten Neuroleptika können extrapyramidalmotorische Störungen bis
hin zu Spätdyskinesien und andere Nebenwirkungen wie Blutzellschäden
auftreten. Falls bei Patienten mit Angststörungen eine
Benzodiazepinmedikation wegen eines Abhängigkeitsrisikos nicht verordnet
werden kann, sind zunächst Antidepressiva die Mittel der ersten Wahl...“
Neuroleptika
werden bei Angststörungen auf folgende Umstände eingeschränkt:
„Bei
Angststörungen sollte dann auf Neuroleptika
zurückgegriffen werden, wenn ein Verdacht auf Alkoholabhängigkeit oder
Polytoxikomanie besteht und sich Antidepressiva als wirkungslos bei dieser
speziellen Indikation gezeigt haben. Auch bei älteren, ängstlich-agitierten
Patienten werden Neuroleptika häufiger angewendet, weil Benzodiazepine bei geriatrischen
Patienten zu paradoxen Wirkungen führen können...“
Laux
äußert sich zum Neuroleptikaeinsatz bei Angststörungen folgendermaßen:
„In der Behandlung von somatoformen Störungen besitzt im deutschen Sprachraum die häufig als parenterales Depot applizierte Gabe von niedrig dosierten bzw. schwach potenten Neuroleptika einen hohen Stellenwert ... In kontrollierten Vergleichsstudien zeigte sich, dass Fluspirilen, Chlorprothixen, Fluphenazin und Thioridazin Benzodiazepinen wirkungsäquivalent sein können ... Aufgrund der höheren Toxizität der Neuroleptika und insbesondere dem Risiko des Auftretens extrapyramidal-motorischer Nebenwirkungen (Dystonien, Spätdyskinesien) ... muß bezweifelt werden, ob die Verordnung von Neuroleptika ... anstelle von Benzodiazepinen auch unter dem Aspekt des Abususpotentials die bessere Alternative darstellt.“
Wittchen
warnt in seinem Ratgeber „Wenn
Angst krank macht“:
„Vorsicht
bei Neuroleptika. Sie haben in der Therapie von Angsterkrankungen nichts zu
suchen.“
Die
in der BRD recht verbreitete Neuroleptanxiolyse
ist wegen der Nebenwirkungen (Parkinsonoid, Spätdyskinesien) und wegen des
Vorhandenseins besserer Möglichkeiten (SSRI) obsolet sei.
Für die Behandlung von
Angstpatienten mit niedrigpotenten Neuroleptika gibt es keine wissenschaftlich
hinreichend abgesicherte Grundlage. Dies hängt wohl damit zusammen, dass in
den USA Neuroleptika bei Angststörungen kaum verschrieben werden. Von den
Menschen mit Panikstörung berichteten in den USA nur 2%, in der BRD dagegen
29%, Neuroleptika erhalten zu haben.
Viele
Ärzte in Österreich verschreiben gerne das Präparat Deanxit®,
das eine Mischung aus dem Neuroleptikum Flupentixol und dem
Antidepressivum Melitracen darstellt.
In
der BRD gibt es das Präparat Longopax®,
das aus dem Antidepressivum Amitriptylin und dem Neuroleptikum Perphenazin
besteht. Auch hier stellen die modernen SSRI die bessere Alternative dar.
Häufige
Neuroleptika nach Potenz
|
Neuroleptische
Potenz |
Chemische
Bezeichnung |
Handelsname |
Niedrigpotente Neuroleptika |
Chlorprothixen |
Truxal®
(D/Ö), Truxaletten® (Ö)
Taractan®
(D) |
|
|
Levomepromazin |
Nozinan®
(Ö), Neurocil® (D) |
|
|
Melperon |
Buronil®
(Ö), Eunerpan® (D) |
|
|
Prothipendyl |
Dominal®
(D/Ö) |
|
|
Thioridazin |
Melleril®
(D/Ö), Melleretten® (D/Ö) |
|
|
|
|
Mittelpotente Neuroleptika |
Perazin |
Taxilan®
(D) |
|
|
Sulpirid |
Dogmatil®
(D/Ö), Meresa® (D/Ö)
Arminol®
(D) |
|
|
Triflupomazin |
Psyquil®
(D/Ö) |
|
|
Zuclopenthixol |
Cisordinol®
(Ö), Ciatyl-Z® (D) |
|
|
|
|
Hochpotente
Neuroleptika
|
Flupentixol |
Fluanxol®
(D/Ö) |
|
(bei
Angstpatienten |
Fluphenazin |
Dapotum®
(D/Ö), Lyogen® (D)
Omca®
(D) |
|
|
Fluspirilen |
Imap®
(D) (niedrige Dosis: Imap® 1,5) |
|
|
Haloperidol |
Haldol®
(D/Ö) |
|
|
Perphenazin |
Decentan®
(D/Ö) |
|
|
Pimozid |
Orap®
(D/Ö), Antalon® (D) |
|
|
Risperidon |
Risperdal®
(D/Ö) |
Niedrigpotente
Neuroleptika bzw. hochpotente Neuroleptika mit niedriger Dosierung haben oft
keine starken Nebenwirkungen. Am ehesten zeigen sich folgende Symptome:
kloßige Zunge, Pelzigkeits- oder Spannungsgefühl an Lippen und Wangen, Druck
auf den Augen, veränderte Wahrnehmung der eigenen Stimme bis hin zu leichten
Sprachstörungen („schleifende Aussprache“), gelegentlich sogar Zahn-, Rücken-
und Muskelschmerzen. Wenn Symptome auftreten, die vor der Einnahme des
Neuroleptikums nicht vorhanden waren, sollte der Arzt aufgesucht werden, da
diese auf einer Überdosierung beruhen könnten. Diese Symptome sind nicht gefährlich,
aber sehr angstmachend, so dass das Vertrauen in eine Pharmakotherapie leidet.
Niedrigpotente
Neuroleptika in höherer Dosis
können viel mehr Nebenwirkungen aufweisen als hochpotente Neuroleptika in
niedriger Dosierung. Hochpotente Neuroleptika sind „reiner“, d.h. sie
wirken primär nur auf Dopamin2-Rezeptoren im nigro-striatalen
System ein, was den antipsychotischen Effekt, jedoch auch die ausgeprägten
extrapyramidalen Nebenwirkungen verursacht. Niedrigpotentente Neuroleptika
wirken auf zahlreiche Rezeptorsysteme ein. Sie haben vor allem starke
Auswirkungen auf das vegetative System, was bei Angstpatienten mit
Risikofaktoren zu beachten ist. Niedrigpotente Neuroleptika haben eine stark
sedierende und affektiv entspannende Wirkung (Blockade der Histamin H1-
und der adrenergen alpha1-Rezeptoren).
Viele
Neuroleptika blockieren neben den Dopamin2-Rezeptoren auch die
Azetylcholin-, Serotonin-, Histamin- und Noradrenalin-Rezeptoren und haben
folgende typische Nebenwirkungen, die personspezifisch unterschiedlich stark
ausgeprägt sind:
1.
Beeinträchtigung
der Motorik
(so genannte extrapyramidal-motorische
Symptome):
l
Frühdyskinesien
(Bewegungsstörungen):
spontan auftretende, unwillkürliche, willentlich nicht beeinflussbare
Muskelbewegungen wie z.B. Bewegungsstörungen bzw. Verkrampfungen der Augen
(Blickkrämpfe), der Gesichtsmuskulatur, der Lippen- und Mundregion, des
Unterkiefers, der Zungen- und Schlundmuskulatur, der Halsmuskulatur, der Arme,
Hände und Finger (unförmig-steife Bewegungen), der Beine und Füße (z.B.
Sitz-, Steh- und Gehunruhe), des Schultergürtels und der Hüfte sowie des
Rumpfes und des Rückens. Diese an sich harmlosen, jedoch sehr beunruhigenden,
beeinträchtigenden und plötzlich auftretenden Nebenwirkungen können durch
das Gegenmittel Biperiden (Akineton®)
sofort beseitigt werden.
l
Parkinson-Syndrom
(Parkinsonoid):
Einschränkung der motorischen Beweglichkeit mit Verlust der Mitbewegungen
(Steifigkeit), kleinschrittiger Gang, Erhöhung der Muskelspannung, Tremor
(Zittern), Speichelfluss, Salbengesicht.
l
Sitz-,
Steh- und Gehunruhe (Akathisie)
als
sehr quälende Einzelsymptomatik.
2.
Vegetative
Störungen:
l
Die
cholinerge
Blockade bewirkt Mundtrockenheit, Verschwommensehen, Harnverhalten,
Verstopfung, Ejakulationsstörungen, Störung der Körpertemperatur, Erhöhung
des Augeninnendrucks.
l
Die
alpha-adrenerge
Blockade bewirkt einen vermehrten Speichelfluss (Hypersalivation),
Hypotonie mit Pulsbeschleunigung, Herzrhythmusstörungen, Schwitzen,
Erektionsstörungen.
l
Hormonelle
Störungen
äußern sich in Amenorrhoe und Galaktorrhoe.
l
Die
histaminerge
Blockade bewirkt Appetitsteigerung und Gewichtszunahme.
l
EEG-Veränderungen
zeigen sich in vermehrten Alpha-Wellen, Hypersynchronismus und Erniedrigung
der zerebralen Krampfschwelle.
3.
Psychische
Beeinträchtigung:
ständige Müdigkeit, innere Unruhe, Einschränkung der Konzentrationsfähigkeit,
psychomotorische Verlangsamung, Libidoverlust.
Die
irreversiblen Spätdyskinesien
(unwillkürliche Bewegungen der Zungen-, Mund- und Gesichtsmuskulatur,
Grimassieren, bizarre Körperbewegungsstörungen u.a.) treten nach jahrelanger
Neuroleptikaverabreichung an Schizophrene bei 15% der männlichen und 30% der
weiblichen Patienten auf. Wegen der Gefahr von derartigen bleibenden Beeinträchtigungen
wird eine Langzeitbehandlung von Angst- und Zwangspatienten mit Neuroleptika
allgemein abgelehnt. Eine längere Neuroleptikaeinnahme kann auch eine pharmakogene
Depression bewirken.
Seit
einigen Jahren werden nebenwirkungsärmere so genannte atypische
Neuroleptika eingesetzt, die nicht auf einer Dopamin-Rezeptorblockade
beruhen.