Dr. Hans Morschitzky

Klinischer und Gesundheitspsychologe

Psychotherapeut

Verhaltenstherapie und Systemische Familientherapie

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Antidepressiva

 

Persönliche Stellungnahmen

Als Klinischer Psychologe und Psychotherapeut bin ich nicht zuständig für den Bereich der Psychopharmaka und gebe daher keine Auskünfte zu entsprechenden Anfragen.

Ich habe es jedoch im Sinne eines Wissenschaftsjournalismus unternommen, allen Interessierten die wichtigsten Informationen zur Verfügung zu stellen.

Bilden Sie sich selbst ein Urteil anhand der angeführten Pro- und Contra-Literatur zu Antidepressiva bzw. Psychopharmaka ganz allgemein.

Das Positive zu Antidepressiva aus meiner Sicht als Psychotherapeut:

Meine Position bezüglich Antidepressiva lässt sich aufgrund jahrzehntelanger stationärer und ambulanter Erfahrung mit Patientinnen und Patienten, die wegen einer Angststörung oder einer depressiven Episode über einen kürzeren oder längeren Zeitraum Antidepressiva eingenommen haben, sowie aufgrund der Lektüre zahlreicher Artikel und Bücher über Psychopharmaka in folgenden fünf Punkten zusammenfassen:

  1. Bei Menschen mit starken Angststörungen und schweren Depressionen sind Antidepressiva hilfreich. Deren Wirkung beruht jedoch laut zahlreichen Studien zu mindestens 50 bis 75 Prozent auf Placebo, ähnlich wie Schulmediziner die Wirkung der Homöopathie erklären. Es ist vielfach erwiesen (sogar bei starken Schmerzen): Placebos bewirken positive Veränderungen im Gehirn und im Körper.

  2. Die Einnahme von Antidepressiva ist auch angesichts möglicher Placeboeffekte durchaus sinnvoll, wenn Selbsthilfe, Psychotherapie, Phytopharmakotherapie (pflanzliche Mittel), alternativmedizinische Behandlungen, regelmäßiger Sport, soziale Unterstützung und Veränderungen der Lebensumstände nicht oder nicht ausreichend geholfen haben, ein Leben ohne erhebliche Beeinträchtigung der Lebensqualität und der schulischen, beruflichen, partnerschaftlichen, familiären und privaten Funktionsfähigkeit zu führen. Der Verzicht auf Psychopharmaka bzw. deren Absetzen ist am ehesten dann angezeigt, wenn alternative Methoden wie Psychotherapie im konkreten Fall anhaltend wirksam sind - und das entscheiden letztendlich die Betroffenen und nicht deren ärztliche oder psychotherapeutische Behandler!

  3. Antidepressiva sind zumindest bei Menschen mit Angststörungen ohne erhebliche Depression nicht die Mittel der ersten Wahl, sondern höchstens nur vorübergehend bis zur Aufnahme einer erfolgversprechenden Psychotherapie. Als Verhaltenstherapeut bin ich von meiner Methode überzeugt, selbst wenn dabei ebenfalls ein großer Teil der Wirksamkeit auf Placebo im Sinne der Aktivierung der Selbstheilungskräfte als Folge einer emotional unterstützenden Beziehung zum Therapeuten beruht, noch dazu, wo ich mein Vorgehen als sehr integrativ verstehe, unter Berücksichtigung systemischer, humanistischer und tiefenpsychologischer Aspekte. Wenn allerdings die Psychotherapie allein über einen bestimmten Zeitraum hinweg keine ausreichende und anhaltende Besserung, zumindest im Sinne der Berufsfähigkeit ohne längere Krankenstände, gerantieren kann, halte ich es für eine psychotherapeutische Überheblichkeit, weiterhin grundsätzlich gegen eine psychopharmakologische Behandlung aufzutreten.

  4. Wenn Antidepressiva tatsächlich auf pharmakologischer Basis in positiver Weise wirken, beeinflussen sie auf medizinisch völlig ungeklärte Weise die Befindlichkeit der Betroffenen, ohne dass sie deswegen kausal wirken. Es gilt das Black-Box-Modell: Es passiert etwas, aber keines weiß genau, was und warum. Es ist längst erwiesen: Angststörungen und Depressionen lassen sich trotz ständig wiederholter gegenteiliger Behauptungen nicht durch einen Mangel an Serotonin und/oder Noradrenalin erklären, ähnlich wie etwa Insulin bei Diabetes Typ I nötig ist. Wegen der biologischen Ungeklärtheit psychischer Störungen und auch wegen der Unmöglichkeit der Wirksamkeitsüberprüfung von Psychopharmaka durch eindeutige medizinische Kriterien (Blutbild-Untersuchung, nachweisbare relevante Veränderungen im Gehirn durch bildgebende Diagnostik) anstelle von subjektiven Verhaltenseinschätzungen der Betroffenen durch Fachleute (üblicherweise anhand der Hamilton-Depressions-Skala) haben sich alle großen Pharmafirmen von der Entwicklung völlig neuer Antidepressiva zurückgezogen und seit zwei Jahrzehnten nichts entscheidend Neues auf den Markt gebracht, außer im Prinzip gleich wirkende Präparate mit weniger Nebenwirkungen.

  5. Antidepressiva sollten anfangs nur in der geringstmöglichen Dosis eingenommen werden, um die typischen Nebenwirkungen zu vermeiden oder zu vermindern, und im Laufe der Zeit nur dann gesteigert und über 3-6 Monate eingenommen werden, wenn die subjektiv erlebte Wirkung größer ist als das anhaltende Auftreten von Nebenwirkungen, die die allgemeine Befindlichkeit eher verschlechtern statt verbessern. Wenn jedoch über einen mehrjährigen Zeitraum Antidepressiva eingenommen wurden, sollten diese auch nach erfolgreicher Psychotherapie nur sehr langsam abgesetzt werden, weil bei Langzeiteinnahme nicht nur Absetzeffekte über einige Tage, sondern laut neuesten Erkenntnissen auch Entzugserscheinungen über Wochen und Monate auftreten können, die die anhaltende Wirksamkeit der Psychotherapie gefährden könnten.

 

Psychiatrische Empfehlungen zum Einsatz von Antidepressiva bei Angststörungen und Depressionen

Leitlinien Behandlung von Angststörungen - Langfassung 

Leitlinien Behandlung von Angststörungen - Kurzfassung

Patientenleitlinie bei Angststörungen

Expertenempfehlungen bei GAS

Empfehlungen österreichischer Experten bei GAS

PowerPoint-Präsentation von Frau Dr. Hellen

Leitlinien Unipolare Depression

Leitlinien Unipolare Depression - Kurzfassung

Unipolare Depression - Patienteninformation

Buch: Psychopharmaka: Ratgeber für Patienten und Angehörige

Buch: Psychopharmaka: Leitfaden für Psychologen und Psychotherapeuten

 

Kritik am Einsatz von Antidepressiva

Deutscher Fachkongress im Jahr 2016

Dazugehöriger Deutschlandfunk-Bericht

Artikel bei Spektrum.de

Buch: Unglück auf Rezept. Die Antidepressiva-Lüge und Ihre Folgen.

Buch: Tödliche Psychopharmaka und organisiertes Leiden

Buch: Neue Antidepressiva. Atypische Neuroleptika

Studien von Prof. Kirsch zum Placeboeffekt bei Antidepressiva

Interview mit Dr. Hengartner

Nebenwirkungen der SSRI

 

Kritik am Antidepressiva-Einsatz auf Englisch

Buch: Psychiatric Drugs Explained

Buch: The Emperor's New Drugs: Exploding the Antidepressan Myth

Englischer Artikel von Prof. Gøtzsche

Englischer Artikel des Psychologen Dr. Hengartner

 

Zur Krise der Psychopharmakotherapie

Vortrag von Prof. Dr. Gründer im Jahr 2018

 

Antidepressiva sind oft nicht besser als Placebos

Das erste (trizyklische) Antidepressivum kam bereits 1957 auf den Markt - sein chemischer Name: Imipramin (Markenpräparat Tofranil).

Vier Jahre später folgte Amitripitylin (Markenpräparat Saroten) als zweites trizyklisches Antidepressivum, das laut aktueller Studie aus dem Jahr 2018 weiterhin als das wirksamste Antidepressivum gilt, trotz der erheblichen Nebenwirkungen.

Die ersten Antidepressiva fanden jedoch bei Ärzten, Patienten und Medien keinen besonders positiven Anklang. Die meisten psychisch Kranken erhielten oft jahrelang weiterhin Tranquilizer oder Neuroleptika.

Der Siegeszug der Antidepressiva setzte in den USA vor drei Jahrzehnten im Jahr 1988 ein - mit dem ersten "modernen" Antidepressivum, einem sogenannten selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (Selective Serotonin-Reuptake-Inhibitor: SSRI). Sein chemischer Name: Fluoxetin (Markenpräpate Fluctin in D, Fluctine in Ö, Prozac in den USA).

Insgesamt kamen fünf weitere SSRIs auf den Markt: Fluvoxamin/Fevarin/Floxyfral, Sertralin/Zoloft/Gladem/Tresleen, Paroxetin/Seroxat, Citalopram/Cipramil/Seropram, Escitalopram/Cipralex.

Fluvoxamin wurde in der Schweiz bereits 1984 und in Deutschland noch vor Fluoxetin zugelassen, erzielte in Europa aber keine nennenswerte Wirkung.

Citalopram kam 1995 auf den Markt, Sertralin und Paroxetin jeweils ein Jahr später im Jahr 1996.

Mit dem Auslaufen von Citalopram als Markenpräparat brachte die Firma Lundbeck rechtzeitig das Präparat Escitalopram auf den Markt, dessen Parent mittlerweile ebenfalls bereits ausgelaufen ist. Kritiker werfen der Firma Lundbeck vor, Escitalopram sei keine wesentlich andere Substanz als Citalopram.

Laut Kritikern beruhen bis zu 75 Prozent oder gar bis zu 90 Prozent der Wirksamkeit der Antidepressiva auf der Placebo-Wirkung - auf dem Glauben an die Selbstheilungskraft des Menschen und der positiv erlebten Interaktion mit einem verständnisvollen Arzt.

Der zentrale Aspekt der Arzt-Patient-Interaktion ist die Basis für den Placeboeffekt:

Die Placebo-Wirkung von Medikamenten wird zunehmend erforscht, in Deutschland vor allem von Frau Prof. Dr. Bingel.

Die Placebo-Rate steigt und sinkt mit der Art der Studienbedingungen und der Art der eingesetzten Antidepressiva-Substanzen.

Bei neueren SSRI-Studien ist die Placebo-Rate größer als bei älteren Studien mit trizyklischen Antidepressiva, wo die Betroffenen schon aufgrund der vermehrten und stärkeren Nebenwirkungen, über die sie vorher aufgeklärt worden waren, erraten konnten, ob sie ein Antidepressivum oder ein Placebo erhielten.

Ein Placebo-Präparat wirkt auch dann, wenn die Patienten vorher darüber informiert wurden, dass sie ein Placebo erhalten hatten.

Placebos wirken sogar bei Menschen mit starken bzw. chronischen Schmerzen - weil sie die Selbstheilungskräfte in Form der Ausschüttung körpereigener Opiate aktivieren.

Der Psychologie-Professor Dr. Winfried Rief schreibt in der deutschen Angst-Zeitschrift daz über die geringe Wirksamkeit von Antidepressiva:

"Nicht nur unsere eigenen wissenschaftlichen Analysen, sondern auch die von anderen Arbeitsgruppen bestätigen, dass Patienten in der Placebo-Gruppe mindestens 65-70% der Erfolge erreichen wie Patienten in der Medikamenten-Gruppe. Damit bleiben also zwar nicht so beeindruckende, aber immer noch 30% Überlegenheit des Medikaments. Nun muss aber einschränkend festgehalten werden, dass diese Zahlen nur aus den veröffentlichten Studien stammen. Viele Studien mit negativen oder unklaren Befunden werden nicht publiziert (sog. 'Publication Bias': unerwünschte Studienergebnisse bleiben 'in der Schublade liegen').... Somit schmelzen unsere oben aufgeführten 30% Vorteil für die Medikamente drastisch zusammen und werden sich in einem Bereich von maximal 0-20% Vorteil einpendeln."

Die weltweit aufsehenerregendsten Wirksamkeitsstudien stammen vom amerikanischen Psychologie-Professor Irving Kirsch, der aufgrund der Daten der amerikanischen Gesundheitsbehörde FDA den geringen Nutzen aller Antidepressiva im Vergleich zu Placebos eindrucksvoll belegte - entgegen seinen früheren Auffassungen. Noch 1995 war er fest davon überzeugt, dass Antidepressiva besser seien als Placebos.

Seine provokanten Thesen in der deutschen Zusammenfassung in der Zeitschrift "Verhaltenstherapie"

"Die vorherrschende Annahme zur Wirkung von Antidepressiva ist, dass diese durch die Behebung eines chemischen Ungleichgewichts, speziell eines Serotoninmangels im Gehirn, zustande kommt. Auswertungen der publizierten und nicht publizierten, d.h. von Pharmaunternehmen zurückgehaltenen Daten zeigen jedoch, dass der meiste (wenn nicht gar komplette) Nutzen durch den Placeboeffekt bewirkt wird. Einige Antidepressiva steigern die Serotoninspiegel, manche senken sie, und andere haben überhaupt keine Auswirkung auf Serotonin. Dennoch zeigen sie alle den gleichen therapeutischen Nutzen. Anstatt Depression zu behandeln, könnten gängige Antidepressiva eine biologische Vulnerabilität verursachen, die das Risiko einer zukünftigen Depression erhöht. Andere Behandlungsarten (z.B. Psychotherapie und körperliche Betätigung) erzeugen den gleichen Kurzzeitnutzen wie Antidepressiva, zeigen bessere Langzeitwirkung und tun dies ohne die Nebenwirkungen und Gesundheitsrisiken der Medikamente."

Kirsch verglich auch die Wirksamkeit der unterschiedlichen Arten von Antidepressiva - mit folgendem für Psychiater provokanten Ergebnis:

"Es macht also keinen Unterschied, welches Medikament verabreicht wird – es kann die Verfügbarkeit von Serotonin erhöhen oder erniedrigen oder auch gar keinen Effekt auf Serotonin haben – der antidepressive Effekt ist der gleiche. Wie aber nennt man Interventionen, deren Effekt unabhängig von ihren chemischen Bestandteilen ist? Ich nenne sie Placebos."

Die erste Studie von Kirsch aus dem Jahr 2002, in der er seine jahrzehntelangen Forschungsbefunde zusammenfasste, kam zum Ergebnis, dass 75 Prozent der Wirkung der Antidepressiva auf dem Placeboeffekt beruhen. Kirsch war damals noch der Meinung, dass die restlichen 25 Prozent auf dem chemischen Effekt der Mittel beruhen würden, was er später aufgrund neuerer Erkenntnisse nach unten hin korrigierte.

Kirsch fand schon in seiner ersten Studie keinen Unterschied zwischen älteren (trizyklischen) und neueren (SSRI) Antidepressiva, was durch eine neue Studie anderer Forscher aus dem Jahr 2018 eindrucksvoll bestätigt wurde.

In Reaktion auf die heftige Kritik seiner Studie erhielt er von der amerikanischen Gesundheitsbehörde FDA die Erlaubnis, Einsicht in alle eingereichten Studien der Pharmafirmen nehmen zu dürfen. Dabei stellte er entsetzt fest, dass die Pharmakonzerne fast die Hälfte der Wirksamkeitsstudien wegen fehlender Unterschiede zwischen Placebo und Antidepressiva nicht veröffentlicht hatten, weshalb ein zu positives Bild über Psychopharmaka in der Öffentlichkeit und vor allem auch bei den behandelnden Psychiatern entstanden war.

Kirsch fiel auf, dass die Wirksamkeit der Antidepressiva bei auftretenden Nebenwirkungen größer war, was letztlich bedeutet, dass die Patienten erraten konnten, ob sie ein Medikament oder ein Placebo erhielten, obwohl dies von den Studienbedingungen her weder ihnen selbst noch den behandelnden Ärzten bekannt war, was als sog. "Doppelblindstudien" bezeichnet wird. Trotz dieses Umstands wirkten Placebos in vielen Studien genau so gut wie Antidepressiva.

Unter Berücksichtigung dieser Aspekte lag bei einer neuen Studie der Placeboeffekt an der Wirkung der Antidepressiva bei 82 Prozent - zwar noch immer statistisch signifikant, aber bereits ohne ausreichende therapeutische Bedeutsamkeit. 

Kirsch fand weiters heraus, dass eine höhere Antidepressiva-Dosis keinen besseren therapeutischen Effekt ergab.

In den therapeutischen Leitlinien Unipolare Depressionen wird in aller Offenheit eingestanden:

"Detaillierte Untersuchungen haben gezeigt, dass die Unterschiede zwischen den verschiedenen Substanzklassen sowie zwischen den verschiedenen Substanzen und Placebo bezüglich des zeitlichen Verlaufs der Besserung marginal sind, also Antidepressiva nicht zu einer schnelleren Besserung als Placebo führen... Antidepressiva stoßen jedoch den Heilungsprozess bei wesentlich mehr Patienten an als Placebo (zusätzliche 10-30 % bei mittelschweren bis schweren Depressionen)."

Eine weitere große Studie von Kirsch, wiederum auf der Grundlagen der FDA-Daten, aus dem Jahr 2008 ergab den Befund, dass Patienten mit leichten, mittelgradigen und schweren Depressionen nicht von den Antidepressiva profitieren würden. Nur bei den 10 Prozent der sehr schwer kranken Depressiven zeigte sich eine Besserung. Bei ihnen nahm zwar der Placeboeffekt ab, die sogenannte Effektstärke des eingenommenen Antidepressivums jedoch nicht zu. Ohne starke Nebenwirkungen konnte man dagegen erraten, dass man sich in der Placebogruppe befand, was die Erwartungshaltung der Betroffenen auf Gesundung verminderte. 

Der Placeboeffekt ist zwar bei Medikamentenstudien unerwünscht und soll daher möglichst gering gehalten werden, stellt jedoch ein fundamentales Selbstheilungsprinzip des Menschen dar.

Der Placeboeffekt ist auch bei jeder Psychotherapie wirksam. Zehn Prozent der Psychotherapie-Klienten erleben die ersten Veränderungen bereits vor der ersten Sitzung - was auf dem Entschluss beruht, dass sie etwas ändern und deswegen eine Psychotherapie machen möchten.

Den hilfreichen Placebo-Effekt erlebe ich als Psychotherapeut täglich in meiner Praxis. Viele Patientinnen und Patienten vertrauen auf meine Fähigkeiten, auf meine 31-jährige klinische Erfahrung in der Nervenklinik in Linz, auf mein Wissen durch die Veröffentlichung von 14 Büchern, auf Verhaltenstherapie als anerkannte Methode und vor allem auch auf mich als Person, die sie durch meine Homepage bereits etwas kennengelernt haben, auch wenn sie mich vorher noch nie persönlich gesehen haben.

Antidepressiva sind laut Studien nur bei schweren Depressionen indiziert, nicht jedoch bei leichten oder mittelgradigen, wo neben Psychotherapie auch Sport und soziale Maßnahmen hilfreich sind.

Die größte und teuerste Studie zur Wirksamkeit von Antidepressiva, die unter realistischen Alltagsbedingungen  durchgeführt wurde - die sogenannte STAR-D-Studie - wurde von der amerikanischen Gesundheitsbehörde, d.h. nicht von Pharmafirmen, in den 2000er-Jahren finanziert.

Es wurden zehn unterschiedliche Wirkstoffe verschiedener Hersteller untersucht und miteinander kombiniert. Das Ergebnis: In den Placebogruppen erreichten durchschnittlich 37 Prozent der Patienten eine Besserung, in den Behandlungsgruppen zeigte durchschnittlich ein Drittel (33 %) über einen Zeitraum von drei Monaten eine Besserung:  

"Bei etwa 1/3 der Patienten kann den Ergebnissen zufolge während eines ersten Behandlungsversuchs eine Remission erreicht werden; eine Remission ist mit einer besseren Prognose im Langzeitverlauf assoziiert. Mit zunehmender Anzahl der zum Erreichen einer Remission oder ausreichenden Besserung notwendigen, medikamentösen Therapieversuche sinkt den Ergebnissen nach während eines Behandlungsversuchs die Wahrscheinlichkeit des Erreichens einer akuten Remission und steigt – unabhängig davon, ob letztendlich eine Remission erreicht wird – das Risiko eines Rückfalls, so dass auch nach Erreichen einer Remission eine engmaschige Betreuung erfolgen sollte. Differentialtherapeutische Hinweise dazu, welche Behandlungsstrategie zu welchem Zeitpunkt der Behandlung einer depressiven Episode erfolgversprechender ist, ergeben sich aus den Studienergebnissen nicht. Ob einzelne Behandlungsoptionen zu einem früheren oder späteren Zeitpunkt der sequentiellen Therapie andere Ergebnisse gezeigt hätten, bleibt offen. Die Identifikation individueller Prädiktoren für ein Ansprechen auf ein bestimmtes antidepressives Therapieverfahren stellt ein weiteres zukünftiges Ziel der STAR*D- Studie dar."

Diese Studie stützt die Behauptung vieler Antidepressiva-Kritiker: Je öfter und je länger depressive Patienten verschiedene Antidpressiva erhalten, desto geringer ist ihre Wirksamkeit im Laufe der Zeit, desto chronischer krank werden sie.

Die Studie hat auch - im Gegensatz zu ihrem ursprünglichen Anspruch - keine Hinweise darauf gefunden, welche Art von Antidepressivum bei einer bestimmten Symptomatik hilfreicher ist.

In den deutschen Leitlinien Unipolare Depressionen wird ganz offen eingestanden:

"Wirkmechanismen. Über die Mechanismen, durch welche die Wirkung der Antidepressiva zustande kommt, besteht weiterhin Unklarheit. Daher ist es bis heute nicht möglich, verlässlich vorauszusagen, ob und wann ein bestimmter Patient auf ein bestimmtes Antidepressivum ansprechen wird. Es ist also nicht möglich, die Antidepressivabehandlung auf solche Patienten zu beschränken, die auch „tatsächlich“ von der Behandlung profitieren. Insbesondere scheinen Antidepressiva in einer Untergruppe von Patienten einen Heilungsprozess anzustoßen, der ohne Medikamente nicht zustande kommen würde. Ca. zwei Drittel der mit Antidepressiva behandelten Patienten respondieren. Allerdings zeigt sich bei ungefähr der Hälfte dieser Responder nur eine Partialresponse und keine wirkliche Remission."

 

Neuere Antidepressiva (SSRI) sind nicht wirksamer als ältere (trizyklische) Antidepressiva

Erstaunlicherweise gilt laut einer neuen, im Jahr 2018 veröffentlichten, sehr aufwändigen Meta-Studie als wirksamstes Antidepressivum zur Behandlung von Depression nach wie vor ein tryzyklisches Antidepressivum, das heißt ein bereits sehr altes Mittel, das bereits 1962 auf den Markt gekommen ist, nämlich die Substanz Amitriptylin (Markenpräparate Saroten und Tryptizol sowie verschiedene Generika).

 

Amitriptylin, das früher auch viele Menschen mit Angst- und Schlafstörungen erhalten haben, wird nur wegen der größeren Nebenwirkungen nicht mehr so oft verschrieben wie früher, und zwar zugunsten von Substanzen, die zwar nebenwirkungsärmer, aber nicht grundsätzlich besser sind.

 

Das hat die erwähnte neue Studie in Bezug auf Depressionen ergeben: Nach Amitriptylin waren die Substanzen Mirtazapin, Duloxetin, Venlafaxin, Paroxetin, Fluvoxamin, Escitalopram und Paroxetin wirksamer als Fluoxetin, Citalopram, Trazodon und Reboxetin. 

 

Die folgenden beiden Tabellen der Studie stammen aus dem englischen Originaltext in der Fachzeitschrift The Lancet:

 

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Die Substanz Fluoxetin ist bekannt als das Markenpräparat Fluctin (in Österreich: Fluctine), das bereits 1988 als erstes SSRI in den USA unter dem Namen Prozac auf den Markt gekommen ist. Es ist kein Mittel, das bei Angststörungen als Mittel der ersten Wahl verschrieben werden sollte. 

 

Argomelatin (Markenpräparat Valdoxan), das den Botenstoff Melatonin beeinflusst, ist kein Mittel zur Behandung von Angststörungen, sondern von Depressionen.

 

Vortioxetin (Markenpräparat Brintellix) wurde bereits 2016 von der Herstellerfirma wegen fehlendem Zusatznutzen laut deutschen Gesundheitsbehörden wieder vom Markt genommen.

 

Reboxetin (Markenpräparat Edronax) - ein selektiver Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (NARI) - als laut Meta-Studie wenig wirksames Mittel bestätigt verschiedene Kritiker, die dem Präparat bereits früher keine bessere Wirksamkeit als Placebo zugestanden hatten.

 

Nefazodon (Markenpräparat Nefadar), ein dualserotonergen Antidepressiva (DSA), wurde 2003 wegen tödlichem Leberversagen in einigen Fällen wieder vom Markt genommen.

 

Bupropion (Markenpräparat Elontril in D und Wellbutrin in Ö) - ein Noradrenalin-Dopamin-Wiederaufnahmehemmer (NARI) - zählt ebenfalls zum unteren Drittel der wirksamen Antidepressiva.

 

Fluvoxamin (Markenpräparat Fevarin in D und Floxyfral in Ö) gilt laut Meta-Studie als relativ gut wirksam, wird aber meiner Erfahrung nach in der klinischen Praxis viel seltener verordnet als andere SSRI.

 

Sertralin (Markenpräparate Zoloft in D und Tresleen und Gladem in Ö), das nach meinen Erfahrungen neben den Substanzen Escitalopram und Citalopram zumindest in Österreich am häufigsten bei Angststörungen verschrieben wird, liegt interessanterweise nur im Mittelfeld bei der Reihung nach der Wirksamkeit der Antidepressiva bei depressiven Personen. 

 

Trazodon (Thombran in D und Trittico in Ö) gilt auch unter Fachleuten als weniger stark antidepressiv wirkend als andere Mittel und wird wegen der dämpfenden Wirkung vor allem zur Beruhung und zur Behandlung von Ein- und Durchschlafstörungen eingesetzt.

 

Mirtazapin (Markenpräparat Remergil in D und Remeron in Ö) - tetrazyklisches Antidepressivum (NaaSSA) - wird bei teilweise ähnlichen Indikationen wie Trazodon eingesetzt, hat jedoch eine stärker antidepressive und auch stärker angstlösende Wirkung.

 

Der selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer Paroxetin (Markenpräpart Seroxat) und die selektiven Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) Venlafaxin (Markenpräparat Trevilor in D und Efectin in Ö) und Duloxetin (Markenpräparat Cymbalta) - das teuerste Antidepressivum! - werden von vielen Menschen mit Angststörungen wegen vermehrter Nebenwirkungen (vor allem anhaltende innere Unruhe) nicht so gut vertragen wie Escitalopram.  

 

Die erwähnte Studie stellt einen Beleg dafür dar, dass bei Angststörungen als erstes Mittel der Wahl zukünftig die Substanz Escitalopram (Markenpräparat Cipralex) bei relativ guter Wirksamkeit mit vergleichsweise geringerer Nebenwirkungsrate noch häufiger als jetzt verschrieben werden wird.

 

Bei Escitalopram, dem jüngsten SSRI, ist seit einigen Jahren ebenfalls der Patentschutz ausgelaufen, sodass zunehmend das Genericon Escitalopram anstelle des Markenpräparats Cipralex verordnet wird. Escitalopram ist übrigens das Nachfolgepräparat von Citalopram (Markenpräparat Cipramil in D und Seropram in Ö).

 

Bei Psychopharmaka erlischt der Patentschutz nach 20 Jahren, weshalb alle derzeit vorhandenen sechs SSRI bereits mit zahlreichen Generika auf dem Markt sind.

 

Medizinische Laien können aufgrund dieser Situation ohne Kenntnis der sechs Substanzen Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin, Citalopram und Escitalopram überhaupt nicht wissen kann, um welches Mittel es sich eigentlich handelt.

 

Wegen der Vorteile der SSRI sind die für die Krankenkassen relativ billigen Trizyklika nicht mehr die Mittel der ersten Wahl bei Angststörungen und Depressionen.

 

Als Folge der sprunghaft gestiegenen Verschreibung von SSRI und SNRI, vor allem auch durch viele Hausärzte, selbst bei nur bei leichteren depressiven Verstimmungen und Angststörungen haben die Ausgaben der Krankenkassen für Psychopharmaka stark zugenommen.

 

Mittlerweile ergibt sich auf dem Psychopharmakamarkt eine völlig neue Situation gegenüber früher:

Der Vorstandschef einer großen Pharmafirma spricht die Gründe dafür offen aus:

"Es ist überaus schwierig, zu beweisen, dass ein Depressionsmedikament wirkt, da die Besserungen der Patienten mit subjektiven Einschätzungsfragebögen gemessen werden und nicht mit eindeutigen Bluttests oder anderen biologischen Messwerten, wie bei anderen Krankheiten."

Das ist ein Eingeständnis des Umstands, dass aus der Höhe des Serotonin- und Noradrenalinspiegels im Gehirn nichts ausgesagt werden kann über das Ausmaß einer Depression und deren Besserung durch Antidepressiva.

Sonst hätten sich gerade Pharmafirmen schon längst für objektivere Beurteilungskriterien entschlossen als für die subjektive Beurteilung der Wirksamkeit von Antidepressiva anhand einer Fremdbeurteilungsskala (üblicherweise die Hamilton-Depressions-Skala mit Punktewerten von 0 bis 51: ab 19 Punkten schwere Depression, ab 23 Punkten sehr schwere Depression).

Prof. Florian Holsboer, ehemaliger Direktor des Max-Plack-Instituts in München, bezweifelte bereits in den 1980er-Jahren die Neurotransmitter-Mangelhypothese. Er sah Depressionen in einem erhöhten Cortisolspiegel begründet, der durch einen mangels unzureichendem Feedback-Mechanisnus überaktiven Hypothalamus ausgelöst werde, was die Fachwelt und auch mich selbst als medizinischen Laien vor Jahren sehr beeindruckt hatte - und auch heute noch recht plausibel wirkt.

Mittlerweise musste Holsboer jedoch zugeben, dass nicht alle Depressiven einen erhöhten Cortisolspiegel aufweisen. Darüber hinaus musste er akzeptieren, dass eine Pharmafirma, mit der er zusammenarbeitete, wegen Aussichtslosigkeit nicht bereit war, ein bestimmtes Medikament zur Behandlung einer derart verursachten Depression weiterzuentwickeln.

Auch Holsboer stellte, ähnlich wie die Pharmafirmen, fest:

"Diagnosen in der Psychiatrie sind beliebig, weil sie keine objektiven Laborergebnisse enthalten. Man hat kein Röntgenbild, keine Blutwerte, es sind auf verbaler Kommunikation basierende Einschätzungen. Diagnosekriterien ändern sich alle zehn Jahre."

Noch vor der neuesten Antidepressiva-Vergleichsstudie aus dem Jahr 2018 stellt Holsboer bereits 10 Jahre früher im Jahr 2008 fest:

"Trotz jahrzehntelanger Bemühungen ist es weder der akademischen noch der industriellen Forschung gelungen, Medikamente zu entwickeln, die sich von den in den 1950er Jahren entwickelten trizyklischen Antidepressiv (TZA) vom Imipramin-Typ grundsätzlich unterscheiden... Das klinische Profil der neuen Substanzen hat sich nicht entscheidend geändert. Wie bei den Substanzen der ersten Generation der Antidepressiva ist deren Wirklatenz zu lange und die Remissionsrate, d.h. der Anteil der Erkrankteun, die unter Therapie nahezu frei von depressiven Symptomen werden, zu gering."

Bei damals sogenannten "endogen Depressiven" fand man bereits im Jahr 1996 in München keine signifikante Erniedigung des Serotoninspiegels im Liquor (Gehirnflüssigkeit). Die Serotoninkonzentration im Gehirn kann man bereits seit vier Jahrzehnten im Liquor messen.

Mithilfe von Lumbalpunktion wurde auch anderenorts die Zusammensetzung des Liquor bei Gesunden und Depressiven verglichen - ohne bedeutsame Unterschiede, auch nicht durch die Verabreichung von Antidepressiva.

Antidepressiva können den Serotoninspiegel erhöhen, vermindern oder konstant halten - wiederum ohne Auswirkungen auf das Ausmaß der Depression. Verschiedene Studien fanden keinen Zusammenhang zwischen dem Serotoninspiegel im Gehirn und der klinischen Bessrung einer Depression.

Später kam man auf die Idee, bei stärker Depressiven bestehe ein Mangel an Noradrenalin im Gehirn, was das Wesen der Noradrenalin-Hypothese der Depression ausmacht. Doch auch diese ließ nicht bestätigen.

Das ist das Grundproblem bei der Überprüfung der Wirksamkeit von Antidepressiva: Andidepressiva wirken bei Depressionen und Angststörungen nicht wie bestimmte Medikamente bei körperlichen Erkrankungen. Bei der Gabe von Insulin an Patienten mit Diabetes vom Typ I sinkt bei allen Betroffenen sofort dosisabhängig in gleichem Ausmaß der Blutzuckerspiegel, ohne dass ein Placeboeffekt vorhanden ist.

Genau diese Wirkungsweise ist bei Antidepressiva nicht gegeben: Den einen hilft ein bestimmtes Antidepressivum, den anderen dagegen überhaupt nicht. Bei den einen wirkt eine so geringe Dosis, dass dies rein pharmakologisch kaum erklärbar ist, die andere brauchen dagegen zur erlebten Wirksamkeit eine Dosis, die für andere wegen der starken Nebenwirkungen völlig unaushaltbar ist.

Das Fehlen biologischer Tests ist ein unumstrittenes Faktum unter Experten: Alle Versuche, mithilfe von Laborwerten oder bildgebender Diagnostik (Untersuchungen des Gehirns mit den besten Methoden) das Bestehen oder Verschwinden einer Depression nachzuweisen, sind gescheitert!

Man kann für psychiatrische Diagnosen wie Angststörungen und Depressionen weder eine bestimmte Medikamentendosis als für alle Betroffenen wirksam festlegen noch klar angeben, welches Antidepressivum bei welcher Art der Störung besser oder schlechter ist.

In den deutschen Leitlinien Unipolare Depressionen heißt es zusammenfassend zu Antidepressiva-Vergleichsstudien:

"Zum Vergleich neuerer Antidepressiva miteinander liegen zwei sehr große, systematische Metaanalysen vor. Cipriani et al. ... kommen zu dem Ergebnis, dass Mirtazapin, Escitalopram, Venlafaxin und Sertralin besonders wirksam sind, Mirtazapin und Venlafaxin aber Nachteile bei der Verträglichkeit haben, so dass die Autoren eine vorsichtige Empfehlung für Escitalopram und Sertralin aussprechen, sofern nicht patientenbezogene Gründe für andere Substanzen sprechen. Gartlehner et al. ... hingegen kommen zu dem Ergebnis, das keine klinisch relevanten Unterschiede zwischen den untersuchten neueren Antidepressiva bestehen und daher kein spezifisches Antidepressivum empfohlen werden kann. Aufgrund dieser Uneinheitlichkeit der Datenlage und Interpretation verzichtet auch diese Leitlinie auf die generelle Empfehlung eines oder weniger spezifischer Antidepressiva, stellt aber im Folgenden weitere wichtige Erkenntnisse aus systematischen Vergleichsuntersuchungen dar. In einer weiteren Metaanalyse wird die Wirksamkeit der SSRI mit anderen Antidepressiva (vornehmlich trizyklische Antidepressiva) im ambulanten Bereich verglichen. Eingeschlossen waren 98 randomisiertkontrollierte Studien mit insgesamt 9 554 Patienten (5 044 unter SSRI und 4 510 unter anderen Antidepressiva). Dabei zeigte sich kein klinisch signifikanter Unterschied hinsichtlich der Wirksamkeit. Dies deckt sich mit den Ergebnissen der systematischen Analysen der NICE-Leitlinie... In einer anderen großen Metaanalyse wurden 102 Studien mit insgesamt 10 706 Patienten eingeschlossen, in denen die antidepressive Wirksamkeit von SSRI und TZA verglichen wurde. Auch hier ergab sich für die Gesamtgruppe kein Wirksamkeitsunterschied, jedoch zeigte sich, dass TZA bei der Subgruppe der stationär behandelten depressiven Patienten signifikant wirksamer waren..."

Darin zeigt sich die Krise der Psychopharmakotherapie: In den letzten 20 Jahren wurden zur Behandlung von Angststörungen und Depressionen letztlich keine besseren Antidepressiva entwickelt als die seit den 1960er-Jahren vorhandenen, älteren trizyklischen Präparate, die allerdings mehr Nebenwirkungen aufweisen, sodass derzeit vorwiegend die neueren Mittel vom Typ der SSRI wegen deren verminderter Nebenwirkungen verschrieben werden.

Bei laut Studien nur gleicher Wirksamkeit wie ältere Antidepressiva erhalten neue Antidepressiva aufgrund kostensparender Maßnahmen der Gesundheitsbehörden in Deutschland nicht die Zulassung als Markenpräparat zu einem höheren Preis, sondern nur zum Preis von Generica, sodass die Herstellerfirma das neue Mittel in Deutschland gar nicht auf den Markt bringt, weil dies negative Auswirkungen auf den Preis in anderen Ländern der EU hätte.

Dieser Umstand kann dazu führen, und zwar in allen Bereichen der Medizin, dass neuere Medikamente von deutschen Pharmafirmen in Deutschland gar nicht auf dem Markt sind, wohl aber in Österreich.

Die Krise der Psychopharmakotherapie zeigt sich vor allem auch in dem Umstand, dass Menschen mit Angststörungen, die mit Tranquilizern und Antidepressiva nicht ausreichend behandelbar sind, zunehmend Präparate aus vier anderen Medikamentengruppen erhalten, die eindeutig für Menschen mit anderen Krankheiten entwickelt wurden:

Entsprechende medikamentöse Verordnungen erfolgen mit der Begründung, dass diese aufgrund der klinischen Erfahrung oder gar untermauert durch Forschungsbefunde auch Menschen mit depressiven und Angststörungen helfen können.

Als Psychotherapeut mit Ausbildung in Verhaltenstherapie und Systemischer Familientherapie sehe ich in der Krise der Psychopharmakotherapie eine große Chance, Menschen mit psychischen Problemen, vor allem mit Angststörungen und Depressionen, helfen zu können, denen die traditionell eingesetzten Psychopharmaka nicht bzw. nicht ausreichend helfen können - oder die diese oft gar nicht brauchen!

Antidepressiva sind bei der Behandlung von Angststörungen die bedeutsamste medikamentöse Alternative zu Benzodiazepinen. Sie haben einen Angst und Anspannung lösenden Effekt und machen nach herkömmlicher Auffassung nicht abhängig - was aufgrund neuer Erkenntnisse zunehmend bestritten wird.

Antidepressiva können in geringeren oder höheren Dosen 3-12 Monate oder länger als Dauermedikation verwendet werden. Sie sind nicht sporadisch oder punktuell, sondern kontinuierlich einzunehmen über einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten.  

Antidepressiva wirken erst nach 1-3 Wochen regelmäßiger Einnahme angstlösend, stimmungsaufhellend bzw. dämpfend. Im stationären Bereich können Infusionen den Wirkungseintritt mitunter beschleunigen.

Während der ersten 2-3 Wochen treten bei mindestens 25-30% der Patienten Nebenwirkungen auf, die insbesondere Panikpatienten an ihre gefürchteten Symptome erinnern, weshalb die Medikamente nicht selten abgesetzt werden: Übelkeit, Kopfschmerzen, Schwindel, Schlafstörungen, Zittern, Herzrasen, Angstgefühle, Unruhe, Nervosität u.a.

Nebenwirkungen treten bei empfindlichen Personen, zu denen viele Panikpatienten gehören, insbesondere auch dann auf, wenn die angestrebte Wirkdosis nicht langsam steigend eingenommen wird.

Eine „einschleichende Medikation“ mit anfangs einer halben Tablette ist unbedingt zu empfehlen, z.B. alle 3-4 Tage Steigerung in Schritten von 5, 10 bzw. 25 mg (je nach SSRI-Medikament). Im weiteren Behandlungsverlauf können medikamentenspezifische Nebenwirkungen auftreten.

Die Nebenwirkungen sind am stärksten bei den trizyklischen Antidepressiva (TZA) und am geringsten bei selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI).

Zur Verminderung der möglichen Nebenwirkungen (z.B. übermäßige Sedierung) sollten trizyklische Antidepressiva wie Saroten zur Angstbehandlung am besten täglich nur einmal, und zwar abends, eingenommen werden, da sie wegen der relativ langen Halbwertszeit auch am nächsten Tag noch voll wirksam sind.

SSRI, die zwar angstlösend, aber nicht dämpfend wirken, sollten dagegen zur Vermeidung einer gewissen Unruhe und damit von Einschlafstörungen unbedingt morgens und nicht abends eingenommen werden.

Das spätere Absetzen der Antidepressiva muss langsam-stufenweise erfolgen („ausschleichend“ über mehrere Wochen), um panikähnliche Nebenwirkungen zu vermeiden.

 

Machen Antidepressiva bei Langzeiteinnahme abhängig?

Antidepressiva machen zumindest nach früheren Sichweisen nicht abhängig, daher treten nach traditioneller Auffassung, die zunehmend umstritten ist, keine länger anhaltenden Entzugserscheinungen, sondern angeblich nur Absetzeffekte auf.

Bei plötzlichem Absetzen (z.B. wegen vermeintlicher Unwirksamkeit oder wegen des Beginns einer Psychotherapie) ist mit folgenden sehr unangenehmen Absetzerscheinungen zu rechnen: innere Unruhe und Anspannung, Reizbarkeit, Missgestimmtheit, Angstzustände, vegetative Symptome (z.B. Übelkeit, Magen-Darm-Störungen, Schwindel, Bewegungsstörungen, Schlafstörung).

Paradoxerweise erhöht die mehrjährige Einnahme von Antidepressiva die Rückfallsgefahr, statt diese zu vermindern, wie immer behauptet wird - ein Faktum, auf das Prof. Dr. Winfried Rief in der Angst-Zeitschrift daz hingewiesen hat:

"Auch wenn es nur wenige Studien sind, so sind die Ergebnisse doch extrem beeindruckend: Gerade nach mehrmonatiger oder mehrjähriger Therapie mit Antidepressiva steigt die Rückfallsgefahr beim Absetzen auf z.T. über 80%. Bei Menschen, die eine indizierte psychotherapeutische Behandlung mitgemacht haben, findet sich nach deren Beendigung in der Regel ein geringeres oder gar kein Rückfallrisiko."

Rief weist als Folge der frustrierenden Befunde bezüglich der Wirksamkeit von Antidepressiva auf ein geändertes Verhalten der Pharmaindustrie hin:

"Die Pharma-Industrie hat sich aus der Entwicklung von Psychopharmaka fast vollständig zurückgezogen; (nur) sie kennen aber die wahren Daten der publizierten UND der unpublizierten Studien. Trotzdem: Die Zahl der Verordnungen in der Praxis steigt und steigt ..."

Und weiter schreibt Rief:

"Im Tierversuch gibt es eine Reihe von Studien, die zeigen, dass z.B. Affen oder auch Nager, die vor oder während der Pubertät Psychopharmaka bekommen, als ausgewachsene Tiere nicht weniger, sondern mehr Angst aufweisen, leichter erschreckbar sind, weniger mutig neue Bereiche explorieren, sondern sich stark zurückziehen. In anderen Worten: Die Psychopharmaka haben zwar kurzfristig geholfen, Ängste und depressive Symptome zu unterdrücken, langfristig sind die Tiere jedoch Angst-sensibler geworden."

Ähnliches ist auch bekannt von der Langzeiteinnahme opiathältiger Schmerzmittel: Sie machen langfristig schmerzsensibler!

Es ist also eine Tatsache, die erst seit einigen Jahren bekannt ist: Menschen, die jahrelang durchgehend Antidepressiva eingenommen haben, können diese oft viel schwerer absetzen als jene Personen, die nur eine kürzere Einnahme erlebt haben, und leiden oft auch unter zahlreichen anderen Langzeitfolgen.

Einige Psychiater wie Prof. Voderholzer geben mittlerweise zu, dass Antidepressiva abhängig machen können.  

Diese Frage muss berechtigt sein: Zeigen sich aufgrund der langen, oft jahrzehntelangen Einnahme der gängigen Antidepressiva bei bestimmten Personen erst jetzt zunehmend jene Langzeitfolgen, die früher auch bei der Langzeiteinnahme von Tranquilizern festgestellt wurden, deren Abhängigkeitspotenzial früher ebenfalls verharmlost wurde und die seinerzeit als durchaus probate Mittel bei Angststörungen und auch Depressionen verschrieben worden waren?

Prof. Dr. Bruno Müller-Oerlinghausen, der ehemalige langjährige Vorsitzende der Arneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft und frühere Leiter der Forschungsgruppe Klinische Psychopharmakologie an der Psychiatrischen Klinik der Freien Universität Berlin, schreibt im Vorwort zum Buch "Unglück auf Rezept. Die Anti-Depressiva-Lüge und ihre Folgen", die pharmazeutische Industrie habe den Psychiatern und den Patienten eingeredet, "die Depression sei eine Serotoninmangelkrankeit" und stellt bezüglich der Wirksamkeit und der Auswirkungen von Antidepressiva Folgendes fest:

"Auch die quälenden Symptome beim Absetzen eines längere Zeit eingenommenen Antidepressivums scheinen viele Kollegen nicht geläufig zu sein ... Es werden zu viele Antidepressiva verordnet, und die Verordnung geschieht vermutlich oft nicht nach einer adäquaten Aufklärung des Patienten... Antidepressiva sind keine besonders wirksamen Medikamente, in vielen Fällen sind sie gar nicht indiziert. Da wo sie vielleicht helfen könnten, sollten sie dann aber auch mit der notwendigen Kritik und fachlichen Kompetenz angewandt werden. Antidepressiva sind keine Lollipos."

Der Forscher Dr. Peter Gøtzsche fand bei einer Auswertung der Daten der Sozialversicherungsbehörden in Finnland heraus, dass fünf Jahre später noch immer mehr als die Hälfte derer, die ein SSRI-Antidepressivum eingenommen hatten, von diesem Mittel nicht losgekommen war - aufgrund von Abhängigkeit durch Langzeitgebrauch.

Das britische Arneimittelbewertungsinstitut NICE rät mittlerweile dringend davon ab, bei leichten und mittelschweren Depressionen Antidepressiva zu verordnen.

In Deutschland wird in einer Leitlinie für Ärzte empfohlen, bei einer leichten depressiven Episode kein Antidepressivum zu verschreiben.

Symptome des Absetzsyndroms bei den modernen Antidepressiva:

Die negativen Absetzeffekte bei Antidepressiva vom Typ der SSRI gelten mittlerweile bereits als Diagnose nach dem ICD-10 und dem amerikanischen DSM-5.

Folgende Symptome sind typisch: Kopfschmerzen, Muskelschmerzen, stromschlagartige Empfindungen im Körper bzw. Gehirn, grippeartige Schmerzen, Fieber, Schweißausbrüche, Schüttelfrost, Gleichgewichtsstörungen, Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle, Ratlosigkeit und Hyperaktivität, erhöhte Reizbarkeit, Verwirrung, Aggressivität und erhöhte Gewaltneigung (im Extremfall), Panikattacken, dauerhafte Schlaflosigkeit, Stimmungsschwankungen, selbstverletzendes Verhalten, Selbstmordgedanken, Selbstmordversuche.

Gerade die Thematik von versuchten oder gar gelungenen Selbsttötungen wird von Pharmafirmen immer wieder zu vertuschen versucht. In den USA und in England wurden im Laufe der Jahre Pharmafirmen bereits zu hohen Geldstrafen verurteilt, was bei uns kaum bekannt ist.

Verschiedene Psychiater schlagen bereits vor, dass man beim nicht erfolgreichen Absetzen von Antidepressiva nicht von einem Absetzsyndrom, sondern von einem Entzugssyndrom sprechen sollte.

 

Die verschiedenen Arten von Antidepressiva

Im Jahr 2016 waren in Deutschland mehr als 26 verschiedene Wirkstoffe als Antidepressiva zugelassen, die in neun verschiedene Substanzklassen unterteilt sind.

  1. Trizyklische Antidepressiva: Amitriptylin (Saroten, Tryptizol), Imipramin (Tofranil), Clomipramin (Anafranil), Doxepin (Aponal in D, Sinequan in Ö), Opipramol (Insidon)

  2. MAO-Hemmer: Reversible Monoaminoxidase-A-Hemmer (RIMA): Moclobemid (Aurorix)

  3. SSRI Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer:  Fluoxetin (Fluctin in D, Fluctine in Ö), Fluvoxamin (Fevarin in D, Floxyfral in Ö), Paroxetin (Seroxat), Sertralin (Zoloft in D, Gladem und Tresleen in Ö), Citalopram (Cipramil in D, Seropram in Ö), Escitalopram (Cipralex)

  4. NaSSA Noradrenalin-Serotonin-selektive Antidepressiva: Mirtazapin (Remergil in D, Remeron in Ö)

  5. SNRI Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer: Venlafaxin (Trevilor in D, Efectin in Ö), Duloxetin (Cymbalta), Milnacipran (Ixel in ö)

  6. NARI Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer: Reboxetin (Edronax)

  7. SRE Serotonin-Wiederaufnahmeverstärker: Tianeptin (Stablon)

  8. Serotonin-Modulatoren: Trazodon (Thombran in D, Trittico in Ö)

  9. Noradrenalin-Dopamin-Wiederaufnahmehemmer (NDRI): Bupropion (Elontril in D, Wellbutrin in Ö)

Die verschiedenen Substanzen werden im Folgenden näher beschrieben.

Aufmerksame Leserinnen und Leser meines Buches "Angststörungen" können dabei feststellen, dass meine Ausführungen gegenüber den ursprünglichen Texten, die ich im Wesentlichen bereits vor zwei Jahrzehnten erstellt habe, eindeutig Psychopharmaka-kritischer geworden bin.

Neuere Erkenntnisse in der Forschung, aber auch die Lektüre kritischer Bücher und nicht nur der traditionellen Psychopharmaka-Bücher und der Broschüren der Pharmakonzerne haben dazu beigetragen.

 

Antidepressiva zur Behandlung von Angststörungen 

Antidepressiva

Chemische Substanz

 

Handelsname(Markenpräparat fett)

Indikation und Wirkung

Mögliche Nebenwirkungen

Trizyklische

Antidepressiva

Amitriptylin

 

(Halbwertszeit:

10-21 Stunden;

Metabolit:

30 Stunden)

 

Deutschland:

Saroten®

Amineurin®

Amioxid-neuraxpharm®

Amitriptylin

Firmenname

Equilibrin®

Syneudon®

 

Österreich:

Saroten®

Tryptizol®

 

Agitiert-ängstliche Depressionen

zuerst dämpfend und angstlösend, später stimmungsaufhellend

Mundtrockenheit, Müdigkeit, Benommenheit, Schwindel, Hypotonie, orthostatische Dysregulation, Herzrasen, Schwitzen, Zittern, Übelkeit, Verstopfung, Kopfschmerzen, Verschwommensehen, Harnverhalten, Appetitsteigerung, Gewichtszunahme, Sexualstörungen, Libidoverlust, Men-struationsstörungen, reduziertes Reaktionsvermögen

 

 

Doxepin

 

(Halbwertszeit:

12 Stunden;

Metabolit:

25-51 Stunden)

Deutschland:

Sinquan®

Aponal®

Doneurin®

Doxepin

Firmenname

Doxe TAD®

Mareen®

 

Österreich:

Sinequan®

Doxepin

Firmenname

agitiert-ängstlich-depressive Syndrome Depressionen Angstneurosen Angst- und Spannungszu-stände, psycho-somatische Beschwerden

zuerst dämpfend und angstlösend, später stimmungsaufhellend

 

Müdigkeit, Schwindel, Benommenheit, Zittern, Hypotonie, orthostatische Dysregulation, Herzrasen, Schwitzen, Mundtrockenheit, Verstopfung, Appetitsteigerung, Gewichtszunahme, Störungen beim Harnlassen, Kopfschmerzen, Gangun-sicherheit, Beinödeme, Verschwommensehen, reduziertes Reaktionsver-mögen, Sexualstörungen, Menstruationsstörungen

 

 

Imipramin

 

(Halbwertszeit:

7-26 Stunden)

Deutschland:

Tofranil®

Imipramin-Firmenname

 

Österreich:

Tofranil®

 

gehemmt-depressive Syndrome Depressionen

Panikattacken Generalisierte Angststörung

zuerst aktivierend und antriebssteigernd, später stimmungsaufhellend

Mundtrockenheit, Müdigkeit, Schwindel, Kopfschmerzen, Hypotonie, Herzrasen, Schwitzen, Verstopfung, Gewichtszunahme, Zittern, Verschwommensehen, Mundtrockenheit, Gangunsicherheit, Blasenstörung, reduziertes Reaktionsver-mögen, Libidoverlust, Menstruationsstörungen

Trizyklische

Antidepressiva

Clomipramin

 

(Halbwertszeit:

16-36 Stunden

Metabolit:

etwas länger)

Deutschland:

Anafranil®

Clomipramin

Firmenname

 

Österreich:

Anafranil®

Clomicalm®

gehemmt-depressive Syndrome Depressionen mit Angstzuständen oder Agitiertheit

Panikattacken

Zwangs-störungen

Phobien

zuerst aktivierend und antriebssteigernd später stimmungsaufhellend

 

Mundtrockenheit, Zittern, Benommenheit, Müdigkeit, Schwindel, Übelkeit, Brechreiz, Appetitsteigerung, Gewichtszunahme, Verstopfung, Harnverhalten, Schwitzen, Hypotonie, Herzrasen, Verschwommensehen,  Kopfschmerzen, Schlafstörungen, Gangunsicherheit, Menstruationsstörungen, Libidoverlust, funktionelle Sexualstörungen

 

MAO-Hemmer

Tranylcypromin

(MAO-

Hemmer,

1. Generation)

 

(Halbwertszeit:

1-3 Stunden;

jedoch längere Wirkung)

Deutschland:

Jatrosom N®

 

 

Österreich:

nicht mehr

im Handel

Depressionen

Angst, Hemmung und Organbeschwerden

ängstlich-gehemmte Depressionen

Zwangsstörung

Soziale Phobie

psychomotorisch aktivierend, angstlösend

 

Müdigkeit, Benommenheit, orthostatische Hypotonie, Schwindel, Kopfschmerzen, Unruhe- und Erregungszustände, Schwitzen, Zittern, Schlafstörung, Appetitsteigerung, Unverträglichkeit mit vielen Medikamenten, Unverträglichkeit von Tyramin-hältigen Nahrungsmitteln (bei Missachtung Gefahr einer hypertonen Blutdruckkrise)

 

 

Moclobemid

(MAO-Hemmer,

2. Generation)

 

(Halbwertszeit:

16 Stunden)

Deutschland:

Aurorix®

Moclobemid Firmenname

Moclobeta®

 

Österreich:

Aurorix®

Moclobemid

Firmenname

 

Depressionen

Soziale Phobie

hebt die Stimmung und die psychomoto-rische Aktivität lindert Dysphorie, Erschöpfung, Antriebs- und Konzentrationsprobleme

 

Übelkeit, Schlafstörung, Angst, Unruhe, Mundtrockenheit, Verstopfung, Herzrasen, Blutdruckabfall, Hautausschläge, Magen-Darm-Beschwerden, Kopfschmerzen, Schwindel, Müdigkeit, Schwitzen, wegen möglicher Komplikationen (hypertone Blutdruckkrise, Hautreaktionen) sollte keine Kombination mit Serotonin-Wiederauf-nahmehemmern erfolgen

 

Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer

Citalopram

 

(Halbwertszeit:

19-45 Stunden)

 

Deutschland:

Cipramil®

Citalopram

Firmenname

CitaLich®

Citalon®

Citalogamma

Futuril®

 

Österreich:

Seropram®

Citalopram

Firmenname

Citalostad®

Eostar®

Pram®

 

Depressionen

Panikstörung mit und ohne Agoraphobie

Soziale Phobie

Zwangsstörung

 

Übelkeit, Brechreiz, Völlegefühl, Kopfschmerzen, Schwitzen, Mundtrockenheit, Durchfall, Verstopfung, Schwächegefühl, Schläfrigkeit, innere Unruhe, Bewegungsunruhe, Schwindel, Angst- und Erregungszustand, Schlafstörung

 

Escitalopram

 

(Halbwertszeit:

30 Stunden)

 

 

 

Deutschland:

Cipralex®

 

 

Österreich:

Cipralex®

Escitalopram

Firmenname

Depressionen Panikstörung mit und ohne Agoraphobie

Soziale Phobie

Generalisierte Angststörung

Zwangsstörung

Übelkeit, Schwindel, Appetitlosigkeit, Durchfall, Verstopfung, vermehrtes Schwitzen, Einschlafstörung, Sexualstörungen (Ejakulationsstörungen, Libidominderung, Orgasmusstörungen und bei Frauen)

 

 

 

Fluoxetin

 

(Halbwertszeit:

2-3 Tage;

Metabolit:

7-9 Tage)

 

Deutschland:

Fluctin®

Fluoxetin

Firmenname

Fluoxe Q

LuoxeLich®

Fluoxgamma®

Fluox-Puren®

Fluxet®

 

 

Österreich:

Fluctine®

Fluoxetin

Firmenname

Felicium®

Floccin®

Fluoxibene®

Fluoxistad®

Flux®

Fluxomed®

Mutan®

Nufluo®

Positivum®

 

 

Depressionen

Zwangsstörung

Panikstörung

posttraumatische Belastungsstörung

Bulimie

 

 

Übelkeit, Mundtrockenheit, Brechreiz, innere Unruhe, Bewegungsunruhe, Angst- und Erregungszustand, Nervosität, Herzklopfen, Bauchschmerzen, Durchfall, Verstopfung, Appetitverlust, Gewichtsabnahme, Schwächegefühl, Benommenheit, Schwindel, Kopfschmerzen, Sehstörungen, Schlafstörungen, allergische Hautausschläge, Schwitzen, Zittern, sexuelle Funktionsstörungen

 

 

Fluvoxamin

 

(Halbwertszeit:

17-22 Stunden)

Deutschland:

Fevarin®

Fluvoxamin

Firmenname

FluxoHEXAL

 

Österreich:

Floxyfral®

 

Depressionen

Zwangsstörung

Panikstörung

Soziale Phobie

Binge-Eating-

Störung

Bulimie

 

Übelkeit, Brechreiz, Müdigkeit, Benommenheit, Schwindel, innere Unruhe, Bewegungsunruhe, Angst- und Erregungszustände, Kopfschmerzen, Zittern, Blutdruckabfall, Mundtrockenheit, Schwitzen, Durchfall, Verstopfung, verzögerte Ejakulationen, Schlafstörungen, Konzentrationsstörungen, Reaktionszeitbeeinträchtigung

 

 

Paroxetin

 

(Halbwertszeit:

24 Stunden)

 

Deutschland:

Seroxat®

Paroxetin

Firmenname

Paraxalon®

ParoLich®

Paroxat®

Tagonis®

 

Österreich:

Seroxat®

Paroxetin

Firmenname

Allenopar®

Dropax

Ennos®

Parocetan®

Paroxat®

Stiliden®

 

Depressionen Panikstörung

mit und ohne Agoraphobie

Soziale Phobie Generalisierte Angststörung Posttraumatische Belastungsstörung Zwangs-störungen

 

Übelkeit, Brechreiz, Schwindel, Unruhe, Bewegungsunruhe, Angst- und Erregungszustände, Zittern, Schlafstörungen, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Durchfall, Verstopfung, Schwitzen, Sexualstörungen

 

 

Sertralin

 

(Halbwertszeit:

25-28 Stunden)

 

Deutschland:

Zoloft®

Sertralin

Firmenname

Sertra-ISIS®

Sertralon®

Sertra-Q 50

 

Österreich:

Gladem®

Tresleen®

Sertralin

Firmenname

Adiuvin

Sertrapel

Depressionen

Panikstörung mit und ohne Agoraphobie Soziale Phobie Generalisierte Angststörung Zwangsstörung Posttrauma-tische Belas-tungsstörung

 

 

 

 

 

 

 

Übelkeit, Brechreiz, Durchfall, Mundtrockenheit, Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Benommenheit, Schwindel, Zittern, Schwitzen, Ejakulationsverzögerungen

 

Noradrenalin-Serotonin-selektive Antidepressiva (NaSSA)

Mirtazapin

 

(Halbwertszeit:

20-40 Stunden)

Deutschland:

Remergil®

Mirtazapin

Firmenname

 

Österreich:

Remeron®

Mirtrazapin

Firmenname

Mirtabel®

Mirtabene®

Mirtaron®

Mirtel®

 

Depressionen

Soziale Phobie

Zwangsstörung

Angstsyndrome

 

Mundtrockenheit,

Schläfrigkeit, Sedierung, Verstopfung, Appetit- und Gewichtszunahme

Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer(SNRI)

Venlafaxin

 

(Halbwertszeit:

3-12 Stunden)

 

Deutschland:

Trevilor® Trevilor® retard

Venlafaxin

Firmenname

Venlasan®

 

Österreich:

Efectin®

Efectin® ER

Venlafaxin

Firmenname

Venaxibene

Venlafab

 

Depressionen

mit und ohne begleitende Angstzustände

Soziale Phobie

Generalisierte Angststörung

Panikstörung mit und ohne Agoraphobie

Zwangsstörungen, Posttraumatische Belastungsstörungen

Übelkeit, Schwindel, Müdigkeit, Verstopfung, Durchfall, Verdauungsbeschwerden, dosisabhängiger Blutdruckanstieg, Asthenie, Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit, Agitiertheit, Zittern, Mundtrockenheit, Sexualstörungen (Ejakulationsstörungen, Impotenz, Libidoverlust)

 

 

Milnacipran

 

(Halbwertszeit:

8 Stunden)

Deutschland:

Nicht erhältlich

 

Österreich:

Dalcipran®

Ixel®

 

Depressionen

möglicherweise auch bei Ängsten

 

 

 

Schwindel, Schwitzen, Angst, Übelkeit, Dysurie, Kopfschmerz, Mundtrockenheit, Magen-Darmbeschwerden, Verstopfung

 

 

Duloxetin

 

Deutschland

Cymbalta

 

Österreich:

Cymbalta

 

Depressionen

Generalisierte Angststörung

Schmerzen bei diabetischer Polyneuropathie

Fibromyalgie

Übelkeit, Appetitverminderung, Schlaflosigkeit, Schläfrigkeit, Kopfschmerzen, Durchfall, Angst, Nervosität, Agitiertheit, Schwindel, Tremor, Durchfall, Verstopfung, Hitzewallungen, vermehrtes Schwitzen, Muskelsteifigkeit, sexuelle Funktionsstörungen

Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer(NARI)

Reboxetin

 

(Halbwertszeit: 12 Stunden)

Deutschland:

Edronax®

Solvex®

 

Österreich:

Edronax®

Depressionen

Panikstörung

Soziale Phobie

Fibromyalgie

Mundtrockenheit, Schwindel, Verstopfung, Schwitzen, Kopfschmerz, Schlaflosigkeit, Übelkeit, Tachykardie

 

Serotonin-Wiederauf-nahme-verstärker (SRE)

 

Tianeptin

 

(Halbwertszeit:

2,5 Stunden)

Deutschland:

Tianeurax®

 

Österreich:

Stablon®

 

Depressionen ängstlich-depressive Zustandsbilder Somatisierung von Depression und Angst

 

Müdigkeit, Schlaflosigkeit, Somnolenz, Angst, Übelkeit, Mundtrockenheit, Schwindel, Verstopfung, Kopfschmerzen, Bauchschmerzen, Rückenschmerzen

Serotonin-Modulatoren

Trazodon

 

(Halbwertszeit:

4-14 Stunden)

Deutschland:

Thombran®

Trazodon Firmenname

 

Österreich:

Trittico® Trittico®  retard

 

Ängstlich-depressive Syndrome

Angstsyndrome im Rahmen von Depressionen

sedierend

angstlösend

Dämpfung, Müdigkeit, Schwindel, Blutdrucksenkung, orthostatische Hypotonie, ventrikuläre Extrasystolen, „weiche Knie“, Kopfschmerzen, Mundtrockenheit, Unruhe, Übelkeit, Verdauungsbeschwerden, Libidosteigerung

 

 

Trizyklische Antidepressiva

Bis zu 90% aller depressiven Patienten leiden unter Angstzuständen. Zu ihrer Behandlung wurden früher trizyklische Antidepressiva eingesetzt, in den letzten Jahren haben sich jedoch die nebenwirkungsärmeren Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) durchgesetzt, sodass der Einsatz der Trizyklika gegenwärtig immer mehr auf Spezialfälle (z.B. Therapieresistenz unter SSRI) beschränkt ist.

Die Bezeichnung „trizyklisch“ weist auf die Drei-Ring-Struktur dieser Antidepressiva hin. Alle trizyklischen Antidepressiva („Trizyklika“) hemmen bzw. reduzieren die Wiederaufnahme von Noradrenalin und Serotonin in die präsynaptischen Nervenendigungen und bewirken zusätzlich in therapeutischer Dosierung durch ihre Affinität zu synaptischen Rezeptoren wie den Histamin-H1-Rezeptoren, den adrenergen (alpha1)-Rezeptoren und cholinergen Rezeptoren relativ starke Nebenwirkungen.

Trizyklika hemmen eher die Noradrenalin-Wiederaufnahme in den präsynaptischen Rezeptor. Die Noradrenalinerhöhung in den Synapsen bewirkt eine Stimmungs- und Antriebssteigerung sowie eine Verstärkung der blutdruckerhöhenden Noradrenalineffekte, aber auch Nebenwirkungen wie z.B. Erektions- und Ejakulationsstörungen, Zittern und Vigilanzveränderungen.

Wegen der Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung können in den ersten zwei Wochen Unruhe, Erregung und panikähnliche Zustände auftreten.

Unter den Trizyklika hat Clomipramin (Anafranil®) die stärkste Serotonin-Wiederaufnahmehemmung. Die neueren Antidepressiva (SSRI) wirken selektiver und führen zu einer stärkeren Hemmung der Serotonin-Wiederaufnahme.

Von allen trizyklischen Antidepressiva haben die Substanzen Amitriptylin und Doxepin den stärksten sedierenden Effekt, weshalb sie oft zur dämpfenden Behandlung bei Ängsten, Erregtheit und Unruhe eingesetzt werden. Die frühere Annahme, stärker sedierende Substanzen hätten eine bessere angstlösende Wirkung, hat sich nicht bestätigt.

Je nach Art der Angststörung bzw. der Depression werden unterschiedliche Trizyklika verordnet:

1.  Clomipramin (Anafranil®). Unter den trizyklischen Antidepressiva hat sich Clomipramin seit Jahrzehnten in der Behandlung von Panik- und Zwangsstörungen bewährt, insbesondere wegen der im Vergleich zu den anderen Trizyklika deutlich höheren Serotonin-Wiederaufnahmehemmung. Die Eliminationshalbwertszeit beträgt 16-60 Stunden, der maximale Plasmaspiegel wird nach 3-4 Stunden erreicht (Retard-Präparat: 5-8 Stunden). Die Tagesdosis beträgt 100-150 mg (zu Beginn 25-75 mg), bei Zwangsstörungen bis zu 300 mg.  

2.  Imipramin (Tofranil®). Der amerikanische Psychiater Donald Klein erkannte 1962 die Wirksamkeit von Imipramin in der Behandlung von Panikattacken. Es besteht eine etwa gleich starke Wiederaufnahmehemmung von Serotonin und Noradrenalin. Der antipanische Effekt setzt nach etwa 3-5 Wochen, der antiphobische Effekt nach ca. 2-3 Monaten ein. Laut Studien sollte bei Panikstörungen Imipramin der Vorzug gegenüber Clomipramin gegeben werden. In Vergleichsstudien erreichte Imipramin nach einigen Wochen die gleiche Wirksamkeit wie der Tranquilizer Alprazolam   (D: Tafil®, Ö: Xanor®), die Nebenwirkungsrate war jedoch höher. Es bestehen dieselben Nebenwirkungen wie bei anderen Trizyklika. Daher empfiehlt sich zu Behandlungsbeginn eine Tagesdosis von 10 oder 25 mg und eine langsame Steigerung (täglich um 10 mg oder alle 2-4 Tage um 25 mg). Die Tagesdosis ist 100-150 mg (bei Zwängen bis 300 mg). In einer Studie bewirkte Imipramin 150 mg/Tag nach 8 Wochen bei Panikpatienten eine Erhöhung der Herzfrequenz und des Blutdrucks, was bei sensiblen Patienten zu beachten ist. Die Eliminationshalbwertszeit beträgt 11-25 Stunden, der maximale Plasmaspiegel wird nach 2,2 Stunden erreicht.

3.  Amitriptylin (D: Saroten®, Amineurin®, Syneudon®, Ö: Saroten®, Tryptizol®). Die Substanz wirkt bei Agitiertheit und Unruhe und wird auch bei Generalisierten Angststörungen verschrieben. Die Eliminationshalbwertszeit beträgt 10-28 Stunden, der maximale Plasmaspiegel wird nach 1-5 Stunden erreicht. Die anxiolytisch-sedierende Wirkung tritt daher oft schon nach 1-2 Stunden ein, spätestens nach einer Woche. Wenn dies – wie bei vielen Patienten – nicht der Fall ist, ist auch später keine Wirkung zu erwarten. Die Tagesdosis beträgt je nach Bedarf 50-150 mg (anfangs 3-mal 10 bzw. 25 mg pro Tag), bei höherer Dosis treten meist die typischen Nebenwirkungen der trizyklischen Antidepressiva auf.

4.  Doxepin (D: Sinquan®, Mareen®, Aponal®, Doneurin®, Ö: Sinequan®). Chemisch dem Amitriptylin ähnlich, wird bei 50-150 mg/Tag eine angstlösende Wirkung erwartet. Nach Vergleichsstudien besteht eine Gleichwertigkeit mit Benzodiazepinen.

5. Opipramol (Insidon®). Das Mittel wirkt beruhigend, stimmungshebend sowie angst- und spannungslösend

Niedrig dosierte Trizyklika (vor allem Amitriptylin und Doxepin) werden öfter bei Generalisierter Angststörung eingesetzt.

Bei Panikstörungen wurde aus der Gruppe der Trizyklika vor allem die Wirkung von Imipramin (Tofranil®) belegt.

Bei Spezifischen und Sozialen Phobien ohne Begleitdepression sind trizyklische Antidepressiva nicht indiziert, es liegen daher kaum Studien vor.

Trizyklika müssen mindestens 4-8 Wochen lang eingenommen werden, bevor ihre Wirkung verlässlich beurteilt werden kann.

Laut Studien besteht ohne gleichzeitige Verhaltenstherapie bei Absetzen des Mittels – ähnlich wie bei SSRI – eine hohe Rückfallsgefahr.

Alle trizyklischen Antidepressiva binden mehr oder weniger stark an serotonerge, histaminerge, adrenerge und cholinerge Rezeptoren und weisen dadurch typische Nebenwirkungen auf.

In Abhängigkeit von der jeweiligen Rezeptorblockade finden sich folgende typische Nebenwirkungen:

Trizyklische Antidepressiva können zur Beeinträchtigungen der Aufmerksamkeit, der Reaktionsgeschwindigkeit und des Gedächtnisses führen. Dies hängt einerseits mit den anticholinergen Effekten und andererseits mit dem sedierenden Effekt bestimmter Substanzen wie Amitriptylin und Doxepin zusammen.

Trizyklika können auch das Blutbild ungünstig verändern, sodass regelmäßige Blutbildkontrollen angezeigt sind; sie können allergische Ausschläge, Juckreiz und Ödeme verursachen, haben nicht selten potenziell gefährliche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten und verstärken die Alkoholwirkung. Trizyklische Antidepressiva haben folgende Vor- und Nachteile:

„Ein Vorteil der Trizyklika gegenüber Benzodiazepinen und Neuroleptika besteht darin, dass sie nicht zu Abhängigkeitsentwicklungen und Spätdyskinesien führen. Gleichwohl müssen mögliche andere unerwünschte Wirkungen bedacht werden. Zu erwähnen sind vor allem Blutzellschädigungen, Leber- und Nierenfunktionsstörungen sowie vor allem vielfältige zentrale und periphere vegetative Begleitwirkungen. Die bisweilen kritiklose Anwendung von Benzodiazepinen und Neuroleptika darf daher nicht durch eine kritiklose Anwendung von Trizyklika bei generalisierten Angststörungen ersetzt werden.“

Autoren wie Laux warnen ebenfalls davor, eine problematische Langzeitbehandlung mit Benzodiazepinen unkritisch durch eine solche mit Antidepressiva oder Neuroleptika zu ersetzen, da auch diese oft unerwünschte Effekte haben können.

Wegen der anticholinergen Nebenwirkungen und der möglicherweise gefährlichen Folgen für das Herz-Kreislauf-System (vor allem bei Überdosierung und gezielten Selbstmordversuchen, die wegen der kardialen Nebenwirkungen oft tödlich ausgehen können) werden die trizyklischen Antidepressiva bei der Behandlung von Angststörungen zunehmend durch die selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) ersetzt. Sie behalten jedoch in speziellen Fällen weiterhin ihre Bedeutung, z.B. bei erwünschter stärkerer Dämpfung im stationären Rahmen sowie als Einschlafhilfe, da die Serotonin-Wieder-aufnahmehemmer keinen ausreichend sedierenden Effekt haben. Namentlich handelt es sich dabei um die Substanzen Amitriptylin (Saroten®) und Doxepin (D: Sinquan®, Ö: Sinequan®), die jedoch zunehmend durch andere, neuere dämpfende Antidepressiva ersetzt wurden, vor allem Trazodon (D: Thombran®, Ö: Trittico®) und Mirtazapin (D: Remergil®, Ö: Remeron®).

 

MAO-Hemmer (Monoaminooxydase-Hemmer)

Monoaminooxydase-Hemmer hemmen das Enzym Monoaminooxydase (MAO), insbesondere den Typ MAO-A, der die Neurotransmitter Noradrenalin, Dopamin und Serotonin metabolisiert (verstoffwechselt) und steigern dadurch die Mengen dieser Transmitter in den präsynaptischen Nervenendigungen. Infolgedessen können mehr Transmittermoleküle in den synaptischen Spalt freigesetzt werden, wenn die Nerven stimuliert werden. Man unterscheidet zwei Typen von MAO-Hemmern:

1.  Irreversible, nicht-selektive MAO-Hemmer (MAO-Hemmer der 1. Generation) mit der Substanz Tranylcypromin (D: Jatrosom®; in Ö nicht mehr im Handel).

2.  Reversible, selektive MAO-A-Hemmer (MAO-Hemmer der 2. Generation, RIMA) mit der Substanz Moclobemid (Aurorix®).

 

Irreversible, nicht-selektive MAO-Hemmer

Irreversible, nicht-selektive Hemmer der Monoaminoxidase A und B wie Tranylcypromin (D: Jatrosom N® , Ö: nicht mehr auf dem Markt) sind heutzutage praktisch bedeutungslos, weil aufgrund verschiedener Einschränkungen nur ein enggesteckter klinischer Einsatzbereich möglich ist: strenge Diätvorschriften (keine Tyramin-hältigen Nahrungsmittel und Getränke, d.h. Verbot von gereiftem Käse, fermentierten Würsten, getrockneten Früchten, Schokolade, Alkohol), keine Zusatzmedikation wegen möglicher Wechselwirkungen (z.B. bei Sympathomimetika), Einhaltung von Umstellungszeiten nach anderen Medikamenten.

Serotonin-Wiederaufnahmehemmer dürfen wegen der potenziell tödlichen Interaktion keinesfalls gleichzeitig oder unmittelbar davor eingenommen werden. Die Nichtbeachtung dieser Umstände führt zu einem lebensbedrohlichen Blutdruckanstieg (hypertensive Krise).

Die ambulante Tagesdosis beträgt 20-40 mg (verteilt auf 1-3 Einnahmezeitpunkte), stationär bis 60 mg. Empfohlen wird am Anfang eine einschleichende und am Ende eine ausschleichende Dosierung. Die Eliminationshalbwertszeit beträgt 1,5-3 Stunden, der maximale Plasmaspiegel wird nach 0,5-3 Stunden erreicht.

Reversible, selektive MAO-A-Hemmer

Reversible, selektive MAO-A-Hemmer (RIMA: Reversible Inhibitoren der Monoaminooxidase A) sind derzeit nur in Form der Substanz Moclobemid (D/Ö: Aurorix®) auf dem Markt. Moclobemid hemmt hochselektiv und in reversibler Weise die MAO-A und macht Diätvorschriften wegen der normalen Tyramin-Verstoffwechselung überflüssig (außer dem Verzicht auf ein Übermaß an gereiftem Käse und der empfohlenen Einnahme am Ende der Mahlzeiten). Es bestehen auch nur mehr wenige Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten.

In der Praxis ist Folgendes wichtig: MAO-Hemmer dürfen nicht in Kombination mit SSRI, die den Serotoninspiegel steigern, verschrieben werden, weil dadurch Komplikationen auftreten können (z.B. Hyperthermie, Konfusion, Hyperreflexie, Myoclonus). SSRI und auch Clomipramin müssen vorher ausgeschlichen sein, beim Umstieg auf SSRI muss das Mittel zwei Wochen vorher abgesetzt werden.

Moclobemid hemmt den präsynaptischen Abbau von Serotonin, Noradrenalin und Dopamin und erhöht damit die Verfügbarkeit dieser Neurotransmitter im synaptischen Spalt.

Die oft bereits nach einer Woche einsetzende Verbesserung der Stimmung und der psychomotorischen Aktivität führt zur Reduktion von Symptomen wie Dysphorie, Erschöpfung, Antriebsmangel und Konzentrationsschwierigkeiten. Obwohl ein sedierender Effekt fehlt, kommt es auch zu einer Besserung der Schlafqualität.

Die selektive Hemmung der MAO-A gilt als ein wichtiger Faktor zur Behandlung von Depressionen und Angststörungen, weil Noradrenalin und Serotonin bei Menschen fast ausschließlich durch MAO-A katabolisiert werden und Störungen der noradrenergen und serotonergen Neurotransmission als Angst und Depression erzeugend angesehen werden. Das Mittel wirkt häufig dort, wo Trizyklika und SSRI nicht ansprechen.

Die Substanz ist zugelassen zur Behandlung von Depressionen und Sozialphobien. In einer umfangreichen Studie wurde die Wirksamkeit bei der Sozialen Phobie nachgewiesen. Insgesamt haben sich jedoch in weiteren Studien die erhofften positiven Wirkungen bei der Sozialphobie nicht erfüllt, sodass mittlerweile die SSRI die Mittel der ersten Wahl auch bei Sozialen Phobien sind.

Wegen der aktivierenden, antriebssteigernden Eigenschaften liegt der Hauptanwendungsbereich der RIMA bei ängstlich-gehemmten depressiven Zuständen. Eine dämpfende Wirkung ist nicht gegeben.

Die Wirkung bei Panikstörungen ist unzureichend nachgewiesen, wenngleich sie durch Effizienzstudien mit irreversiblen, selektiven MAO-Hemmern indirekt belegt ist. Es gibt auch keine kontrollierten Behandlungsergebnisse für Generalisierte Angststörungen. Die Substanz ist somit in ihrer Wirksamkeit für Angststörungen, ausgenommen die Sozialphobie, noch nicht bestätigt (entsprechend den üblichen Forschungskriterien).

Die Eliminationshalbwertszeit beträgt 2-7 Stunden, die Dauer der MAO-Hemmung 14-24 Stunden.

Die Tagesdosis beträgt anfangs 300 mg (sofortige Dosierung ohne Einschleichen), nach einer Woche kann eine Steigerung auf 600 mg erfolgen. 600 mg sind laut einer Studie wirksamer als 300 mg. Bei einer Sozialphobie wird eine Zieldosis von 600 mg/Tag empfohlen.

Es treten eher wenige Nebenwirkungen auf, vor allem deutlich weniger vegetative bzw. anticholinerge Symptome. Es erfolgt keine zentrale Dämpfung und somit keine kognitive Beeinträchtigung.

Mögliche Nebenwirkungen sind: Herzrasen, Schwindel, Schlafstörung, Agitiertheit, Erregung, Reizbarkeit, innere Unruhe, Nervosität, verstärktes Angstgefühl, Zittern, Mundtrockenheit, Hautreaktionen (Jucken), Übelkeit, Durchfall, Verstopfung, Magenbrennen, Kopfschmerzen, Schwächegefühl, Parästhesien.

 

Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)

Das war die bisher gängige Botschaft der Pharmaindustrie: Die sechs selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI: Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin, Citalopram und Escitalopram hemmen ausschließlich die normalerweise rasch erfolgende Wiederaufnahme des Neurotransmitters Serotonin in den präsynaptischen Teil der Synapse serotonerger Neurone, indem sie die entsprechenden Rezeptoren besetzen, wodurch im synaptischen Spalt, d.h. in der Lücke zwischen dem einen und dem anderen, nachfolgenden Nerv, mehr Serotonin zur Verfügung steht.

SSRI bewirken demnach also eine Vermehrung von Serotonin im synaptischen Spalt, durch die Hemmung der Wiederaufnahme in die Präsynapse und stimulieren gleichzeitig drei postsynaptische Serotoninrezeptoren.

SSRI wirken vom Anspruch her angstlösend und stimmungsstabilisierend, ohne dämpfend zu sein, während das trizyklische Antidepressivum Amitriptylin (Saroten®, Amineurin®, Tryptizol®) angstlösend und gleichzeitig recht dämpfend wirkt.

Bei akuter Verabreichung von SSRI setzt die Blockade rasch ein. Bei regelmäßiger Einnahme kommt es zu adaptiven Veränderungen an den prä- und postsynaptischen Serotoninrezeptoren, die der Grund dafür sind, dass diese Substanzen bei Depressionen oft erst nach 2-4 Wochen, bei Zwangsstörungen gar erst nach 8 bzw. 10-12 Wochen therapeutisch wirksam sind.

Neuere Studien mit anfangs rascher Dosissteigerung haben allerdings ergeben, dass im Vergleich zur Placebobehandlung bereits nach einer Behandlungswoche eine leichtere, aber signifikante Symptomreduktion eintreten kann - falls nicht stärkere Nebenwirkungen auftreten! 

Die Bezeichung "selektiv" sollte ursprünglich zum Ausdruck bringen, dass die SSRI ausschließlich auf die Serotonin-Tansportermoleküle wirken, im Gegensatz zu den trizyklischen Antidepressiva, die auch den Noradrenalin- und Dopaminspiegel durch Hemmung der Wiederaufnahme erhöhen, mit allen damit verbundenen Nebenwirkungen.

Mittlerweile ist erwiesen (was noch nicht in meinem Buch "Angststörungen" zu lesen ist):

SSRI sollten über einen Zeitraum von mindestens 6 Monaten regelmäßig eingenommen werden, um einen hilfreichen Serotonin-Spiegel aufzubauen und zu erhalten, bei Zwangsstörungen viel länger.

Die Serotoninerhöhung hat eine antipanische, stimmungs- und antriebssteigernde Wirkung, hemmt möglicherweise den Appetit (wirkt also im Vergleich zu anderen Antidepressiva wenig appetitanregend), bewirkt am ehesten eine vorübergehende Übelkeit und dämpft manchmal die Libido und die sexuelle Funktionsfähigkeit (Orgasmusprobleme, Ejakulationsverzögerung).

Serotonerge Neurone sind im Zentralnervensystem besonders im limbischen System lokalisiert, das mit der Steuerung emotioneller Reaktionen in Verbindung steht. Die serotonergen Systeme haben Bahnen zum Locus coeruleus (= noradrenerge Neurone) und auch zur Substantia nigra (dopaminerg), sodass Serotonin als Komodulator von Noradrenalin und Dopamin angesehen wird.

Ein Mangel an Serotonin und Noradrenalin in den Synapsen bzw. ein neurochemisches Ungleichgewicht zwischen Serotonin, Noradrenalin und Dopamin werden nach den gängigen biologischen Theorien als mögliche Ursachen bestimmter Depressionen angesehen. Eine Serotonin-Dopamin-Balance-Störung wird traditionellerweise auch bei Zwängen angenommen. Die Wirksamkeit der SSRI ist mittlerweile bereits – je nach Substanz – für alle wichtigen Angststörungen belegt. 

Trotz der Gemeinsamkeiten zwischen den SSRI bestehen auch Unterschiede, die noch kaum erforscht sind. Bei Unwirksamkeit einer Substanz kann daher der Umstieg auf einen anderen SSRI durchaus zum erwünschten Effekt führen.

SSRI haben wegen der fehlenden anticholinergen, antihistaminergen und antiadrenergen Nebenwirkungen ein vergleichsweise günstiges Nebenwirkungsprofil. SSRI sind wegen der geringeren Nebenwirkungen, der geringeren Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, der relativen Risikoarmut bei Überdosierung (im Falle eines Selbstmordversuchs keine kardiotoxische Wirkung) und der fehlenden Verstärkung von Alkohol sowohl den Tranquilizern als auch den anticholinerg wirkenden trizyklischen Antidepressiva vorzuziehen.

SSRI sind aufgrund der hohen Entwicklungskosten viel teurer als Tranquilizer und trizyklische Antidepressiva. MIttlerweile ist der Preis durch die zahlreichen Generika stark gefallen.

SSRI bewirken keine vegetativ-anticholinerge Symptomatik (keine Mundtrockenheit, keine Gewichtszunahme usw.) und keine Herz-Kreislaufbeschwerden (keine Beeinflussung von Blutdruck und Herzrhythmus) wie Trizyklika.

Wegen der fehlenden Sedierung muss bei Bedarf ein Tranquilizer oder ein dämpfendes Antidepressivum (Amitriptylin, Doxepin, Trazodon, Mianserin, Mirtazapin) zusätzlich verabreicht werden (abends zur Vermeidung möglicher Nebenwirkungen).

Am ehesten werden Trizyklika bei einer SSRI-Therapie zur Schlafverbesserung verabreicht. In diesem Fall sollte ein SSRI gewählt werden, der wenige Interaktionen aufweist, z.B. Sertralin.  

Mögliche Nebenwirkungen der SSRI in den ersten 2-4 Wochen: Übelkeit, Brechreiz, Durchfall, Appetitminderung, Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Schwindel, Schwitzen, innere Unruhe (Agitiertheit), Angst- und Erregungszustände, Sexualstörungen (Ejakulationsverzögerung bei Männern, Orgasmus- oder Libidoprobleme bei Frauen). Sexuelle Nebenwirkungen kommen bei Fluvoxamin seltener vor. Es kommt zu Nebenwirkungen durch die indirekte Stimulation der Rezeptorsubtypen: 5-HT2A: Ängstlichkeit, Agitiertheit, sexuelle Funktionsstörungen, 5-HT2C: Appetitminderung, Reizbarkeit, sexuelle Funktionsstörungen, 5-HT3: Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen.

Unter Fluoxetin und Paroxetin sind auch extrapyramidale Nebenwirkungen möglich (Akathisie: Sitz-, Steh- und Bewegungsunruhe; Dyskinesien: Bewegungsstörungen). Fluoxetin kann in höherer Dosis zu einer (oft erwünschten) Gewichtsabnahme führen. Subjektiv kann anfangs vor allem das „Jitteriness“-Syndrom (Zustand von Ängstlichkeit und Nervosität) belastend sein. Die Nebenwirkungen können durch eine einschleichende, langsam ansteigende Medikation verhindert oder reduziert werden, d.h. in der ersten Woche wird am besten nur die halbe Dosis (5, 10 bzw. 25 mg) eingenommen.

Als zentrales „Serotonin-Syndrom“ bei SSRI und Venlafaxin (auch bei serotonerg wirksamen trizyklischen Antidepressiva) bezeichnet man die serotonerge Überaktivität in Form des gleichzeitigen Auftretens von mindestens drei der folgenden Nebenwirkungen: Erregung, Verwirrtheit, Hypomanie, Tremor, Myoklonien, Hyperreflexie, Rigor, Ataxie, Hyperaktivität, Hypo- oder Hyperthermie, Tachykardie, Schüttelfrost, Schweißausbrüche, Durchfall. Das Serotonin-Syndrom, das überwiegend innerhalb der ersten  24 Stunden nach der Einnahme eines SSRI auftritt, kommt vorwiegend bei einer Kombinationstherapie mit einen anderen Psychopharmakon vor.  

Nach umfangreichen Erhebungen in den USA wurde (nach Placebobereinigung) Nausea (Übelkeit) als die häufigste SSRI-Nebenwirkung festgestellt, mit Häufigkeiten von 26,0% bei Fluvoxamin, 16,4% bei Paroxetin, 14,3% bei Sertralin und 11,0% bei Fluoxetin. Durchfall (8,4%) und Mundtrockenheit (7,0%) plagen vor allem Depressive mit Sertralin-Einnahme. Ejakulationsstörungen ergaben sich am häufigsten bei Sertralin (13,3%) und Paroxetin (12,9%). Die oft erwünschte Nebenwirkung Gewichtsverlust trat mit 6,4% der Fälle bei Fluoxetin am häufigsten auf. Libido- und Ejakulationsstörungen kommen bei Sertralin rund 6-mal häufiger vor als bei Fluoxetin. Extrapyramidal-motorische Störungen treten nur sehr selten auf, am ehesten bei Paroxetin.

Bei allen SSRI kann plötzliches Absetzen 1-10 Tage (im Mittel 3 Tage) später zu typischen Absetzeffekten führen, die durchschnittlich 7-14 Tage anhalten, wie groß angelegte Erhebungen in England und Australien ergaben. Es handelt sich dabei um keine Entzugssymptome wie bei Benzodiazepinen, da SSRI nicht abhängig machen. Es zeigen sich nur jene Veränderungen, die auftreten, wenn das Psychopharmakon durch das plötzliche Absetzen nicht mehr auf den Rezeptor wirken kann. In Abgrenzung zu den Entzugssymptomen bei Tranquilizern spricht man von Absetzeffekten oder einem Absetzsyndrom, weil danach die ursprünglichen Symptome wieder auftreten.

Vorübergehend können auch Entzugssymptome im Sinne bisher unbekannter Symptome auftreten, die durch neuerliche Einnahme des SSRI bald wieder verschwinden. Diese Forschungsergebnisse haben dazu geführt, dass viele Patienten eine große Angst vor einer Abhängigkeit von SSRI entwickelt haben, was unbegründet ist.

Bei 45% der englischen Patienten traten neurologische Symptome auf (Schwindel, Kopfschmerzen, Parästhesien). Bei 25% ergaben sich gastrointestinale und andere somatische Beschwerden, z.B. bei 10% Übelkeit, bei manche Patienten Erbrechen oder Mundtrockenheit. Bei 23% traten neuropsychiatrische Zustände und Verhaltensstörungen auf, z.B. bei 4% Schwächegefühle, bei anderen Reizbarkeit oder Angstzustände, bei 5% Schlafstörungen (Schlaflosigkeit, lebhafte Träume). Beachtliche 16% bezeichneten die Ausprägung der Absetzsymptome als stark. Die Absetzeffekte sind naturgemäß stärker bei jenen SSRI, die eine kürzere Halbwertszeit haben (z.B. Paroxetin, Fluvoxamin) als bei jenen SSRI, die eine längere Halbwertszeit aufweisen (Fluoxetin).

Bei Paroxetin wurden in England die mit 5,1% häufigsten Absetzeffekte festgestellt, was u.a. mit der kurzen Halbwertszeit und dem fehlenden aktiven Metaboliten zusammenhängen dürfte. Bei den anderen SSRI ergaben sich nur sehr geringe Absetzeffekte (0,06-0,9%), die geringsten bei Fluoxetin wegen der langen Halbwertszeit der Muttersubstanz und des aktiven Metaboliten Norfluoxetin (6-9 Tage).

Eine australische Studie kam zu ähnlichen Befunden. Demnach waren Schwindel, Übelkeit, Lethargie, Parästhesien (Körpermissempfindungen), Albträume, Reizbarkeit und Stimmungsveränderungen die häufigsten Absetzsymptome. Die geringen Absetzeffekte bei Fluoxetin und Sertralin wurden durch die längere Eliminationshalbwertszeit beider Substanzen erklärt.

Zusammenfassend gesehen können beim Absetzen von SSRI folgende Symptome auftreten: Schwindel, Kopfschmerzen, Parästhesien (Körpermissempfindungen), Gleichgewichtsstörungen, Ataxie (Schwäche), Zittern, Augenzucken, Tinnitus (Ohrgeräusche), Übelkeit, Erbrechen, Müdigkeit, Muskelschmerzen, Schlafstörungen (Schlaflosigkeit, lebhafte Träume), Angstzustände, Reizbarkeit, Aggressionen, Hyperaktivität. Gelegentlich sind auch Konzentrations- und Gedächtnisstörungen sowie Depressionen zu finden. Bei neuerlicher Einnahme eines SSRI-Antidepressivums verschwinden die Absetzsymptome innerhalb von 1-2 Tagen. Beim Absetzen eines SSRI ist daher auf ein langsames Ausschleichen zu achten.

Ungünstige Effekte einer medikamentösen Kombinationstherapie wurden bisher noch zu wenig beachtet. Für die Behandlungspraxis bedeutsam ist der Umstand, dass SSRI (insbesondere Fluoxetin, Fluvoxamin und Paroxetin) den Plasmaspiegel von gleichzeitig eingenommenen trizyklischen Antidepressiva auf den vier- bis sechsfachen Wert erhöhen und den serotonergen Effekt verstärken können, weshalb die Kombination von SSRI und Trizyklika riskant ist.

SSRI blockieren je nach Präparat in unterschiedlicher Weise das Enzym Cytochrom P450, über dessen Wirksystem viele andere Medikamente abgebaut werden. Dieser Umstand kann die Wirkung anderer Medikamente vervielfachen, sodass die Gefahr einer toxischen Plasmakonzentration bei einem anderen eingenommenen Psychopharmakon besteht, weshalb von einer unkontrollierten Einnahme abzuraten ist.

Sertralin, Citalopram und Escitalopram weisen die geringsten Interaktionen mit dem Cytochrom-P450-System auf, d.h. sie lassen sich besser als andere SSRI mit anderen Psychopharmaka kombinieren und werden daher häufig bei Kombinationstherapien eingesetzt. SSRI dürfen wegen der (an sich seltenen) Gefahr eines Serotonin-Syndroms auch nicht mit MAO-Hemmern (z.B. Moclobemid: Aurorix®) kombiniert werden.

Bei SSRI bestehen auch Placeboeffekte: Depressive Patienten, die auf eine SSRI-Therapie sehr früh ansprachen (im Sinne eines antizipierten Placeboeffekts), profitierten bei einer Langzeittherapie von Placebo, während Patienten mit einem anfänglich verzögerten Ansprechen zur Rückfallsvorbeugung ein Antidepressivum benötigten. Wenn depressive Patienten also schon sehr früh auf SSRI ansprachen, machte es keinen Unterschied, ob sie bei einer Langzeittherapie ein Placebo oder einen SSRI erhielten.

Im Folgenden werden die sechs verschiedenen SSRI näher dargestellt.

 

Fluoxetin

Fluoxetin (D: Fluctin®, Ö: Fluctine®, USA: Prozac®) war der erste SSRI auf dem Markt (in den USA seit 1988). Neben dem Originalpräparat gibt es – wie bei anderen SSRI – mittlerweile zahlreiche Generika, d.h. Medikamente, die auch andere Firmen erzeugen dürfen, weil der Patentschutz erloschen ist. Prozac® wurde in den USA durch ein Buch, das zum Bestseller wurde, als „Glückspille“ bekannt, was nicht zutreffend ist. Gesunden Menschen geht es nach Einnahme dieser Substanz nicht besser, sondern schlechter.

Fluoxetin hat die Zulassung für Depressionen, Zwangsstörungen und Bulimia nervosa. Bei Panikstörungen und Posttraumatischen Belastungsstörungen besteht ebenfalls Wirksamkeit. Eine Dosis von 20 mg/Tag ist meist ausreichend, bei Zwangsstörungen ist eine langsame Steigerung auf 40-60 mg/Tag empfehlenswert. Wenn nach 10 Wochen keine Besserung der Zwänge einsetzt, sollte ein Wechsel auf eine andere Substanz erwogen werden. Bei Panikpatienten sollte mit einer Einschleichdosis von 10 mg begonnen werden. Fluoxetin wirkt stimmungsaufhellend ohne Tagesmüdigkeit.

Die Eliminationshalbwertszeit der Muttersubstanz beträgt 4-6 Tage, des Metaboliten Norfluoxetin 4-16 Tage. Dies ist viel länger als bei allen anderen SSRI und hat Vor- und Nachteile. Die sehr lange Wirkungsdauer verhindert zwar Rückfälle bei unregelmäßiger Medikamenteneinnahme bzw. Symptome beim plötzlichen Absetzen, erschwert jedoch den raschen Umstieg auf ein anderes Mittel bei Wirkungslosigkeit der Substanz.

Es bestehen keine anticholinergen oder antihistaminergen Eigenschaften. Häufige Nebenwirkungen zu Behandlungsbeginn und bei höherer Dosierung sind: Appetitlosigkeit, (meist erwünschte) Gewichtsabnahme, Übelkeit (gelegentlich bis zum Erbrechen), Durchfall, vermehrtes Schwitzen, Angst, innere Unruhe und Erregungszustände (Agitiertheit), Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Tremor, Schwindel, sexuelle Funktionsstörungen (insbesondere Ejakulationsverzögerungen), Hautausschlag, Juckreiz, Herzklopfen.

Bei trotz einschleichender Dosierung anhaltenden Erregungszuständen mit Unruhe, Angst, Desorientierung und Schlafstörungen muss das Präparat gewechselt werden. Bei Diabetikern ist eine Hypoglykämie möglich, nach dem Absetzen eine Hyperglykämie.

Fluoxetin hemmt das Cytochrom P450IID6 Isoenzym, sodass die Wirkung aller Medikamente, die dadurch metabolisiert werden, erhöht wird (Dosisreduktion des anderen Mittels ist zu überlegen). Fluoxetin beeinflusst die Dopaminfunktion, was bei anderen SSRI nicht der Fall ist.

Die Substanz stellt nicht das Mittel der ersten Wahl bei Angst- und Panikstörungen dar, weil die Wirksamkeit im Vergleich zu anderen SSRI weniger gut belegt ist. Bei einer placebokontrollierten Studie zeigte sich jedoch eine Verminderung der Panikattacken und der damit verbundenen Angstsymptome.

Fluvoxamin

Fluvoxamin (D: Fevarin®, Ö: Floxyfral®) wirkt antidepressiv, zwangslindernd und angstlösend. Das Mittel ist zugelassen zur Behandlung von Depressionen, Panikstörungen und Zwangsstörungen. Es wurde auch bei Sozialer Phobie, Binge-Eating-Störung und Bulimie als wirksam nachgewiesen. Die Substanz hat nicht jene Bedeutung und Verbreitung erlangt, wie dies bei den anderen SSRI der Fall ist.

Die Tagesdosis beträgt in der 1. Woche 50 mg, ab der 2. Woche 100 mg, bei Bedarf später 150 mg, bei Zwangsstörungen 200-300 mg. Die Eliminationshalbwertszeit beträgt ca. 20 Stunden. Es bestehen keine anticholinergen oder antihistaminergen Eigenschaften.

Häufige Nebenwirkungen sind zu Behandlungsbeginn und bei höherer Dosierung: Appetitlosigkeit, Übelkeit (gelegentlich mit Erbrechen), Durchfall, innere Unruhe und Agitiertheit, Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Tremor, Schwindel, Schwitzen, sexuelle Funktionsstörungen (insbesondere Ejakulationsverzögerung).

Wegen verschiedener Interaktionsmöglichkeiten mit anderen Psychopharmaka und anderen Medikamenten ist eine gewissenhafte Verordnung und Überprüfung angezeigt.

Paroxetin

Paroxetin (D/Ö: Seroxat®), das zu den selektivsten SSRI gehört, ist aufgrund vieler Studien zugelassen für Depressionen, Panikstörungen mit und ohne Agoraphobie, Soziale Angststörungen, Generalisierte Angststörungen, posttraumatische Belastungsstörungen und Zwangsstörungen.

Umfangreiches Datenmaterial belegt weiters, dass Paroxetin auch die Ängste im Rahmen einer depressiven Episode wirksam beseitigt (im Rahmen einer depressiven Episode treten bei mindestens 60-90% der Patienten auch Ängste auf).

Bei Panikpatienten und Sozialphobikern ist eine einmalige Tagesdosis von 20 mg morgens ausreichend, bei Bedarf (bei Zwangsstörungen unbedingt) kann eine Steigerung auf 50-60 mg vorgenommen werden (Intervall der Dosissteigerung mindestens eine Woche).

Zumindest bei Panikpatienten sollte zur Vermeidung bzw. Minimierung des Risikos einer möglichen Verschlechterung der Panikstörung anfangs mit einer subtherapeutischen Dosis von 10 mg/Tag begonnen werden und dann wöchentlich um jeweils 10 mg/Tag bis zur Zieldosis gesteigert werden. Bei einer Dosis von 40 mg ließ sich die Anzahl kompletter Panikattacken im Vergleich zu niedrigeren Dosierungen und zu Placebo am stärksten reduzieren.

Der Rückgang der Angstsymptomatik setzt im Vergleich zu anderen Antidepressiva und Placebo bereits nach einer Woche ein. Bei einer Dosisfindungsstudie für Panikpatienten waren Dosen von 10 und 20 mg Paroxetin nicht bzw. nur wenig besser als Placebo, während 40 mg die beste Wirkung erbrachten.

Häufige Nebenwirkungen zu Therapiebeginn sowie bei Dosissteigerung sind: sexuelle Funktionsstörungen (insbesondere verzögerte Ejakulation), Übelkeit, Brechreiz, Magen-Darmbeschwerden, Durchfall, Verstopfung, verminderter Appetit, Mundtrockenheit, Schwitzen, Tremor, Unruhe, Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Schwindel, erhöhte Cholesterinwerte (bei Herz-Kreislauf-Patienten besonders beachten!).

Ein abruptes Absetzen sollte vermieden werden, weil vorübergehend bestimmte Symptome auftreten können, vor allem Benommenheit, sensorische Störungen, Schlafstörungen, Agitation, Ängstlichkeit, Übelkeit oder Schwitzen. Absetzphänomene sind stärker als bei anderen SSRI. Bei Kombination mit Trizyklika, Benzodiazepinen, Neuroleptika und Lithium kann ein vorher stabiler Plasmaspiegel stark ansteigen.

Wie bei anderen SSRI sollte gleichzeitig keinesfalls ein MAO-Hemmer (Aurorix®) eingenommen werden (Abstand von 14 Tagen), weil es dadurch zu Erregung, Unruhe, Zittern, Herzrasen und gastrointestinalen Beschwerden wie Übelkeit oder Durchfall kommen kann. Paroxetin kann ein neuroleptisches malignes Syndrom auslösen.

Paroxetin kann anfangs erregend und stimulierend wirken, z.B. in Form von Schlaflosigkeit, Nervosität und vermehrtem Antrieb. Bei Patienten mit Selbstmordgedanken, Erregung und Schlafstörung sollte daher anfangs zusätzlich ein beruhigendes bzw. schlafförderndes Mittel (ein dämpfendes Antidepressivum oder ein Tranquilizer in fallender Dosierung) verordnet werden.

Die Eliminationshalbwertszeit beträgt ca. 16 Stunden (8-30 Stunden), ein Steady-state-Plasmaspiegel wird nach ca. 7-14 Tagen erreicht. Paroxetin und Fluvoxamin haben eine kürzere Halbwertszeit als andere SSRI. Die belastenden anticholinergen und antihistaminergen Nebenwirkungen fehlen. Paroxetin weist unter den selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern die geringste Affinität zu den Histamin-H1-, alpha1- und cholinergen Rezeptoren auf.

Paroxetin war lange Zeit neben Sertralin eines der häufigsten Mittel zur Behandlung von Panikstörungen und wird immer mehr zugunsten des wesentlich nebenwirkungsärmeren Escitalopram ersetzt. Die Substanz wirkt im Vergleich zu Fluoxetin schneller, stärker angstlösend und weist höhere Ansprechraten auf. Paroxetin zeigte im Vergleich mit Clomipramin einen deutlich früheren Wirkungsbeginn und war nach 12 Wochen gleich wirksam bei weniger Nebenwirkungen als das trizyklische Antidepressivum.

1995 wurde die erste SSRI-Studie bei Panikpatienten (großteils mit Agoraphobie) vorgestellt, bei der Paroxetin und Placebo jeweils in Kombination mit einer kognitiven Therapie eingesetzt wurden. Dabei war die Kombination von Pharmakotherapie und kognitive Therapie der anderen Behandlungsform überlegen. Eine Reduktion um mindestens 50% der Panikattacken nach 3 Monaten war bei 82% der Paroxetin-Gruppe und bei 50% der Placebogruppe festzustellen.

1997 wurde eine in 11 Ländern durchgeführte Placebo- und Clomipramin-kontrollierte Doppelblindstudie veröffentlicht, die den Effekt von Paroxetin bei 367 Panikpatienten nach 3 Monaten erhob. Nach 3 Monaten hatten 50,9% der Paroxetin-Gruppe, 36,7% der Clomipramin-Gruppe und 31,6% der Placebogruppe keine Panikattacken mehr. Das Kriterium der Panikattackenreduktion um mindestens die Hälfte ergab in allen 3 Gruppen doppelt so hohe Erfolgswerte (76,1% vs. 64,5% vs. 60,0%). Paroxetin und Clomipramin waren gleich wirksam, allerdings wirkte Paroxetin rascher und hatte weniger Nebenwirkungen. Beachtlich ist der relativ hohe Placeboeffekt.

In einer weiteren Erfolgsüberprüfung nach einem Jahr wurden die in der Studie verbliebenen 176 Panikpatienten untersucht. Es handelt sich dabei um die erste längerfristige SSRI-Studie mit Placebokontrolle bei Panikstörungen. Insgesamt ergab sich eine weitere Besserung mit denselben bereits angeführten Effekten. Am Studienende hatten 85% der Paroxetin-Gruppe, 72% der Clomipramin-Gruppe und 59% der Placebogruppe keine Panikattacken mehr. Die Prozentwerte für eine Reduktion der Panik-attacken auf die Hälfte betrugen bei den 3 Gruppen 98%, 92% bzw. 88%. Paroxetin erwies sich auch nach einem Jahr als wirksames, sicheres und gut verträgliches Mittel zur Behandlung von Panikstörungen. Trotz des Ausfalls zahlreicher Placebo-Gruppenteilnehmer war bei verschiedenen Patienten auch noch nach einem Jahr eine anhaltende Placebowirkung feststellbar, obwohl Beratungsgespräche möglichst reduziert worden waren. Die Teilnahme an einer Studie stellt nach Auffassung der Autoren an sich bereits einen Placeboeffekt dar.

Drei placeobokontrollierte Studien mit insgesamt 566 Patienten mit Generalisierter Angststörung bestätigten die Wirksamkeit bei Generalisierter Angststörung nach achtwöchiger Behandlungsdauer. Die Wirksamkeit bei einer posttraumatischen Belastungsstörung ist empirisch ebenfalls als erwiesen anzusehen. Paroxetin ist auch bei Zwangsstörungen mindestens so gut wirksam wie die Referenzsubstanz Clomipramin. Nach 12 Wochen ergab sich bei über 50% der Zwangspatienten eine deutliche Reduktion der Zwangssymptomatik (nötige Dosis: 40-60 mg). Nach einem Behandlungsjahr konnte die nach 12 Wochen erreichte Besserung beibehalten bzw. gesteigert werden.

 

Sertralin

Sertralin (D: Gladem®, Zoloft®, Ö: Gladem®, Tresleen®) ist ein hochselektiver SSRI zur Behandlung folgender Störungen: Depressionen (inklusive Rezidivprophylaxe depressiver Störungen und Depressionen in Begleitung von Angstzuständen), Panikstörungen mit und ohne Agoraphobie, Zwangsstörungen (auch bei Kindern und Jugendlichen), Generalisierte Angststörungen, Soziale Phobien und Posttraumatische Belastungsstörungen. Die Wirksamkeit ist durch zahlreiche Studien belegt.

Die Standarddosis beträgt unabhängig vom Alter 50 mg pro Tag und kann bei Bedarf und guter Verträglichkeit um jeweils weitere 50 mg pro Woche auf die Zieldosis auf 100-200 mg erhöht werden, was vor allem bei Zwangspatienten angezeigt ist. Dosisfindungsstudien haben gezeigt, dass eine Tagesdosis von 50 mg in den meisten Fällen ausreichend ist. Diese Dosis entspricht auch der Erhaltungsdosis. Der Wirkungseintritt erfolgt relativ rasch, erste Effekte sind oft bereits nach einer Woche festzustellen.

Sertralin weist für ein Antidepressivum recht günstige Eigenschaften auf:

Sertralin hat im Vergleich zu Paroxetin, Fluoxetin und Fluvoxamin auch ein geringeres Interaktionsrisiko mit anderen Medikamenten. Es verträgt sich eher mit Trizyklika, Benzodiazepinen und Medikamenten für ältere Menschen.

Häufige Nebenwirkungen zu Therapiebeginn und bei Dosissteigerung sind: Übelkeit, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Durchfall, Mundtrockenheit, Tremor, Schwindel, Schlafstörungen, Müdigkeit, sexuelle Funktionsstörungen (insbesondere Ejakulationsverzögerung), vermehrtes Schwitzen, Dyspepsie, Kopfschmerzen.

Sertralin hemmt nicht so stark wie andere SSRI den Abbau des Enzymsystems Cytochrom P450 (Isoenzym 2D6, aber auch Isoenzyme 2C9 und 2C10), das für den Abbau vieler Arzneimittel (auch Lebensmittel) zuständig ist, und verstärkt nicht in unkontrollierbarer Weise die Wirkung anderer gleichzeitig eingenommener Medikamente.

Vergleichsstudien zwischen Sertralin und Fluoxetin ergaben, dass die Angstsymptomatik durch Sertralin tendenziell besser beeinflusst wurde als durch Fluoxetin. Bei einer deutschen 15-Wochen-Studie zum Vergleich von Sertralin (50-150 mg) und Paroxetin (40-60 mg) ergab sich die gleiche Wirksamkeit, jedoch eine bessere Verträglichkeit von Sertralin (keine Verschlechterung während der Ausschleichphase; Paroxetin-Patienten erlebten beim Absetzen mehr Panikattacken und generell eher eine Verschlechterung des Zustandsbildes).

In den USA wurden mehrere multizentrische, placebokontrollierte Doppelblindstudien mit einer Dosis von 50, 100 und 200 mg Sertralin durchgeführt. Die Studien dauerten zumeist 10-12 Wochen. Die folende Tabelle zeigt die hohe Wirksamkeit von Sertralin, aber auch die hohen Placeboeffekte.

Sertralin-Studien bei Panikpatienten  

Patientenzahl

Panikreduktion in der Sertralin-Gruppe

Panikreduktion in der Placebogruppe

177

65%

39%

168

77%

51%

88

71%

39%

176

79%

59%

152

84%

29%

Eine Meta-Analyse von 4 placebokontrollierten Doppelblindstudien bei Panikpatienten, die 407 Sertralin-Gruppenteilnehmer und 257 Placebo-Gruppenteilnehmer umfasste, ergab bei 69% der Sertralin-Gruppenteilnehmer und bei 47% (!) der Placebogruppen-teilnehmer eine Reduktion der Panikattacken, aber auch der Erwartungsangst (67% vs. 50%). Die Besserungen durch die Sertralin-Behandlung zeigten sich auch anhand der Hamilton-Angst-Skala, anhand einer globalen Erfolgsbeurteilung u.a.

Bei einer Studie an 320 Panikpatienten führte Sertralin im Vergleich zu Placebo zu weniger Panikattacken, weniger Erwartungsangst, weniger phobischer Vermeidung, geringerer soziale Beeinträchtigung, besserer sozialer, familiärer und beruflicher Funktionsfähigkeit, vermehrten Freizeitaktivitäten, besserer Stimmung u.a.

Bei einer Studie mit fixen Dosierungen von 50, 100 und 200 mg/Tag waren 76% der Patienten nach 6 Wochen frei von Panikattacken. Dabei bestand kein Zusammenhang zwischen der Höhe der Dosierung und dem Zurückgehen der Panikattacken.

Zwei placebokontrollierte Studien dokumentierten die Wirksamkeit von Sertralin in der Akutbehandlung der posttraumatischen Belastungsstörung, im Rahmen einer späteren Verlaufsuntersuchung zeigte sich eine stabile Besserung bei anhaltender Dauerbehandlung bis zur 36. Woche. Eine kanadische 20-Wochen-Muticenterstudie erbrachte die Wirksamkeit bei Patienten mit einer generalisierten Sozialphobie.

Eine große Sertralin-Studie zur Behandlung von Zwangsstörungen in 11 amerikanischen Zentren bei insgesamt 324 Zwangspatienten ergab in der Sertralin-Gruppe gegenüber der Placebogruppe in allen Bereichen signifikante Verbesserungen bei verschiedenen Skalen. Nach einer Globalbeurteilung zeigten sich 52,8% der Sertralin-Gruppe und 35% der Placebogruppe „viel gebessert“ oder „sehr viel gebessert“.

Der im Vergleich zu früheren Studien wesentlich größere Placeboeffekt dürfte damit zusammenhängen, dass auch Patienten mit leichterer Zwangsstörung in die Studie aufgenommen wurden, von denen ein Teil auch ohne Medikament eine Besserung erreichte. Dies weist auf die Wirksamkeit von unspezifischen Therapieeffekten hin. Vier weitere Studien belegen ebenfalls den Behandlungseffekt von Sertralin bei Zwangsstörungen.

  

Citalopram

Citalopram (D: Cipramil®, Ö: Seropram®) war vor Escitalopram, das von derselben Firma entwickelt wurde, der selektivste Serotonin-Wiederaufnahmehemmer. Citalopram ist zugelassen zur Behandlung von Depressionen, Panikstörungen mit und ohne Agoraphobie, Soziale Phobien und Zwangsstörungen und zählte wegen der geringen Nebenwirkungen vor dem Erscheinen des Nachfolgepräparates Escitalopram zu den in der klinischen Praxis am meisten verschriebenen SSRI.

Bei den meisten Angst- und Panikpatienten ist eine Zieldosis von 20-30 mg/Tag ausreichend, bei Zwangspatienten wird bei Verträglichkeit der Substanz eine Dosis bis zu 60 mg/Tag empfohlen. Bei manchen Panikpatienten treten anfangs verstärkte Angstsymptome auf. Diese paradoxe Zunahme der Angst ist in der ersten Behandlungswoche am stärksten und lässt im Laufe von zwei Wochen nach. Durch eine niedrige Anfangsdosis von 10 mg/Tag in der ersten Woche kann dies oft verhindert werden.

Die Wirkung von Citalopram setzt schneller ein als die von Fluoxetin (maximaler Plasmaspiegel nach 3 Stunden). Der Steady-state-Plasmaspiegel wird innerhalb von 1-2 Wochen erreicht. Die Eliminationshalbwertszeit beträgt ca. 33 Stunden. Das Medikament sollte ausschleichend abgesetzt werden (pro Woche 10 mg weniger).

Citalopram beeinflusst die Wiederaufnahme von Noradrenalin, Dopamin und Gamma-Aminobuttersäure (GABA) nicht oder nur in geringem Maß. Im Gegensatz zu vielen trizyklischen Antidepressiva und einigen Serotonin-Wiederaufnahmehemmern zeigt Citalopram keine oder nur geringe Affinität zu einer Reihe von Rezeptoren wie 5-HT1A- Rezeptoren und 5-HT2-Rezeptoren, dopaminergen D1- und D2-Rezeptoren, Histamin H1-Rezeptoren, verschiedenen Adrenorezeptoren, muskarinischen cholinergen Rezeptoren sowie Benzodiazepin- und Opioid-Rezeptoren.

Die fehlende Wirkung auf diese Rezeptoren erklärt das Fehlen von Nebenwirkungen wie z.B. Mundtrockenheit, Blasen- und Darmstörungen, verschwommenes Sehen, Sedierung, Kardiotoxizität, orthostatische Hypotonie. Citalopram unterdrückt den REM-Schlaf, erhöht die Tiefschlafphase, bewirkt keine psychomotorische Verlangsamung und keine kognitive Beeinträchtigung und nur eine minimale Sedierung.

Häufige Nebenwirkungen zu Therapiebeginn bzw. bei höherer Dosierung sind: Übelkeit (gelegentlich bis zum Erbrechen), Appetitlosigkeit, Durchfall, verstärkte Schweißneigung, innere Unruhe, Agitiertheit, Schlafstörungen, Kopfschmerzen, Tremor, Schwindel und Zwangsgähnen, aber auch sexuelle Funktionsstörungen (insbesondere Ejakulationsverzögerungen, Orgasmusstörungen, Libidominderung). Geringe Interaktionen mit anderen Medikamenten sind möglich, die Komplikationen mit anderen Medikamenten sind jedoch geringer als bei Paroxetin.

In einer großen Untersuchung an 401 Zwangspatienten wurde Citalopram auch als wirksames Mittel zur Behandlung der Zwangsstörung nachgewiesen. Die Wirksamkeit der Substanz war im Wesentlichen unabhängig von der Höhe der Dosierung (Tagesdosen von 20, 40 und 60 mg).

Nach zwei offenen Studien und einer Placebo- und Clomipramin-kontrollierten Doppelblindstudie in 4 Ländern (Finnland, Schweden, Niederlande und Großbritannien) bei 475 Panikpatienten mit und ohne Agoraphobie besteht Wirksamkeit bei Panikstörungen.

Die Untersuchung des Dosiseffekts ergab folgende Befunde: 10-15 mg Citalopram waren nicht wirksamer als Placebo, während eine Dosis von 20-30 mg bzw. 40-60 mg der Placebobehandlung signifikant überlegen war. Mit 20-30 mg wurden sogar bessere Ergebnisse erzielt als mit einer höheren Dosis, d.h. die Standardbehandlung mit 20 mg ist meist ausreichend. Bei einer Vergleichsstudie an Panikpatienten war Citalopram nach 60 Tagen bei 86% wirksam und Paroxetin bei 84%.

  

Escitalopram

Escitalopram (D/Ö: Cipralex®) ist der neueste und gleichzeitig stärkste selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, der eine Weiterentwicklung von Citalopram darstellt.

Aus der einschlägigen Fachliteratur stammen folgende Informationen: Escitalopram ist das pharmakologisch wirksame Enantiomer des Citaloprams, eines so genannten Razemats. Citalopram ist ein Razemat aus einem rechtsdrehenden (R-) Enantiomer, das therapeutisch wirkungslos und sogar kontraproduktiv ist, und einem linksdrehenden   (S-) Enantiomer, das für die therapeutische Wirksamkeit verantwortlich ist. Links- und rechtsdrehende Moleküle, die zueinander gleich sind, werden Enantiomere genannt, die zur Unterscheidung mit R und S gekennzeichnet sind. Als Razemat bezeichnet man das Gemisch der beiden Enantiomere. Durch die neuen Möglichkeiten der technischen Trennung der beiden Komponenten konnte das reine (S)-Citalopram entwickelt werden, das eine noch höhere Serotonin-Spezifität aufweist, bei bereits erheblich niedrigerer Dosierung wirkt und entsprechend weniger Nebenwirkungen hat.

Escitalopram weist gegenüber Citalopram folgende Verbesserungen auf: Es erfolgt eine noch selektivere Serotonin-Wiederaufnahmehemmung; die Wirkung tritt deutlich früher ein; mehr Patienten sprechen darauf an und werden symptomfrei; die Substanz ist genauso gut verträglich wie Citalopram, sogar mit noch weniger Nebenwirkungen.

Wegen der besseren Wirksamkeit bei relativ günstigem Preis möchte die Herstellerfirma Escitalopram durch das früher bewährte Citalopram sukzessive ersetzen.

Escitalopram ist anerkannt zur Behandlung von Depressionen, Panikstörungen mit und ohne Agoraphobie, Zwangsstörungen, Generalisierten und Sozialen Angststörungen.

Gegenüber Venlafaxin-Retard-Präparaten 75-150 mg wirkte Escitalopram schneller und war gleich gut bei besserer Verträglichkeit.

Einnahmeempfehlungen: in der ersten Woche 5 mg/Tag, danach 10 mg pro Tag, bei Bedarf später 20 mg/Tag (bei Zwängen 30 mg/Tag). Bei einer Eliminationshalbwertszeit von 30 Stunden reicht eine Tablette pro Tag aus. Der maximale Plasmaspiegel wird nach 4 Stunden erreicht. Das Wirkungsmaximum wird nach etwa drei Monaten erreicht. Die Einnahmedauer sollte bei erstmaligem Auftreten der Symptome mindestens mehrere Monate, eher jedoch 6 Monate und nach einem Rückfall sogar 12 Monate umfassen.

Häufige Nebenwirkungen zu Behandlungsbeginn und bei höherer Dosierung: Übelkeit (gelegentlich bis zum Erbrechen), Appetitlosigkeit, Durchfall, Appetitlosigkeit, vermehrtes Schwitzen, innere Unruhe, Agitiertheit, Kopfschmerzen, Schwindel, Tremor, Einschlafstörung, sexuelle Funktionsstörungen (Ejakulationsverzögerung, Libidominderung, Orgasmusstörungen). Es gibt nur wenige Arzneimittelinteraktionen, sodass sich das Mittel gut zur Kombinationstherapie eignet.

 

Noradrenalin-Serotonin-selektive Antidepressiva (NaSSA)

Mirtazapin 

Mirtazapin (D: Remergil®, Ö: Remeron®) hat eine tetrazyklische Struktur und ist das Nachfolgepräparat von Mianserin. Es ist ein noradrenerges und spezifisch serotonerges Antidepressivum (NaSSA) mit einem dualen Wirkmechanismus. Es werden die präsynaptischen adrenergen alpha2-Rezeptoren am noradrenergen Neuron (= Autorezeptor) und am serotonergen Neuron (= Heterozeptor) blockiert.

Durch diese Rezeptorblockade wird ein Neurotransmittermangel vorgetäuscht. Im Sinne einer negativen Feedback-Regulation erfolgt eine vermehrte Freisetzung von Noradrenalin und Serotonin.

Zusätzlich stimuliert das noradrenerge Neuron die nachgeschaltete serotonerge Nervenzelle, was die Serotonin-Freisetzung fördert. Die Aktivierung von Neuronen durch Serotonin über den Subtyp der 5-HT1A-Rezeptoren führt zur erwünschten antidepressiven und angstlösenden Wirkung.

Die unerwünschte Wirkung der Stimulierung der 5-HT1A-Rezeptoren (Mirtazapin ist ein H1-Rezeptoragonist) bewirkt Nebenwirkungen wie Müdigkeit, Benommenheit, Mundtrockenheit und vor allem häufige Gewichtszunahme.

Die gleichzeitige Blockierung der 5-HT2- und 5-HT3-Rezeptoren auf postsynaptischer Ebene, die gegenwärtig kein anderes Antidepressivum bewirkt, verhindert die typischen serotonergen Nebenwirkungen. Dadurch werden SSRI-Nebenwirkungen wie Übelkeit, Durchfall, Schlafstörungen und Sexualstörungen vermieden.

Mirtazapin wirkt antidepressiv, schlaffördernd und angstlösend. Es besteht zwar offiziell nur eine Indikation für depressive Erkrankungen, die Substanz wird jedoch auch jenen Angstpatienten verordnet, die gleichzeitig eine Sedierung benötigen, ohne dass deswegen Tranquilizer eingesetzt werden sollen.

Die Tagesdosis beträgt 30 mg abends (beginnend mit 15 mg), bei Nichtansprechen wird auf 45 mg erhöht. Bei Hypotoniepatienten ist eine Verstärkung der Hypotonie bei Bedarf durch eine Dosisreduktion zu vermeiden. Das Mittel wird ausschleichend abgesetzt. Wirkungen und Nebenwirkungen beruhen auf folgenden Rezeptoreinwirkungen:

Mirtazapin wirkt relativ rasch (oft bereits in der ersten Woche) und hat eine nur leicht sedierende Wirkung, weil der aktivierende Noradrenalin-Effekt die sedierende Wirkung über die Histaminrezeptoren teilweise kompensiert. Anticholinerge, antiadrenerge und serotonerge Nebenwirkungen treten selten auf.

Die Eliminationshalbwertszeit beträgt 20-40 Stunden (bis 65 Stunden möglich). Dies rechtfertigt die Empfehlung zur Einmalgabe. Der maximale Plasmaspiegel wird nach zwei Stunden, der Steady-state-Plasmaspiegel nach 3-4 Tagen erreicht, danach erfolgt keine weitere Akkumulation.

Die häufigsten Nebenwirkungen sind Sedierung, Müdigkeit (manchmal „hang over“-Effekt am nächsten Morgen), Appetit- und Gewichtszunahme (Heißhungerphasen), gelegentlich auch Mundtrockenheit, Verstopfung, Schwindel, orthostatische Hypotonie, Kopfschmerzen, akute Knochenmarksdepression. Wegen der möglichen Blutbildschädigung sind regelmäßige Laborkontrollen empfehlenswert. Das in der Praxis größte Problem stellt die oft relativ starke Gewichtszunahme dar. Die Beeinträchtigung von Wachheit, Aufmerksamkeit und Konzentration (vor allem in den ersten Wochen) ist bezüglich Verkehrstauglichkeit zu beachten. Anticholinerge Wirkungen fehlen.

Mirtazapin verstärkt die Wirkung von Benzodiazepinen, was bei gleichzeitiger Einnahme zu beachten ist, und verstärkt auch die Wirkung von Alkohol, sodass eine strikte Alkoholabstinenz eingehalten werden muss.

Mirtazapin ist bei viel weniger Nebenwirkungen gleich wirksam wie Amitriptylin, Clomipramin und Doxepin und wirksamer als Trazodon. Im Vergleich zu den SSRI fehlen Nebenwirkungen wie Übelkeit, und es zeigt sich ein (oft erwünschter) leicht sedierender Effekt. Mirtazapin führt zu keiner Hemmung metabolisierender Enzymsysteme (insbesondere Cytochrom P450), sodass ein eher geringes Interaktionspotenzial besteht.

 

Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI)

Venlafaxin (D: Trevilor®, Ö: Efectin®), Milnacipran (Ö: Dalcipran®, Ixel®, in D nicht auf dem Markt) und Duloxetin (Cymbalta®) sind spezifische Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI Specific Serotonin and Noradrenalin Reuptake Inhibitors); sie hemmen die Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin aus dem synaptischen Spalt ohne die Trizyklika-Wirkungen auf andere Rezeptorsysteme.

 

Velafaxin

Venlafaxin ist ein selektiver Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) (mit zusätzlicher schwacher Dopamin-Wiederaufnahmehemmung). Diesen Wirkmechanismus findet man auch bei Trizyklika wie Clomipramin oder Amitriptylin, jedoch weniger spezifisch, weshalb cholinerge Nebenwirkungen auftreten. Venlafaxin hemmt bei niedriger Dosis die Serotonin-, bei mittlerer Dosis zusätzlich die Noradrenalin- und bei hoher Dosis auch noch die Dopamin-Rückaufnahme aus dem synaptischen Spalt.

Die Substanz wirkt stimmungsaufhellend und angstlösend. Die Wirkung setzt in höherer Dosis im Vergleich zu SSRI schneller ein. Der angstlösende Effekt erfolgt schnell, die stimmungsaufhellende Wirkung erst nach zwei Wochen. Die Eliminationshalbwertszeit beträgt 5 Stunden (Retard-Präparat: 14-18). Der maximale Plasmaspiegel wird nach 2-4 Stunden (retard: 8-9), die Steady-State-Dosis nach 3 Tagen erreicht.

Venlafaxin ist zugelassen mit der Indikation für Depressionen mit und ohne begleitende Angstsymptomatik (auch für Rezidivprophylaxe depressiver Störungen), Generalisierte Angststörungen und Soziale Phobien (nicht für Zwangsstörungen zugelassen). Die angstlösende Komponente von Venlafaxin wurde auch bei depressiven Patienten mit gleichzeitiger Angstsymptomatik im Vergleich zu Fluoxetin und Placebo nachgewiesen.

Das Mittel erzielt nach einer multizentrischen Studie über 6 Monate bei ambulanten Patienten mit einer Generalisierten Angststörung auch dann gute Erfolge, wenn keine depressive Begleitsymptomatik besteht. Die häufige Komorbidität von Angststörung und Depression verschlechtert die Prognose, sodass eine effiziente Behandlung sehr wichtig ist. Venlafaxin stellt oft das Mittel der ersten Wahl dar, weil es den Vorteil hoher Wirksamkeit gegenüber beiden Erkrankungen in einem Präparat vereint.

Die Tagesdosis beträgt 75-150 mg (beginnend mit 37,5 mg), auf 2-mal 75 mg verteilt, bei Bedarf Steigerung bis auf 225 mg. Wegen besserer Verträglichkeit sind Retardpräparate (D: Trevilor®  retard, Ö: Efectin®  ER) empfehlenswert.

Venlafaxin hat im Vergleich zu Trizyklika weniger Nebenwirkungen, weil andere Transmittersysteme nicht wesentlich beeinflusst werden, oft zeigen sich jedoch mehr Nebenwirkungen als bei SSRI. Es besteht keine Affinität für cholinerge, H1-Histamin-, alpha1-adrenerge, Benzodiazepin-, Opiat-, N-methyl-d-Asparaginsäure (NMDA)- und Phenzyklidin (PCP)-Rezeptoren. Häufigkeit und Intensität der Nebenwirkungen nehmen im Verlauf der Behandlung und nach Reduktion der Dosis ab.

Häufige Nebenwirkungen zu Behandlungsbeginn und bei Dosissteigerung: Übelkeit (gelegentlich mit Erbrechen), Durchfall, Appetitlosigkeit, vermehrter (nächtlicher) Schweiß, innere Unruhe, Agitiertheit, Angstzustände, Tremor, Nervosität, Sehstörungen, dosisabhängig Blutdruckanstieg und Herzbeschwerden, Schlafstörung, Parästhesien, Hautausschlag, sexuelle Funktionsstörungen. Ein sedierender Effekt fehlt.

 

Milnacipran

Milnacipran (Ö: Ixel®, Dalcipran®, in D nicht auf dem Markt) hemmt selektiv die Wiederaufnahme von Serotonin und Noradrenalin, ohne direkt die postsynaptischen Rezeptoren zu beeinflussen. Das Mittel hat keine Auswirkungen auf die cholinergen Rezeptoren, die H1-Histaminrezeptoren, die dopaminergen Rezeptoren, die Benzodiazepin- und Opiatrezeptoren.

Gegenüber Venlafaxin hemmt Milnacipran das serotonerge und das noradrenerge System in gleich starker Weise. Das MIttel wirkt in niedriger Dosis wie ein SSRI, während die noradrenerge Komponente erst bei einer Tagesdosis von über 150 mg zum Tragen kommt.

Milnacipran ist zugelassen zur Behandlung von Depressionen. Es gibt erste Hinweise auf Wirksamkeit bei Angststörungen.

Die Substanz weist im Gegensatz zu den meisten SSRI und Trizyklika eine lineare Kinetik auf. Es besteht eine lineare Beziehung zwischen der verabreichten Dosis und der Plasmakonzentration. Kumulations- oder Sättigungsphänomene treten nicht auf.

Es gibt keine dosisabhängige Wirkung auf die verschiedenen Transmittersysteme und keine Wechsel- und Nebenwirkungen wie bei den trizyklischen Antidepressiva. Die Substanz unterliegt keiner Biotransformation durch das Cytochrom P450-System.

Zu den häufigsten Nebenwirkungen gehören: Schwindel, übermäßiges Schwitzen, Angstzustände, Schlafstörungen, Hitzewallungen, Schwitzen, Dysurie, Übelkeit, Erbrechen, Mundtrockenheit, Verstopfung, Tremor, Herzklopfen, Agitiertheit, Hautausschlag. Gastrointestinale und sexuelle Nebenwirkungen sind seltener als bei den SSRI.

Bei Angstpatienten kann Milnacipran wegen möglicher cholinerger Nebenwirkungen (z.B. Verstopfung, Übelkeit, vermehrtes Schwitzen, Tachykardie, Müdigkeit, Tremor) anfangs zu Agitation und Unruhezuständen führen, sodass folgendes Vorgehen zu empfehlen ist: Beginn mit 25 mg, Steigerung auf 50 mg nach drei Tagen, später Steigerung auf 100-200 mg.

 

Die Wirksamkeit setzt nach 1-3 Wochen ein. Rezeptorbindungsstudien haben jedoch gezeigt, dass Milnacipran keine erhebliche Affinität zu cholinergen Rezeptoren aufweist. Wegen der kurzen Eliminationshalbwertszeit von ca. 8 Stunden ist eine zweimalige Einnahme pro Tag erforderlich. Nach mehrmaliger Gabe wird ein Steady-State-Plasmaspiegel nach 2-3 Tagen erreicht.

 

 

Duloxetin

 

Duloxetin (D/Ö: Cymbalta®) ist ein neuerer Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer. Die Substanz ist zugelassen bei Depressionen, Schmerzstörungen (Schmerzen bei diabetischer Polyneurophathie, Fibromyalgie), Generalisierter Angststörung und stressbedingtem Harnabgang (Harninkontinenz).

 

Es besteht ein rascher Wirkungseintritt (nach einer Woche) bei einem relativ günstigen Nebenwirkungsprofil, ohne bedeutsame Affinität für andere Rezeptoren (keine anticholinergen oder antihistaminergen Eigenschaften, keine Blockade dopaminerger, serotonerger oder opioiderger Rezeptoren).

 

Die Tagesdosis ist 60-120 mg (anfangs 30 mg). Die Eliminationshalbwertszeit beträgt 9-19 Stunden (durchschnittlich 12,5 Stunden), maximaler Plasmaspiegel nach 2-6 Stunden.

 

Häufige Nebenwirkungen zu Therapiebeginn: Übelkeit (bis zum Erbrechen), Appetitverminderung, Schlaflosigkeit, Schläfrigkeit, Kopfschmerzen, Durchfall, Angst, Nervosität, Agitiertheit, Schwindel, Tremor, Durchfall, Verstopfung, Hitzewallungen, vermehrtes Schwitzen, Muskelsteifigkeit, sexuelle Funktionsstörungen (Libidoverminderung, Orgasmusstörungen, erektile Dysfunktion), Herzrasen, Mundtrockenheit u.a.

 

 

Selektive Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (NARI)

Reboxetin

Reboxetin (Edronax®) ist ein spezifischer Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer  (NARI: Specific Noradrenalin Reuptake Inhibitor). Die Substanz hemmt den Rücktransport des Neurotransmitters Noradrenalin aus dem synaptischen Spalt in das vorgeschaltete Neuron. Der Transport von Serotonin wird kaum, das Dopaminsystem überhaupt nicht beeinflusst.

Reboxetin dient der Behandlung akuter depressiver Störungen sowie der Erhaltungstherapie. Erste Studien weisen auf die Wirksamkeit bei Patienten mit Panikstörung hin und stellen damit die reine Serotoninhypothese bei Angststörungen infrage. In einer Doppelblindstudie bei Patienten mit Panikstörung führte Reboxetin nach 8 Wochen gegenüber Placebo zu einer signifikanten Verbesserung.

Reboxetin kann – zumindest als Zusatztherapie – auch bei jenen Angstpatienten eingesetzt werden, die sich antriebsschwach und ständig müde fühlen.

Das Mittel dient vor allem auch der sozialen Aktivierung, die gerade bei depressiv gestimmten Angstpatienten sehr wichtig ist. Im Vergleich zur Behandlung mit Trizyklika und SSRI tritt eine raschere Verbesserung der sozialen Funktionsfähigkeit auf.

Das Mittel führt zur Steigerung von Interesse, Reizempfinden, Antrieb, Motivation, Energie und Vigilanz.

Edronax ist eine Behandlungsalternative für Patienten mit Gewichtszunahme nach SSRI-Langzeiteinnahme. Bei Verträglichkeit kann Edronax in Kombination mit einem SSRI den Therapieerfolg verbessern.

Die Tagesdosis beträgt zweimal 4 mg (anfangs 3 Tage lang 2 x 2 mg). Die antidepressive Wirkung setzt nach etwa 14 Tagen ein.

Die Eliminationshalbwertszeit beträgt 13-20 Stunden. Die maximale Plasmakonzentration wird nach 2 Stunden, der Steady-State-Plasmaspiegel nach 5 Tagen erreicht.

Es besteht keine Bindung an muskarinischen, histaminergen, dopaminergen oder adrenergen Rezeptoren. Dadurch wird es möglich, erstmals die Noradrenalin-Konzentration im Gehirn zu erhöhen und die möglichen Nebenwirkungen trizyklischer Antidepressiva zu vermindern. Es bestehen nur sehr geringe Interaktionen mit anderen Medikamenten.

Häufige Nebenwirkungen sind: Mundtrockenheit, Verstopfung, Appetitverlust, Übelkeit, Herzrasen, orthostatische Hypotonie, Kopfschmerzen, vermehrtes Schwitzen, Schlafstörungen, innere Unruhe, Tremor, Harnverhaltung (hauptsächlich bei Männern), sexuelle Funktionsstörungen (Ejakulationsverzögerung, erektile Dysfunktion).

               

Serotonin-Wiederaufnahmeverstärker (SRE)

Tianeptin

Tianeptin (Ö: Stablon®, D: Tianeurax®) ist ein neueres Antidepressivum im deutschsprachigen Raum, in Frankreich ist die Substanz seit längerem zugelassen.

Das Mittel ist ein Serotonin-Wiederaufnahmeverstärker (Enhancer). Statt selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmung erhöht Tianeptin die Serotonin-Rückaufnahme aus dem synaptischen Spalt und widerspricht damit gängigen Theorien. Tianeptin erhöht die Feuerungsrate der Neuronen im Hippocampus.

Die Substanz steigert erstens die spontane Aktivität von Pyramidenzellen im Hippocampus und beschleunigt ihre Wiederherstellung nach funktioneller Hemmung und steigert zweitens die Wiederaufnahme von Serotonin durch die Nervenzellen in der Hirnrinde sowie im Hippocampus.

Tianeptin wird neben der Behandlung von Depressionen wegen der anxiolytischen Komponente auch bei Angststörungen eingesetzt. Doppelblindstudien fehlen jedoch.

Die Substanz nimmt eine Mittelstellung zwischen sedativen und stimulierenden Antidepressiva ein und hat eine starke Wirkung auf somatische Beschwerden, besonders auf die mit Angst und Stimmungsschwankungen verbundenen gastrointestinalen Beschwerden.

Die Eliminationshalbwertszeit beträgt 3 Stunden, was leider eine tägliche Mehrfacheinnahme erfordert. Die Tagesdosis ist 37,5 mg (dreimal 12,5 mg).

Das Mittel ist gut verträglich und sollte wie alle Antidepressiva nur ausschleichend abgesetzt werden. Es bestehen keine MAO-Aktivität und keine Effekte an anderen Neurotransmittern (keine Metabolisierung über das Cytochrom P450).

 Bei gleich guter Wirksamkeit gegenüber SSRIs und besserer Akzeptanz als Trizyklika weist die Substanz einige Vorteile auf, die den Einsatz durchaus bei Angstpatienten überlegenswert machen. Anticholinerge Symptome fehlen.

Die häufigsten Nebenwirkungen sind: Müdigkeit, Schlaflosigkeit, Somnolenz, Angst, Mundtrockenheit, Verstopfung, Bauchschmerzen, Übelkeit, Schwindel, Rückenschmerzen, Kopfschmerzen, seltener sind Ein- und Durchschlafstörungen, Erbrechen, Dyspepsie, Durchfall, Appetitmangel, Hautveränderungen (Pruritus), Sehstörungen. Die Nebenwirkungen nehmen bei fortgesetzter Behandlung und Dosisreduktion ab.

 
 
Serotonin-Modulatoren
 

Trazodon

Trazodon (D: Thombran®, Ö: Trittico®) unterscheidet sich in seinem Wirkmechanismus von allen anderen Antidepressiva. Es handelt sich um einen schwachen Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, der gleichzeitig einen ausgeprägten Antagonismus gegenüber 5-HT2-Rezeptoren und alpha-Adrenorezeptoren, aber praktisch keine anticholinerge Wirkung hat, d.h. das Mittel hemmt präsynaptisch die Serotonin-Wiederaufnahme und blockiert postsynaptisch die 5-HT2A-Rezeptoren. Dieses Wirkungsprofil ist verantwortlich für die Verstärkung der antidepressiven Wirkung besonders in den Bereichen Anxiolyse, Besserung von Schlafstörungen und Aufrechterhaltung der sexuellen Funktion.

Trazodon wird eingesetzt Behandlung von Depressionen unterschiedlicher Ursachen mit und ohne Angstkomponente sowie bei anhaltenden Schlafstörungen bei Depressionen. Es fördert den Tiefschlaf, vermindert psychovegetative (somatoforme) Symptome und ist auch zugelassen zur Behandlung chronischer Schmerzzustände und funktioneller Sexualstörungen. Zur Behandlung von Panikattacken ist das Mittel nicht geeignet.

Die Substanz wirkt sedierend, angstlösend und weist nur wenig Nebenwirkungen auf (keine anticholinergen Effekte), weshalb es Angstpatienten gerne zur Beruhigung verschrieben wird (abendliche Einnahme zwecks Reduktion von Nebenwirkungen). Die sedierende Wirkung setzt meist unmittelbar bereits in den ersten Tagen ein, die stimmungsaufhellende Wirkung gewöhnlich erst nach 1-3 Wochen.

Das Mittel wird in der klinischen Praxis oft als Alternative zu Mirtazapin (D: Remergil®, Ö: Remeron®) bei depressiv bedingten Schlafstörungen eingesetzt, weil SSRI keine dämpfende und schlaffördernde Wirkung haben, sondern zumindest zu Behandlungsbeginn oft Schlafstörungen bewirken (weshalb zu deren Vermeidung die SSRI-Einnahme am Morgen und bei wiederholter Einnahme spätestens zu Mittag erfolgt).

Zu Behandlungsbeginn ist eine niedrige abendliche Dosis von 50 mg zu empfehlen, anschließend erfolgt eine graduelle Steigerung auf die Zieldosis von 100-150 mg (wenn eine stärkere Dämpfung und eine schlafanstoßende Wirkung bei einer Schlafstörung gewünscht werden).

Die Tagesdosis wird verabreicht entweder als Einmaldosis, vorzugsweise abends, oder in zwei Dosen, wobei die höhere Dosis abends eingenommen werden soll. Zwecks besserer Verträglichkeit wird das Mittel in Österreich auch als Retard-Präparat verkauft, wo der Wirkstoff verzögert an den Körper abgegeben wird. Die in Österreich üblichen Retard-Präparate mit 75 mg und 150 mg sind auf drei Teile teilbar und ermöglichen daher eine individuelle Dosierung.

Häufige Nebenwirkungen zu Behandlungsbeginn und bei Überdosierung sind: Schläfrigkeit, Benommenheit, Müdigkeit, Schwindel, Übelkeit, Mundtrockenheit, Verstopfung, Durchfall, beschleunigter oder verlangsamter Herzschlag, orthostatische Hypotonie, Sehstörungen, Hautausschlag, Konzentrationsstörungen, Kopfschmerzen, Nervosität, Zittern. Ein möglicher Blutdruckabfall sollte zu Behandlungsbeginn und bei Menschen mit niedrigem Blutdruck beachtet werden. Bei gleichzeitiger Beta-Blocker-Einnahme zur Blutdrucksenkung ist die mögliche Wirkungsverstärkung zu beachten. Wegen möglicher Herz-Kreislaufprobleme werden oft andere Mittel bevorzugt.

Zu Behandlungsbeginn ist aufgrund der sedierenden Wirkung die Aufmerksamkeit und Reaktionsgeschwindigkeit und damit auch die Verkehrstüchtigkeit beeinträchtigt, was vor allem am Morgen beachtet werden muss.