Dr. Hans Morschitzky

Psychotherapeut

Verhaltenstherapie und Systemische Familientherapie

A-4040 Linz, Hauptstraße 77     

Tel.: 0043 732 778601  E-Mail: morschitzky@aon.at

Telefonische Anmeldung täglich 17:00 - 17:30 (ansonsten Anrufbeantworter)

Seite meiner Homepage https://panikattacken.at   

 

 

 

 

Verhaltenstherapie - Psychotherapeutische Interventionen bei Angststörungen

Nach dem internationalen Diagnoseschema ICD-10 unterscheidet man zwei Arten von Angststörungen:

Phobien: Agoraphobie, spezifische Phobien, soziale Phobie

Sonstige Angststörungen: Panikstörung, generalisierte Angststörung

Kategorie (ICD-10-Code in Klammer)

(% = Lebenszeithäufigkeit)

 %

Kurzbeschreibung nach dem internationalen Diagnoseschema

ICD-10 der Weltgesundheitsbehörde (WHO)

 1.    Panikstörung (F41.0)

 

Panikattacken treten oft nach länger dauernden Stressphasen auf, oft jedoch nicht in einer akuten Belastungssituation, sondern in einer späteren Ruhephase (abends im Bett, in der Wohnung vor dem Fernsehapparat,, am Wochenende, zu Urlaubsbeginn, beim Essen in einem Lokal, beim Einkaufen im Supermarkt)

 

Falsche Symptominterpretationen:

Herzrasen – Angst vor Herzinfarkt

Atemnot – Angst zu ersticken

Schwindelattacke – Angst umzufallen

Innere Anspannung – Angst, sich selbst oder jemand anderem etwas anzutun

Unwirklichkeitsgefühle – Angst, verrückt zu werden

3

Wiederholtes, später gefürchtetes, plötzliches, massives, Angst machendes Auftreten körperlicher und geistiger Symptome. Eine Panikattacke besteht aus mindestens 4 von 14 Symptomen:

1.       Herzrasen, Herzklopfen oder erhöhte Herzfrequenz

2.       Schweißausbrüche

3.       fein- oder grobmotorisches Zittern

4.       Mundtrockenheit

5.       Atembeschwerden

6.       Beklemmungsgefühl

7.       Schmerzen oder Missempfindungen in der Brust

8.       Übelkeit oder Missempfindungen im Magenbereich (z.B. Unruhegefühl)

9.       Schwindel, Unsicherheit, Schwäche, Benommenheit

10.    Gefühl, die Objekte sind unwirklich (Derealisation) oder man selbst ist weit entfernt, „neben sich stehend“, „nicht ganz da“ (Depersonalisation)

11.    Angst vor Kontrollverlust, verrückt zu werden, „auszuflippen“

12.    Angst zu sterben

13.    Hitzewallungen oder Kälteschauer

14.    Gefühllosigkeit oder Kribbelgefühle

 

 2.    Generalisierte Angststörung (F41.1)

 Oft mit Depressionen verwechselt, obwohl diese in späteren Jahren bei Nicht-Bewältigung hinzukommen können.

5

Mindestens sechs Monate andauernde unkontrollierbare Sorgen und Befürchtungen bezüglich alltäglicher Dinge des Lebens (oft Sorgen um Gesundheit und Wohlergehen von Angehörigen; Krankheitsängsten in Bezug auf die eigene Person gelten als „hypochondrische Störung“), verbunden mit verschiedenen körperlichen und geistigen Symptomen, jedoch weniger ausgeprägt als bei Panikattacken, dafür aber ständig vorhanden. Früher „Angstneurose“ genannt.

 3.    Agoraphobie (F40.0)

-        ohne Panikstörung (F40.00)

-        mit Panikstörung (F40.01)

 

Auf Deutsch „Platzangst“ genannt.

6

Furcht vor oder Vermeidung von Menschenmengen, öffentlichen Plätzen, allein Reisen und Reisen mit weiter Entfernung von Zuhause. Einengung der Bewegungsfreiheit, Gefühl, „in der Falle zu sitzen“. Angst, in Angstsituationen keinen Fluchtweg oder Helfer zu haben, oft als Folge von Panikattacken oder körperlichen Symptomen wie Schwindel, Übelkeit, Harn- oder Stuhldrang. 

 

 4.    Soziale Phobien (F40.1)

Nach dem DSM-IV Unterscheidung:

-       spezifische Sozialphobie

-       generalisierte Sozialphobie

8–13

Angst vor und Vermeiden von Mittelpunkt-Erleben, Peinlichkeit, Blamage. Angst vor kritischer Beurteilung durch andere Menschen mit starken Vermeidungsreaktionen bzw. Unwohlsein in sozialen Situationen. Soziale Ängste bestehen hinsichtlich bestimmter (Leistungs-) Situationen (Gehemmtheit durch Beobachtungsgefühle) oder hinsichtlich vieler Situationen (mangelnde Selbstsicherheit, unzureichende soziale Kompetenzen).

 

 5.    Spezifische Phobien (F40.2)

11

Angst vor und Vermeiden von bestimmten Objekten oder einzelnen Situationen (Flug-, Tunnel-, Lift-, Hunde-, Insekten-, Spritzen-, Blut-, Zahnarztphobie u.a.).

 

 

Grundprinzipien der verhaltenstherapeutischen Angstbehandlung

Die Verhaltenstherapie bei Angststörungen folgt denselben allgemeinen Behandlungsprinzipien, wie diese grundsätzlich bei jeder Störung und jedem Problem gemäß den Grundsätzen der Selbstmanagement-Therapie zur Anwendung gelangen. Verhaltenstherapeuten legen mehr Wert auf eine umfassende Strukturierung der Therapie als die Vertreter aller anderen Psychotherapiemethoden. Dabei wird – im Gegensatz zu den Behauptungen von Kritikern – die Bedeutung der Beziehung zwischen Therapeut und Patient für den Therapieprozess ebenso beachtet wie bei anderen Therapiemethoden. Das verhaltenstherapeutische Vorgehen beruht (neben dem Aufbau der Therapiebeziehung, der Änderungsmotivation, der Erfolgsüberprüfung u.a.) auf drei Säulen:

1.     Detaillierte Problemanalyse.

l Genaue Erfassung der Probleme und Störungen.

l Analyse der möglichen Ursachen (Wie ist es dazu gekommen?).

l Analyse des gegenwärtigen Umfeldes (Was hält die Probleme derzeit aufrecht?).

2.     Individuelle Zielbestimmung (global und spezifisch).

l Negative Formulierung: Was soll nicht mehr sein?

l Positive Formulierung: Was genau soll erreicht werden? Als Ziel gilt das, was der Patient anstrebt, und nicht das, was der Therapeut gerne erreicht hätte. Über die vorher möglichst konkret definierten Therapieziele ist der Verlauf einer Verhaltenstherapie jederzeit auf seine Effizienz hin überprüfbar.

3.     Konkrete Therapieplanung gemeinsam mit dem Patienten bei möglichst großer Transparenz des Vorgehens und abgestimmter Auswahl der in Frage kommenden Methoden. Über den Erfolg der Therapie bestimmt der Patient aufgrund seiner Ziele.

In der Verhaltenstherapie werden bei verschiedenen Angststörungen ganz spezifische Behandlungskonzepte angewandt. Bei der Behandlung von Agoraphobie und/oder Panikstörungen ist ein Vorgehen in drei Phasen angezeigt:

l Vorbereitung: Beziehungsaufbau, Informationsphase, Verhaltensanalyse.

l Symptomtherapie: symptombezogene Therapie (Konfrontationstherapie).

l „Hintergrundsarbeit“: Klärung psychodynamischer und systemischer Aspekte.

Spezifische Therapieansätze bei einzelnen Angststörungen 

Panikattacken

Agoraphobie

Generalisierte Angst

Soziale Ängste

       Exposition an  körpereigene Signale (z.B. Hyperventilationstest)

       Exposition an externe Auslöser

 

       Entspannungs-verfahren

 

       Selbstsicherheits-training

       Kognitive Umstrukturierung

       Abbau von Vermeidungsverhalten

 

       Biofeedback

       Kommunikations-training

 

 

 

       „Sorgen-Exposition“

       Kognitive Strategien zur Beruhigung

       Rollenspiele

       In-vivo-Exposition

3-Phasen-Modell der Behandlung von Agoraphobie und Panikattacken  

1. Phase.

Vorbereitung

2. Phase.

Symptomorientierte

Therapie

3. Phase.

Erweiterte Therapie zur

psychischen Stabilisierung

l  Diagnostik und Beziehungsaufbau

l  Exposition an innere

Auslöser

l  Selbstsicherheit und

soziale Kompetenz

l  Exploration der „inneren Welt“

l  Exposition an äußere

Auslöser

l  Steigerung des

Selbstwertgefühls

l  Krankheitsmodell des Patienten

l  Kognitive Neubewertung

l  Klärung familiärer

Beziehungen

l  Information vermitteln

 

l  Biographische

Aufarbeitung

l  Gemeinsames Störungs-modell erarbeiten

 

l  Auseinandersetzung

mit Traumata

l  Therapie-Rational ableiten

 

 

 Der Psychologe Rief beschreibt das konkrete Vorgehen am Beispiel von Panikstörungen und Agoraphobien (die Ausführungen gelten analog auch für andere Angststörungen):

„Das typische Vorgehen in der Behandlung von Personen mit Angst- und Panikstörungen lässt sich in der Regel in drei Phasen untergliedern.

Die erste Phase stellt die Eröffnungsphase dar, in der die medizinische und psychologische Diagnostik im Vordergrund steht. Ziel ist es, die ‚innere Welt des Patienten’ zu explorieren, seine Ängste, seine Kognitionen, seine körperlichen Reaktionen. Dem Patienten werden zahlreiche Informationen zur Entstehung von Angstattacken vermittelt und mit ihm wird ein gemeinsames psychologisches Störungsmodell erarbeitet... Das Ende der ersten Behandlungsphase stellt in der Regel die Ableitung des Therapierationals dar, das festlegt, wie ein sinnvolles weiteres Vorgehen aussehen soll. Insgesamt liegt somit ein Schwerpunkt auf der Informationsgewinnung, Informationsvermittlung sowie Motivierung zur Verhaltensänderung. Verschiedene Provokationstests (z.B. Hyperventilation) mit entsprechenden Auswertungen werden unterstützend eingesetzt in dieser Phase.

Die zweite Therapiephase stellt das Kernstück der Behandlung dar. In ihr erfolgt eine Auseinandersetzung mit angstbesetzten Reizen, welche sowohl verinnerlichte Reize als auch äußere Angstauslöser sein können. Hauptziel dieser Auseinandersetzung ist nicht das Bewältigen als solches, sondern eine kognitive Neubewertung der Situation, der eigenen Fähigkeiten und der persönlichen körperlichen Reaktionen. So trivial das Expositionsverfahren in der theoretischen Darstellung oftmals wirkt, so viel Erfahrung ist doch andererseits in der praktischen Durchführung nötig...

Die dritte Behandlungsphase sollte aus Interventionen bestehen, die der allgemeinen psychischen Stabilisierung dienen. Hierzu stehen verschiedenste Möglichkeiten zur Auswahl, die je nach Problemlage des Patienten und persönlichen Vorlieben des Therapeuten gestaltet werden können. So wäre hier durchaus auch an eine biographische Aufarbeitung zu denken, die versucht, dem Patienten Sinnzusammenhänge seiner Angststörung zu vermitteln bzw. solche mit ihm zu erarbeiten, wie dies üblicherweise eher in psychodynamischen Therapien geschieht. Allgemeine Stabilisierungsmaßnahmen können generell alle Maßnahmen zur Steigerung des Selbstwertgefühls darstellen oder zur Aneignung von adäquatem sozialem Kommunikationsverhalten und sozialer Kompetenz. Hierzu zählt zu lernen, Emotionen zu äußern, Kontakte aufzunehmen und aufrechtzuerhalten, berechtigte Forderungen zu stellen und unberechtigte Forderungen zurückzuweisen und vieles mehr. Auch kann zu diesem Zeitpunkt eine Klärung familiärer Beziehungen sowie die Übernahme von Selbstverantwortung in der Familie, am Arbeitsplatz und in weiteren Lebenssituationen erfolgen. Auch eine Auseinandersetzung mit früheren Traumata mag angezeigt sein.

Die Regel der zeitlichen Anordnung ‚symptomorientierte Therapie vor allgemein psychisch stabilisierenden Maßnahmen’ hat sich nicht nur in wissenschaftlichen Studien bewährt, sondern zeigte sich auch im praktischen Vorgehen als überzeugend. Gerade die biographische Aufarbeitung von traumatischen Ereignissen oder andere Interventionen der dritten Phase lösen in der Regel erneute Ängste aus, die zu ständigen Unterbrechungen und Abweichungen vom Therapieplan führen. Mit solchen Krisen kann der Patient deutlich besser umgehen, wenn ihm zuvor Hilfsmittel zum Umgang an die Hand gegeben und mit ihm eingeübt wurden. Oftmals bekommen Patienten erst durch die symptomorientierte Therapie ausreichend Vertrauen zum Therapeuten, um anschließend auch weitere psychotherapeutische Maßnahmen durchführen zu wollen und das nötige Vertrauen hierzu zu entwickeln.“

  

Vorgehen bei kombinierten Angststörungen

Bei gleichzeitigem Vorhandensein mehrerer Störungen und Probleme (andere Angststörung, Depression, Alkohol- oder Medikamentenmissbrauch, Substanzabhängigkeit, berufliche Überlastung, familiäre Probleme) sind zuerst deren Beziehungen zueinander zu bestimmen, der positive oder negative Effekt von Psychopharmaka zu beurteilen und danach folgende Behandlungsgrundsätze zu beachten:

1.     Bei primärer Angststörung mit psychosozialen (Folge-)Problemen sollte zuerst eine gezielte Symptomtherapie erfolgen, bevor die anderen Probleme zu bewältigen versucht werden. Der bessere Umgang mit bisher unkontrollierbaren Ängsten erleichtert die Lösung anderer Probleme (Probleme am Arbeitsplatz, in der Partnerschaft, bei der selbstständigen Lebensführung, bei der Berufswahl, bei Ortsveränderungen).

2.     Bei primärer Angststörung mit sekundärer Depression reicht meistens eine Konfrontationstherapie, ohne dass eine antidepressive Medikation erfolgen muss.

3.     Bei primärer Depression sollten zuerst eine medikamentöse Therapie und ein andersartiges psychotherapeutisches Vorgehen (z.B. kognitive Therapie) erfolgen, bevor eine Konfrontationstherapie stattfindet (falls diese noch notwendig sein sollte).

4.     Bei Alkohol- oder Medikamentenmissbrauch sollte zuerst die Substanz abgesetzt (ausgeschlichen) werden, bevor eine Konfrontationstherapie sinnvoll ist. Anderenfalls werden alle erreichten Erfolge der Substanzwirkung und nicht dem eigenen Bemühen zugeschrieben. Tranquilizer verhindern bzw. beeinträchtigen das heilsame Erleben der körperlichen und emotionalen Reaktionen bei der Konfrontation mit den Angst machenden Situationen.

5.     Bei Alkohol- oder Medikamentenabhängigkeit ist zuerst eine Entzugsbehandlung durchzuführen. Wenn im Verlauf der Suchttherapie deutlich wird, dass die Abhängigkeit ihren Ausgang von einer primären Angststörung genommen hat, sollte anschließend eine Angstbehandlung erfolgen. 

6.     Bei Beziehungsproblemen, die eine Partnertherapie nahe legen, empfiehlt sich in vielen Fällen eine vorherige individuelle Behandlung der Angststörung, damit Art und Ausmaß der Beziehungsproblematik deutlicher werden können. Partnerprobleme können Ursache oder Folge einer Angststörung sein. Erst eine Bewältigung der Angststörung im Rahmen einer Einzeltherapie ermöglicht in vielen Fällen die Beendigung einer frustrierenden Partnerschaft, weil anderenfalls erst wieder der Partner eine Angstschutz-Rolle übernehmen würde und damit die Gefahr einer Pseudointimität ohne echte innere Nähe gegeben wäre. Dasselbe gilt auch bei beruflichen Veränderungswünschen, wo Angst und Panik plötzlich eine Pattsituation schaffen.

Therapeut und Patient können unterschiedliche Sichtweisen der Problementstehung und Therapieplanung aufweisen. Ein phobischer Patient hat vielleicht eine Sicht der Entwicklung seiner Probleme mit folgendem Ablauf: Phobie – Depression – Arbeitsplatzprobleme – Eheschwierigkeiten. Der Therapeut vermutet aufgrund seiner Analysen dagegen folgende Entwicklung: Ehekonflikt – Depression – Phobie – Schwierigkeiten am Arbeitsplatz. Hier sollte der Therapeut dem Patienten die Chance geben, in der Therapie sein eigenes Modell zu überprüfen. Der Therapiegrundsatz „Den Patienten dort abholen, wo er steht“ bedeutet in diesem Fall, mit einer Symptomtherapie zu beginnen. Erst nach einer vorherigen Symptombehandlung wird vielen Patienten ihr Partner- oder Berufskonflikt deutlich.

 

Agoraphobie

In der Verhaltenstherapie wurden im Laufe der Zeit zwei verschiedene Strategien zur Behandlung von phobischen Ängsten entwickelt:

1.     Systematische Desensibilisierung: Aushalten immer schwierigerer Angst machender Situationen in der Vorstellung unter Angst dämpfenden Entspannungsbedingungen oder in der Realität bei dosierter, leicht erträglicher Angst („gestufte Reizkonfrontation“).

2.     Reizkonfrontation mit Reaktionsverhinderung („massierte Reizkonfrontation“ im Sinne von Reizüberflutung/Flooding): intensive Konfrontation mit den Angst machenden Situationen in der Realität ohne Entspannung, sondern bei bewusster Angst- und Panikprovokation mit dem Ziel der Erlernung von Bewältigungsstrategien bei erlebten Panikreaktionen („Angstbewältigungstraining“).

Die verschiedenen verhaltenstherapeutischen Behandlungsansätze bei Angststörungen lassen sich anhand von zwei Kategorien klassifizieren:

l Art der Angstkonfrontation: graduell oder massiert, 

l Realitätsgrad der Angstkonfrontation: in der Vorstellung oder in der Realität.

  

Systematische Desensibilisierung – Die Angst erfolgreich meiden

1958 stellte der Psychiater Wolpe in Südafrika die systematische Desensibilisierung zur gezielten Behandlung von Angst vor. Er übertrug konsequent die Prinzipien der Lerntheorien auf den klinischen Bereich und wurde damit Ende der 1950er-Jahre einer der Mitbegründer der Verhaltenstherapie, die sich aus lerntheoretischen Wurzeln gleichzeitig in Südafrika, in den USA und in England entwickelte.

Die Patienten lernen, Angst machende Situationen unter Angst dämpfenden Bedingungen zu ertragen. Ziel ist die angstfreie Angstbewältigung. Entspannung wird als die gesuchte Angst dämpfende Bedingung angesehen, weshalb die rasch erlernbare Technik der progressiven Muskelentspannung nach Jacobson eingeübt wird. Es können aber auch andere Entspannungstechniken eingesetzt werden (Atemtechniken, autogenes Training, Biofeedback, Hypnose). Bei der systematischen Desensibilisierung werden zuerst konkrete Situationen hinsichtlich eines phobischen Objekts oder Ereignisses gesammelt, dann in eine nach Schwierigkeitsgrad abgestufte Rangfolge gebracht (d.h. es wird eine Angsthierarchie erstellt) und anschließend von der leichtesten bis zur schwersten Aufgabe unter Entspannungsbedingungen in der Vorstellung ertragen gelernt, bis Angstfreiheit gegeben ist. Die jeweils schwierigere Situation wird erst dann angegangen, wenn die leichtere wiederholt ohne Angst durchgestanden werden kann.

Die Desensibilisierung kann nicht nur in der Vorstellung, sondern auch in der Realität erfolgen. In der Realität werden nur jene Situationen aufgesucht, die in der Vorstellung bereits sicher ertragen werden können. Es handelt sich dabei um eine Angstbehandlung nach dem Modell der gestuften Reizkonfrontation. Auf diesem Prinzip beruhen die verschiedenen Selbsthilfeprogramme.

Ein Beispiel für eine Angstbehandlung nach dem klassischen Desensibilisierungsmodell ist die Behandlung von Tierphobien (Spinnen, Hunde, Pferde usw.). Während zuerst Bilder und Filme der gefürchteten Tiere oder Objekte gezeigt werden (vielleicht auch gezeichnet werden), erfolgt im Laufe der Zeit eine immer stärkere Annäherung an die realen Angstauslöser, bis schließlich eine Berührung der Tiere bei erträglicher Erregung möglich wird oder die Tiere auf der Haut ertragen werden (z.B. bei Käfer- oder Spinnenphobien). Oft sind gar nicht Ängste, sondern Ekelgefühle auszuhalten.

Das Desensibilisierungskonzept stellte in den 1960er- und 1970er-Jahren weltweit die zentrale Angstbehandlungsmethode der Verhaltenstherapie dar, vielfach galt sogar die formelhafte Gleichsetzung „Verhaltenstherapie = systematische Desensibilisierung“.

In den 1980er-Jahren wurde die systematische Desensibilisierung durch die Konfrontationsverfahren ersetzt. Heutzutage gilt das Konzept in Theorie und Praxis allgemein als überholt und wird nur mehr in bestimmten Fällen angewandt. Selbst bei Wirksamkeit verlängert ein derart langsames, weil Angst meidendes Vorgehen die Behandlungsdauer erheblich, ohne den Behandlungseffekt zu erhöhen.

Studien zur systematischen Desensibilisierung haben Folgendes ergeben:

l Entspannung ist keine notwendige Voraussetzung für die Wirksamkeit der systematischen Desensibilisierung, d.h. erfolgreiche Angstbewältigung setzt nicht unbedingt eine vorherige Entspannung voraus.

l Sichere Angstbewältigung erfordert kein Vorgehen nach dem Prinzip einer Angsthierarchie, d.h. ein schrittweises Vorgehen in einer bestimmten Reihenfolge (von leichteren zu schwierigeren Übungen) ist keinesfalls nötig.

Das Modell der systematischen Desensibilisierung bedeutet ein Angst-Meidungs-Training („Meidungs-Management“). Eine stärker emotional-physiologische Erregung durch intensivere Angstzustände wird gezielt zu vermeiden versucht. Es wird trainiert, wie man den bisher phobisch gemiedenen Situationen ohne große Angst und Panik begegnen kann. Dies kommt dem Bedürfnis vieler Patienten sehr entgegen, bisher Angst machende Situationen mit Hilfe bestimmter Techniken garantiert ohne Angst bewältigen zu können.

Das Modell der massierten Reizkonfrontation in der Realität (Reizüberflutung oder Flooding) stellt ein Angst-Management-Training dar, dessen Charakteristika im Vergleich zum Desensibilisierungsmodell gut aufgezeigt werden können.

 

Angst-Meidungs-Training und Angst-Management-Training  

Angst-Meidungs-Training

(Desensibilisierungs-Modell)

Angst-Management-Training

(Flooding-Modell)

l  Konfrontation sehr gestuft (Prinzip „der kleinen Schritte“)

l  Konfrontation rasch und intensiv (Prinzip „Wer wagt, gewinnt“)

l  Meidung von Angst/Panik

l  Induktion von Angst/Panik

l  Entspannungstraining zur Meidung der Angst

l  Managementtraining von induzierter Angst/Panik führt indirekt zur Entspannung

l  Antidepressiva, Anxiolytika oder Beta-Blocker können Beginn von Selbsthilfeübungen erleichtern

l  Anxiolytika behindern den Therapieprozess; Antidepressiva gelegentlich anfangs hilfreich, meist verzichtbar, mitunter hinderlich

l  Durchführung in der Regel in angeleiteter Selbsthilfe

l  Durchführung in der Regel therapeuten-geleitet (bevorzugt in Gruppen)

Das Desensibilierungsmodell als Angst-Meidungs-Training (im Gegensatz zur systematischen Desensibilisierung erfolgt dabei jedoch keine Entspannungsinstruktion) wird heute praktisch nur mehr bei Selbsthilfeprogrammen im Sinne einer gestuften Reizkonfrontation in der Realität eingesetzt, weil hier die Risiken im Falle fehlerhafter Anwendung minimiert werden und diese Vorgangsweise den meisten Angstpatienten erträglich erscheint, sowie bei bestimmten Personengruppen, denen aufgrund ihrer Probleme und Störungen eine massierte Konfrontationstherapie nicht zumutbar ist.

Das Modell der massierten Reizkonfrontation in der Realität (Flooding) ist als Selbsthilfemethode vielen Agoraphobie-Patienten mit Panikstörung nicht zumutbar, weil deren Problematik gerade darin besteht, dass sie intensive Angstzustände vermeiden. Mutige Angstpatienten können auf diese Weise jedoch rasch ihre Ängste verlieren.

Für bestimmte Patienten bleibt eine gestufte Reizkonfrontation angezeigt:

1.     Menschen mit Situationsängsten im Rahmen einer generalisierten Angststörung;

2.     Menschen mit geringer Stresstoleranz und übermäßig großen Belastungen (vor allem auch in Verbindung mit gleichzeitig vorhandenen anderen Störungen wie depressive Episode, Erschöpfungsdepression, Kreislaufinstabilität, hormonelle Störungen);

3.     Menschen mit psychotischen Episoden in der Vorgeschichte;

4.     Menschen mit Substanzmissbrauch (besonders jene, die die Übungen nur bei heimlicher Alkohol- oder Tranquilizereinnahme durchführen würden);

5.     Menschen mit zwanghaft-rigider Persönlichkeitsstruktur, die auf ihre Unabhängigkeit bedacht sind und durch derartige Übungen in einen Machtkampf mit dem Therapeuten geraten würden;

6.     Menschen mit der Unfähigkeit, emotionale Durchbrüche zulassen und sich fallen lassen zu können (diese Personen bleiben auch beim Flooding verspannt);

7.     Menschen mit ständiger Leistungshaltung, alles schaffen zu müssen, sogar schwierigste therapeutische Übungsaufgaben (das Motto „Man muss sich nur zusammenreißen“ ist gerade bei einer Reizüberflutungstherapie nicht erwünscht);

8.     Menschen mit Traumatisierung in Kindheit und Jugend durch einen überwiegend leistungsbezogenen, zuwendungsarmen Erziehungsstil der Eltern (eine massierte Reizkonfrontationstherapie könnte hier zu einer unkontrollierten Wiederholung traumatischer Situationen führen);

9.     Menschen mit einer schweren posttraumatischen Belastungsstörung, um sie anfangs vor einer unerträglich erscheinenden Überflutung der angstvollen Erinnerungen zu bewahren.

10. Menschen, denen beim Vorgehen nach dem Selbsthilfeprinzip ausreichend geholfen werden kann, indem ihnen ein Therapiemanual zur Verfügung gestellt wird.

11. Menschen, die im Rahmen einer massierten Konfrontationstherapie Leistungen erbringen müssen, zu denen sie körperlich oder kognitiv nicht in der Lage sind (z.B. Bergsteigen oder einen Vortrag halten).

 

Konfrontationstherapie – Der Angst begegnen

Die Reizkonfrontationstherapie wurde in den 1960er-Jahren in England entwickelt, wo sie „exposure“ genannt wird, weshalb man im deutschen Sprachraum auch von „Exposition“ oder „Expositionstherapie“ spricht. In der letzten Zeit hat sich anstelle der Bezeichnung „Reizkonfrontationstherapie“ der Begriff „Konfrontationstherapie“ durchgesetzt, weil damit nicht nur die Konfrontation mit dem Reizaspekt der Situation („äußere Reize“), sondern auch die Konfrontation mit den eigenen (Angst-)Reaktionen („innere Reize“) erfasst wird. Über eine Konfrontationstherapie erfolgt vor allem auch eine Differenzierung, Neuordnung und Integration der gesamten kognitiv-emotionalen Strukturen und nicht nur eine Auseinandersetzung mit der gefürchteten Außenwelt.

Die Konfrontationstherapie beruht auf drei charakteristischen Prinzipien:

1.     Massierte Reizkonfrontation. Es erfolgt eine direkte, sofortige und intensive Konfrontation mit den am meisten Angst machenden Situationen in der realen Umwelt.

2.     Ununterbrochene und nicht ablenkende Konfrontation mit der Angstsituation bis zum Zeitpunkt eines deutlichen Absinkens der Angstreaktionen auf ein erträgliches Ausmaß. Die intensive Zuwendung zu den Angst machenden Reizen kann entweder durch inneres Verbalisieren und Kommentieren der momentanen Vorgänge oder durch lautes Sprechen über die aktuellen Vorgänge (z.B. in Begleitung des Therapeuten) aufrechterhalten werden.

3.     Reaktionsverhinderung. Die Betroffenen sollen die gefürchtete Situation im Zeitpunkt der größten Angst nicht verlassen, sondern darin ohne Fluchtreaktion ausharren, um das Erlebnis der Bewältigung zu erfahren.

Neben den lerntheoretischen Konzepten von Stimulus (Reiz) und Response (Reaktion) als Grundeinheiten des Verhaltens wurden schon damals kognitive Konzepte betont, die die psychischen Verarbeitungsprozesse berücksichtigen, die während einer Konfrontationstherapie ablaufen. Die Wirkmechanismen der Konfrontationstherapie beruhen nach traditioneller Auffassung jedoch auf den Vorgängen der „Löschung“ und der „Habituation“.

Löschung bedeutet, dass die Angstreaktion auf einen phobischen Auslöser hin nicht durch Flucht oder Vermeidung beendet wird, sondern durch Gewöhnung (Habituation) an den phobischen Reiz in Form von regelmäßiger Konfrontation. Habituation bedeutet eine Gewöhnung an bislang Angst machende Reize und Situationen, sodass die physiologische Erregung nachlässt. Anders formuliert ist Habituation „das Absinken der Reaktionswahrscheinlichkeit zentralnervöser und peripherer Strukturen bei wiederholter Reizdarbietung“.

Durch wiederholte Konfrontation mit dem konditionierten Stimulus bei gleichzeitiger völliger Verhinderung der Vermeidungsreaktion soll die Angstreaktion gelöscht werden. Für eine effektive Löschung sollten möglichst alle Reize, die zu konditionierten Stimuli für die (potentielle) Angstreaktion geworden sind, dargeboten werden. Ein Generalisierungseffekt ist jedoch zu erwarten.

Bei neuen, ungewohnten, unerwarteten, gefährlich und unerträglich erscheinenden Reizen und Situationen erfolgt eine 3-5 Minuten dauernde arousal reaction, d.h. eine massive körperliche und geistige Aktivierung im Sinne der Kampf-Flucht-Reaktion nach Cannon und der Alarmreaktion nach Selye. Bei Angst- und Zwangspatienten ist anfangs alles immer wieder neu aufregend, weil durch das ständige Vermeidungsverhalten keine Gewöhnung an die entsprechenden Auslösereize erfolgt.

Die Effektivität eines derartigen Vorgehens hatte bereits in den 1930er-Jahren der Wiener Psychiater Viktor Frankl mit seiner Technik der „paradoxen Intention“ aufgezeigt. Die Reizüberflutungstherapie beginnt genau mit dem, was die systematische Desensibilisierung bzw. gestufte Reizkonfrontationstherapie gezielt zu verhindern sucht, nämlich mit der Provokation von Emotionen und körperlichen Angstreaktionen.

Durch rasche und massive Konfrontation mit den am meisten Angst machenden Situationen unter möglichst realistischen Bedingungen, d.h. in Alltagssituationen, werden die bisher gefürchteten körperlichen, emotionalen und kognitiven Reaktionen in Anwesenheit des Therapeuten provoziert und bewältigt. Die Patienten werden ermutigt, die Angst machenden Situationen zum Zeitpunkt der größten vegetativen Erregung nicht zu verlassen, sondern in einer Art Beobachterposition aushalten zu lernen.

Bereits vor über zwei Jahrzehnten warnten die erwähnten Experten vor dem Automatismus „Angst in verschiedenen Situationen, daher Konfrontationstherapie“ und betonten die Notwendigkeit einer umfassenden Verhaltensanalyse unter Berücksichtung kognitiver Aspekte. Angst könne die Folge eines anderen Problems sein. Nur bei einer sich verselbstständigenden Angstsymptomatik sei eine Konfrontationstherapie indiziert. 

Im Gegensatz zu Vertretern anderer Psychotherapiemethoden gehen Verhaltenstherapeuten bei Bedarf zusammen mit ihren Patienten aus dem Therapieraum in Angst machende Situationen des täglichen Lebens, um ihnen diese in Form eines intensiven Erlebens besser bewältigen zu helfen als durch ein „Darüber-Reden“.

Angstbehandlung nach dem Modell der Reizüberflutung erfolgt bei einer schweren Agoraphobie anfangs häufig gemeinsam mit einem aufmunternden Therapeuten, der sich im Laufe der Zeit immer mehr ausblendet, kann aber auch von Beginn an alleine durchgeführt werden oder in Begleitung einer Vertrauensperson.

Bei vielen agoraphobischen Patienten (vor allem auch bei Patienten mit angstneurotischer Struktur im Sinne der Psychoanalyse) ist eine Reizüberflutung in Begleitung des Therapeuten nicht möglich bzw. wenig sinnvoll, weil der anwesende Therapeut eine Sicherheitsgarantie darstellt („Wenn etwas passiert, werden Sie mir helfen“, „Auf Ihre Verantwortung hin mache ich alles“), aber auch das unerträgliche Gefühl des Alleinseins mildert („Mit Ihnen mache ich gerne alle Übungen, allein freut es mich nicht“). Viele Agoraphobie-Patienten können die Übungen in Anwesenheit des Therapeuten sogar genießen, während sie erst beim Üben allein richtiggehend Angst bekommen.

Reizüberflutung bedeutet ab Therapiebeginn eine sofortige Konfrontation mit den am stärksten Angst machenden Situationen im Sinne einer „Überflutung“ (Flooding), um rasch einen Durchbruch zu erreichen und tage- bzw. wochenlanges Üben überflüssig zu machen. Dabei wird anfangs mindestens 1-3 Tage lang zusammen mit dem Therapeuten intensiv geübt, und zwar den ganzen Tag lang (mindestens jedenfalls 4-6 Stunden), oder es finden 1-5 Übungstage innerhalb von 2 Wochen statt, während eine gestufte Reizkonfrontation im Sinne eines Angst-Meidungs-Trainings 6 Wochen bis 6 Monate Zeit erfordert, bis sich ein ausreichender Therapieerfolg einstellt.

Bei einem zeitlich besonders massierten Vorgehen werden in ca. 5-10 aufeinander folgenden Tagen bis zu 8-10 Stunden täglich die symptomauslösenden Situationen aufgesucht. Trainiert wird die Konfrontation mit Angst machenden Situationen, wie sie für den Patienten typisch sind, aber auch wie sie in der Alltagswelt des Durchschnittsbürgers auftreten können. Nach den Intensivtagen zusammen mit dem Therapeuten soll der Patient die Übungen täglich allein fortsetzen.

Durch die massierte Reizkonfrontation soll möglichst rasch und intensiv eine Konfrontation mit den gefürchteten körperlichen, kognitiven und emotionalen Reaktionen erreicht werden. Ohne Erleben und Bewältigung der intensivsten Reaktionsmöglichkeiten (Panikattacke) besteht eine potenzielle Rückfallsgefahr und eine große Erwartungsangst vor dem Schlimmsten, dem man sich nicht gewachsen sieht. Erwartungsängste sollen dadurch abgebaut und für die Zukunft verhindert werden.

Bei der Reizüberflutungstherapie werden Angst- und Panik-Reaktionen in der realen phobischen Umwelt ausgelöst und dort zugleich adäquate Bewältigungsstrategien eingeübt. Dieses Ziel kann durch gestuftes Vorgehen oder durch parallel laufende Medikation niemals erreicht werden, weil dadurch die für Angstpatienten so typische „Angst vor der Angst“ nicht überwunden wird.

Durch das Erlebnis, dass auch die stärkste Angst ausgehalten werden kann und nach einiger Zeit (5-20 Minuten) zurückgeht, erfolgt gleichzeitig auch eine „kognitive Umstrukturierung“, die durch eine rein kognitive Therapie (Analyse und Änderung der Denkmuster) nicht so effektiv erreicht werden kann („Ich erlebe, dass ich Angst aushalten kann, daher glaube ich auch zukünftig, dass ich Angst aushalten kann“).

Durch eine Expositionstherapie sind oft schon nach einer Woche all jene Ängste bewältigbar, die vielleicht schon seit Jahren das Leben massiv eingeengt haben. Dies bringt zwar die schnellsten und sichersten Erfolge, scheint jedoch nur Mutigen und gut Belastbaren vorbehalten zu sein.

Eine massierte Konfrontations­therapie ist besonders bei Phobien mit Panikattacken und Vermeidungsverhalten (Kleintierphobie, Agoraphobie, soziale Phobie) angezeigt, weil die Betroffenen dazu neigen, Panikattacken durch Vermeidungsstrategien zu bewältigen, die in weiterer Folge die Angst vor der Angst nur verstärken und langfristig die Gefahr einer sekundären Depression oder eines Alkohol- bzw. Medikamentenmissbrauchs in sich bergen.

Bei Phobien mit Angstsymptomatik und Meidung, jedoch ohne Panikattacken, ist eine gestufte Reizkonfrontation auf der Basis von Selbsthilfebüchern sinnvoll, wenngleich therapieverlängernd.

Erwartungsängste bezüglich einer Panikattacke sind – zumindest bei bereitwilligen Patienten – am schnellsten durch Simulation bzw. Provokation einer solchen zu behandeln, weil über die konkrete Erfahrung, dass keine Katastrophe eintritt, die falschen Denkansätze der Patienten am schnellsten und überzeugendsten korrigiert werden können. Das Grundprinzip lautet: Realitätstestung statt Fantasieren. Ziel ist eine realistischere Einschätzung von Situationen und körperlichen Reaktionen.

Durch Konfrontationen mit gefürchteten Situationen, deren konkrete Angstauslöser vorher oft gar nicht angegeben werden können, wird deutlich, ob eher eine Angst vor den eigenen körperlichen Reaktionen besteht (wie dies bei einer Panikstörung der Fall ist) oder eher eine Angst vor der Reaktion der Umwelt (wie dies bei einer sozialen Phobie zutrifft). Verschiedene Agoraphobiker mit Panikstörung haben keine Angst zu sterben, sondern eine Angst, unangenehm aufzufallen oder für verrückt gehalten zu werden.

Der Erfolg von Konfrontationstherapien hängt sehr davon ab, dass die Betroffenen durch ein plausibles Erklärungsmodell von der Sinnhaftigkeit dieses Vorgehens überzeugt werden können. Dies setzt nicht nur eine optimale Vermittlung von Sachinformationen und technischen Anleitungen voraus, sondern auch eine gute Therapeut-Patient-Beziehung, durch die ein Mensch mit Angstzuständen erst Vertrauen und Zuversicht entwickeln kann.

Die meisten phobischen Patienten wissen im Prinzip, auf welche Weise sie ihre Ängste überwinden könnten, nämlich durch etwas mehr Mut und Konfrontation mit den Angst machenden Situationen, doch gerade dazu sind sie nicht in der Lage. Angst vor bestimmten Situationen zu haben, bedeutet, sich selbst nicht trauen zu können, aber auch sonst niemandem. Konfrontationstherapien sind daher Übungen des Vertrauens.

Angstpatienten benötigen gerade zu Beginn der Therapie eine emotionale Unterstützung, Motivierung und Handlungsanleitung durch den Therapeuten. Die Entscheidung zu Angstbewältigungsübungen allein oder zusammen mit dem Therapeuten stellt einen Ausdruck des Vertrauens zum Therapeuten dar. Übungen innerhalb und außerhalb des Therapieraumes führen zu einer Intensivierung der Therapeut-Patient-Beziehung, sodass es später möglich wird, verschiedene persönliche Themen in die Therapie einzubringen. Die therapeutische Beziehung ist in der Verhaltenstherapie ebenso wichtig wie bei anderen Psychotherapiemethoden. Die „Verhaltens“-Therapie wird durch die Übungen auch zu einer „Erlebens“-Therapie, wie der Angst- und Zwangsexperte Reinecker formuliert hat.

Die meisten Patienten machen durch eine Konfrontationstherapie die bisher für unmöglich gehaltene Erfahrung, dass sie auch die größte körperliche Erregung ertragen können. Wiederholte Erlebnisse dieser Art bewirken eine kognitive Umstrukturierung: neue Erfahrungen führen zu neuen Einstellungen.

In vielen Therapien sowie auch bei rein kognitiv orientierter Verhaltenstherapie läuft es umgekehrt: neue Sichtweisen sollen zu neuen Erfahrungen führen. Dies ist zwar oft der elegantere Weg, scheitert bei Angststörungen jedoch häufig an den unkontrollierbar erscheinenden körperlichen Symptomen und dem seit Jahren eingeschliffenen Vermeidungsverhalten.

Aufgrund ihrer relativ stabilen Persönlichkeitsstruktur gelingt es reinen Agoraphobikern oft recht leicht, nach einem Angstbewältigungstraining weitere anstehende Probleme selbst zu lösen (z.B. partnerschaftliche, familiäre oder berufliche Probleme). Menschen mit generalisierter Angststörung, schwerer Zwangsstörung und ängstlich-vermeidender Persönlichkeitsstörung benötigen dagegen aufgrund ihrer frühkindlichen Beeinträchtigungen bzw. schweren sozialen Defizite meistens eine längere Therapie. Psychoanalytiker sprechen hier von ich-stärkenden Maßnahmen und „Nachreifung“. Die Alternative „kurz dauernde und oberflächliche Verhaltenstherapie oder „lang dauernde und tief schürfende Psychoanalyse“ ist heutzutage als überholt anzusehen.

Agoraphobiker mit Panikattacken fürchten letztlich nicht verschiedene äußere Gegebenheiten, sondern ihre eigenen unkontrollierbaren körperlichen Reaktionen in diesen Situationen. Eine Konfrontationstherapie soll Angstpatienten helfen, ihre Symptome besser auszuhalten.

Bei der Konfrontationstherapie geht es nicht darum, schnell etwas „wegzumachen“, sondern das Erlebte vorerst einmal besser annehmen und aushalten zu lernen, um über diese Erfahrungen einen besseren Zugang zu sich selbst zu erhalten. Dies entspricht gestalttherapeutischen Konzepten („awareness“, „experiencing“).

Oft reicht schon eine einmalige (zweistündige) Realitätstestung aus, um das weitere Vermeidungsver­halten zu beenden und den Betroffenen vor Augen zu führen, welche anderen Probleme vielleicht zum Vorschein kommen (berufliche oder partnerschaftliche Probleme, Konflikte zwischen Mutterschaft und Berufswunsch bei Frauen bzw. zwischen Autonomiewünschen der Ehefrau und Dominanzstreben des Gatten usw.). Wo dies der Fall ist, werden bereits durch eine kurze Konfrontationstherapie die „dahinter liegenden“ Probleme auch für den Patienten deutlich, ohne dass der Therapeut den Betroffenen des Widerstands gegen diese Erkenntnis beschuldigen muss.

Viele Phobiker haben so starke Erwartungen des eigenen Versagens in phobischen Situationen, dass sie die ersten Erfolgserlebnisse bald entwerten durch die neuerliche Vorstellung möglicher Gefahren. Dies erfordert weitere Übungen, um die Erwartung von Erfolgserlebnissen aufzubauen.

In England wurden im Laufe der Zeit durch verschiedene Studien einige Konzepte der verhaltenstherapeutischen Angstbehandlung revidiert. Demnach schadet das Verlassen der Situation bei Angst dem Therapieerfolg ebenso wenig wie die Anwesenheit des Therapeuten nützt. Rachman, einer der Mitbegründer der Verhaltenstherapie, stellte ein zentrales Prinzip der traditionellen verhaltenstherapeutischen Angstbewältigung in Frage. Die Reaktionsverhinderung, d.h. das Prinzip, Angst machende Situationen zum Zeitpunkt größter Angst nicht zu verlassen, ist nach 1986 publizierten Forschungsergebnissen für den Therapieerfolg nicht unbedingt notwendig. Die Rachman-Gruppe stellte gleich hohe Therapieerfolge fest, wenn den Patienten erlaubt wurde, die phobischen Situationen zu verlassen, sobald sie ein hohes Angstniveau erreicht hatten. Ähnliche Erkenntnisse wurden in den Niederlanden gewonnen.

Die Therapieerfolge nach dem Hamburger Konzept, das Flucht grundsätzlich „erlaubt“, scheinen diese Befunde indirekt zu bestätigen. Nach verschiedenen Autoren ist als gemeinsamer Nenner aller erfolgreichen Angstbehandlungen die Konfrontation mit den Angst machenden äußeren und inneren Reizen anzusehen, die zu einer kognitiven Neubewertung körperlicher Reaktionen und situativer Gegebenheiten führt.

Die Forderung, in der Angst machenden Situation unbedingt auszuharren und erst nach Abklingen der Angst den jeweiligen Aufenthaltsort zu verlassen, weist auf die lerntheoretischen Wurzeln der Konfrontationstherapie hin: durch das Vermeidungsverhalten erfolge keine ausreichende „Löschung“ des Angstverhaltens, weil dieses durch die erfolgreiche Aktion der Flucht immer wieder verstärkt werde. Dies trifft zwar oft zu, eine Verallgemeinerung ist daraus jedoch nicht ableitbar. Die Möglichkeit zur Flucht kann ein Gefühl der Souveränität vermitteln und das Aushalten der Angst erleichtern.

Das Team um Marks in London bestätigte im Rahmen einer großen Studie an 99 phobischen Patienten die Ergebnisse anderer Untersuchungen, dass sich die meisten Phobiker wesentlich verbessern durch systematische Selbstkonfrontation und wenig profitieren von zusätzlicher therapeutengeleiteter Exposition. Die in der klinischen Praxis oft anzutreffende Konfrontationstherapie in Begleitung eines Therapeuten scheint demnach unter dem Gesichtspunkt von Aufwand und Ertrag nicht erforderlich zu sein.

Amerikanische Studien zur Behandlung von Panikattacken weisen ebenfalls darauf hin, dass ein reduzierter Therapeutenkontakt oft schon einen ausreichenden Therapieerfolg garantiert. Die Erkenntnisse der englischen und amerikanischen Studien haben zur Folge, dass der Stundenaufwand für Therapeuten bei Angstbehandlungen deutlich reduziert werden kann, weil das gemeinsame Üben in Alltagssituationen entfällt. Zumindest in günstigen Fällen können körperbezogene Übungen und Erfahrungen in Gegenwart des Therapeuten auf den Therapieraum begrenzt werden.

Bei Konfrontationstherapien geht es nicht primär darum, die Patienten mit gefürchteten Situationen oder Orten zu konfrontieren, sondern mit den dabei auftretenden, als gefährlich und unkontrollierbar erlebten Symptomen. Wenn dies im Therapieraum durch bestimmte Provokationsübungen gelingt, wird das selbstständige Aufsuchen der gefürchteten Situationen erleichtert. Sollte dies nicht möglich sein, werden genau jene Situationen aufgesucht, wo die gefürchteten körperlichen Zustände auftreten.

Bei einer Konfrontationstherapie geht es weniger um Bewältigungserfahrungen im Sinne von „Sie sehen, was Sie alles aushalten können“, als vielmehr darum, den Patienten im Rahmen einer verbesserten Selbstwahrnehmung zu zeigen, wie sie selbst den gefürchteten Angstkreislauf aufschaukeln.

Im Sinne eines zeitökonomischen Vorgehens sind keine stunden- oder tagelangen gemeinsamen Übungen erforderlich, um dem Patienten in jeder nur denkbaren Situation das Gefühl der Kontrolle zu vermitteln, sondern lediglich eine gezielte Auswahl von Panik provozierenden Situationen.

Ohne Bereitschaft zum Erleben einer ausgeprägten Panikattacke sind Stadtübungen bei Agoraphobie mit Panikstörung wenig sinnvoll, weil aufgrund der Erwartungsängste kein ausreichender Generalisierungseffekt auftritt.

 

Weitere Verbesserungen der verhaltenstherapeutischen Angstbewältigungstherapie

Zur weiteren Effizienzsteigerung der Angstbewältigungstherapie werden neben der kognitiven Therapie nach Beck immer häufiger auch systemische (familien- und partnerbezogene) Sichtweisen berücksichtigt, ein Trend, der in der Verhaltenstherapie ganz allgemein festzustellen ist. Dies kann auf vier verschiedene Arten erfolgen:

1.     Stärkere Berücksichtigung interaktioneller bzw. partnerschaftlicher Aspekte im Rahmen einer Einzeltherapie (wie bei einer systemisch orientierten Einzeltherapie). Eine Beziehungsklärung zum Partner erfordert zuerst eine bessere Beziehung zu sich selbst, weshalb anfangs oft eine symptomzentrierte Einzeltherapie zielführender ist.

2.     Partnerunterstützte Einzeltherapie. Einbeziehung des Partners im Rahmen einer primär am Patienten ausgerichteten Therapie. Der Einsatz des „gesunden“ Partners als Kotherapeut ist dann unproduktiv, wenn dieser selbst an der Entstehung oder Eskalation der Angststörung beteiligt ist. Das Hamburger Team hat mit der Einbeziehung des Partners in das Selbsthilfeprogramm oft schlechte Erfahrungen gemacht.

3.     Verhaltenstherapeutische Partnertherapie (Kommunikations- und Problemlösetraining) nach einer erfolgreichen Einzeltherapie (Konfrontationstherapie).

4.     Partnertherapie anstelle einer Konfrontationstherapie oder als zusätzliche Behandlungskomponente. Aufgrund der zunehmenden Bedeutung systemischer Sichtweisen innerhalb der Verhaltenstherapie erfolgt oft eine kombiniert verhaltenstherapeutisch-systemisch ausgerichtete Partnertherapie.

Bei der Behandlung von Menschen mit Angst- und Panikzuständen, die zu einer körperlichen Schonhaltung neigen, ist oft auch eine körperbezogene Therapie mit dem Ziel der physiologischen Aktivierung und Symptomprovokation angezeigt. Das traditionelle Erlernen von Entspannungstechniken (z.B. autogenes Training) zur Dämpfung von chronischer Anspannung ist zwar durchaus wichtig und wertvoll, dient bei dieser Patientengruppe jedoch zu sehr dem Zweck, jede Form von Anspannung wegen des Angst erzeugenden Effekts weg entspannen zu wollen. Wenn die körperliche Ebene bei einer starken Somatisierung zur stellvertretenden Konfliktebene geworden ist, wird nicht nur durch Medikamente, sondern auch durch reine Entspannungstechniken keine Sensibilisierung dafür entwickelt, was wirklich körperlich so bedrängend ist.

In der Verhaltenstherapie war ein körperorientiertes Vorgehen früher zu sehr auf anspannungsreduzierende Methoden bezogen oder sollte durch eine Konfrontationstherapie nur eine Habituation an die Angst machenden Reize bewirkt werden. Zukünftig sind vermehrt Konzepte und Techniken zu berücksichtigen, die anderswo unter folgenden Bezeichnungen bekannt sind: emotionszentrierte Psychotherapie, Awareness-Training (Wahrnehmung, was ist), körperorientierte Psychotherapie, Leibtherapie, Sporttherapie. Körperliche Aktivierung und körperbezogene Erfahrungen dienen nicht nur im Sinne von Belastungstraining, Sport, Turnen, Langsamlauftherapie oder Schwimmtherapie dazu, chronische Verspannungszustände als Folge des ständigen ängstlichen Denkens abzureagieren oder körperliche Fitness anstelle der ausgeprägten hypochondrischen Schonhaltung aufzubauen, sondern haben vielmehr auch den Zweck, den Körper im buchstäblichsten Sinn als Ausdruck der Seele wahrnehmen zu lernen. Psychotherapie als geplante Intervention zur Veränderung des Verhaltens, Erlebens und Denkens bedarf auch in der Verhaltenstherapie eines Verständnisses, das den Körper als Ort und Mittel für den Zugang zur Seele ernst nimmt.

 

 

Anleitung zur Konfrontationstherapie für Psychotherapeuten

 Im Folgenden werden die Schritte der verhaltenstherapeutischen Konfrontationstherapie zusammengefasst:

 1.    Führen Sie eine detaillierte Motivations-, Bedingungs-, Verhaltens- und Funktionsanalyse des Angstverhaltens durch, bevor Sie aktionsorientiert vorgehen. Lassen Sie sich auf keinen blinden Aktionismus ein! Eine Konfrontationstherapie erfordert stets die Einbettung in eine therapeutische Gesamtstrategie. Welche familiären, beruflichen und sonstigen Belastungen und welche Denkmuster haben die Entwicklung einer Agoraphobie mit oder ohne Panikstörung begünstigt? Wie oft sind wirklich Panikattacken aufgetreten und wie oft „nur“ verschiedene unangenehme Symptome wie Schwindel, Übelkeit, Harn- oder Stuhldrang? Wie und durch welche Denkmuster kommt es zu den vom Patienten am meisten gefürchteten Symptomen? Welche Erklärungsmodelle zur Entstehung und Aufrechterhaltung der Störung hat der Patient entwickelt? Unter welchen Bedingungen treten die Symptome besonders häufig auf, wo dagegen überhaupt nicht? Welche Situationen meidet der Patient auf jeden Fall, welche kann er unter bestimmten Umständen aufsuchen? Mit welchen Sicherheitssignalen (Handy, Medikamente, Begleiter) kann der Patient sofort verschiedene Situationen problemlos aufsuchen? Welche subtilen Vermeidungsformen setzt der Patient ein? Wie sehr sind die Ängste Ausdruck einer Hemmung und Vermeidungshaltung und wie sehr Ausdruck mangelnder sozialer Kompetenz? Wie entschlossen ist der Patient, eine Panikattacke auf jeden Fall zu vermeiden? Warum will der Patient gerade jetzt sein Verhalten ändern? Welche attraktiven Ziele hat er nach der Angstbewältigung vor Augen? Welche sonstigen Ressourcen bestehen?

 2.    Klären Sie alle Kontraindikationen ab (Psychose in der Anamnese, gegenwärtig primäre Depression, Herzerkrankung, Epilepsie, Entzugssymptomatik, aktuell notwendige, hohe medikamentöse Dosierung). Vermeiden Sie auf diese Weise gefährliche Situationen (z.B. Provokation eines Herzanfalls, epileptischen oder psychogenen Anfalls, Durchbruch psychotischer Ängste, Risiken bei Borderline-Störung, depressiver Zusammenbruch, verstärkte Angstabwehr durch Zwangssymptome, Misserfolgserlebnis bzw. noch mehr Angst bei geringer    Übungsmotivation). Halten Sie den Patienten auch für fähig, nach einer intensiven Konfrontationstherapie einen längeren Heimweg gefahrlos allein mit dem Auto antreten zu können?

3.    Achten Sie genau auf das Ausmaß der Eigen- bzw. Fremdmotivation für eine Konfrontationstherapie. Will der Betroffene seine Störung wegen sich oder primär wegen des ständigen Drängens anderer (z.B. Kritik des Partners) loswerden? Im Falle eines ambivalenten Verhaltens des Patienten sollten Sie anfangs noch mehr an der Motivations- und Zielklärung arbeiten und nicht vorschnell aus Ihrer Verantwortung heraus oder auf Druck eines Angehörigen mit einer Konfrontationstherapie beginnen, ohne dass der Patient echt Ja dazu gesagt hat. Zur Klärung des Sachverhalts sollten Sie in den ersten Sitzungen zentrale Bezugspersonen einladen, um deren Einstellungen und Erwartungen kennen zu lernen. Eine gute Vorbereitung und eine Stärkung der Eigenmotivation vermindern spätere Fehler und Misserfolge.

4.    Erfassen Sie möglichst genau den bisherigen sekundären Krankheitsgewinn, den der Patient aus seiner Störung bezogen hat, denn in diesem Fall stellen die Ängste einen vorläufigen Problemlösungsversuch angesichts einer Situation dar, für die er noch keine anderen Bewältigungsstrategien entwickelt hat. Hält die Agoraphobie die Partnerschaft zusammen, verhindert sie die Wiederaufnahme einer Arbeit oder stellt sie die Begründung dafür dar, dass der Untersuchte nicht allein sein möchte und nichts allein machen muss? Was verliert der Patient im Falle der Angstfreiheit?

5.    Gewinnen Sie einen Überblick darüber, welche anderen Probleme und Störungen neben der Agoraphobie mit oder ohne Panikattacken noch gegeben sind. Sind die Angstsymptome die primäre Störung oder die sekundäre Folge anderer Beschwerden (Depression, Alkoholmissbrauch, beruflicher oder familiärer Stress)? Besteht letztlich gar eine Sozialphobie, die vom Patienten nicht wirklich erkannt und als „Platzangst“ missverstanden wird?

   6.    Achten Sie anfangs nur darauf, wie Sie die aktuellen, problemerhaltenden Bedingungen der Agoraphobie am besten unterbrechen können. Benutzen Sie dabei Ihr Wissen, wie die Angststörung entstanden ist und durch welche Bedingungen sie gegenwärtig aufrechterhalten wird. Sie können dann vielleicht zum Schluss kommen, dass derzeit eine Konfrontationstherapie nicht die beste Behandlungsstrategie ist, sondern einige berufsbezogene, partnerorientierte bzw. partnergestützte Gespräche sinnvoller wären.

7.    Berücksichtigen Sie die intraindividuellen und interaktionellen Funktionen der Angstsymptome. Ohne die Berücksichtigung der verschiedenen Funktionalitäten wird eine Konfrontationstherapie auf Dauer scheitern. Die Ängste waren bisher ein immerhin vorläufiger, wenngleich wenig konstruktiver Problemlösungsversuch angesichts oft vieler Schwierigkeiten des Lebens. Weisen Sie den Patienten daher vor und bei Bedarf auch während der Konfrontationstherapie immer wieder auf die erarbeiteten Zusammenhänge zwischen seinen Ängsten und seiner psychosozialen Befindlichkeit hin. Wenn Sie eine Konfrontationstherapie bei einer Individualtherapie durchführen, sollten Sie auch die möglichen Auswirkungen auf die Partner-/Familiensituation thematisieren.

8.    Sprechen Sie (wenn möglich) mit dem Partner über die Konsequenzen einer schnellen Symptomreduktion für die Partnerschaft. Welche Auswirkungen hätte die plötzliche Angstfreiheit auf die Partnerschaft? Der Partner ist auf eine rasche Änderung oft nicht vorbereitet, sodass eventuell Partnerschaftsprobleme resultieren könnten, die durch rechtzeitige Vorbeugung zumindest gemildert werden könnten. Oft kann der „gesunde“ Partner mit der plötzlichen Symptomfreiheit des ehemaligen Angstpatienten nicht umgehen.

9.    Erklären Sie dem Patienten vor Übungsbeginn das Konzept von Angst und ihrer Reduktion. Die Entwicklung eines adäquaten Gesundheitsmodells im Sinne des Wissens darum, wie man gesund wird, beschleunigt und stabilisiert Erfolge, die oft falschen Erklärungskonzepte der Patienten für ihre psychovegetativen Symptome verstärken die Ängste (Herzinfarkt, „Nervenzusammenbruch“, Verrücktwerden). Wenn das agoraphobische Vermeidungsverhalten voll und ganz mit der Angst vor Panikattacken begründet wird, empfehlen Sie dem Patienten nützliche Selbsthilfebücher „Wenn plötzlich die Angst kommt. Panikattacken verstehen und überwinden“ von Baker, „Keine Panik mehr. Selbsttherapie bei Panikattacken“ von Marchand & Letarte oder „Die zehn Gesichter der Angst. Ein Selbsthilfe-Programm in 7 Schritten“ von Morschitzky & Sator.

10.    Achten Sie darauf, dass Psychopharmaka nur allmählich abgesetzt werden. Der plötzliche Verzicht auf Tranquilizer und Antidepressiva kann zu Panikattacken führen. Benzodiazepine sollten wenigstens 2 Wochen vor Beginn der Konfrontationstherapie abgesetzt werden, weil sonst der Erfolge den Medikamenten zugeschrieben und die eigene Leistung geschmälert wird (diese Behauptung ist jedoch umstritten und empirisch nicht ausreichend abgesichert, sodass auch eine Kombinationstherapie möglich ist). Antidepressiva können bei entsprechender Indikation weiter eingenommen werden. Nach Studien bringt die Kombination von Verhaltenstherapie und Pharmakotherapie (Angst dämpfende Antidepressiva) bei schweren Angststörungen die raschesten Erfolge.

11.    Beginnen Sie die Konfrontationstherapie zumindest in bestimmten Fällen mit einem „mentalen Training“, wo der Patient wie Spitzensportler in der Vorstellung alles bewältigen soll, was in der Wirklichkeit auf ihn wartet. Dabei können Sie unter Umständen auf wichtige Probleme aufmerksam werden, z.B. dass sich der Patient nicht einmal in der Verstellung in eine Angstsituation begeben möchte oder dass er falsche Bewältigungsstrategien wie permanente Ablenkungstechniken einsetzt, ohne die aufkommende Angst wirklich zuzulassen, obwohl Sie ihn auf die Bedeutung eines derartigen Vorgehens mehrfach hingewiesen haben.

12.    Verwenden Sie für die Beschreibung und die Protokollierung des Angstausmaßes eine Angst-Skala (von 0-10), um ein einfaches Veränderungsmaß zu haben, das ohne lange Erklärungen eine rasche Therapeut-Patient-Kommunikation über die aktuelle Befindlichkeit ermöglicht.

13.    Begleiten Sie den Patienten anfangs nur bei echtem Bedarf in angstbesetzte Situationen und unterstützen Sie ihn bei der Konfrontation mit den wichtigsten Angst auslösenden Situationen, und zwar entweder gestuft (üben Sie von leichten bis schweren Situationen) oder massiert (beginnen Sie mit den am meisten Angst machenden Situationen). Der Patient soll die für ihn passende Vorgangsweise auswählen. Blenden Sie sich möglichst bald aus dem Übungsprogramm aus, damit der Patient auf sich selbst gestellt alle Erfolge sich selbst zuschreiben lernt.

14.    Wenn der Patient die Konfrontationstherapie von Anfang an ohne Ihre Anwesenheit durchführt, was in den meisten Fällen die sinnvollste Vorgangsweise ist, empfehlen Sie ihm ein Selbsthilfebuch. z.B. „Die zehn Gesichter der Angst. Ein Selbsthilfe-Programm in 7 Schritten“ von Morschitzky & Sator.

15.    Wenn Sie den Patienten anfangs begleiten, sind folgende Vorgangsweisen zu beachten. Bauen Sie durch Ihre wohlwollende Unterstützung die Motivation des Patienten ständig immer weiter auf. Sie verhindern dadurch eine manchmal auftretende Resignationsneigung. Verstärken Sie das Verbleiben in der angstbesetzten Situation, bis die Angst deutlich abgenommen hat. Ein Verlassen der Angstsituation zum Zeitpunkt der größten psychovegetativen Erregung kann dazu führen, dass der Misserfolg am Ende der Übung emotional stärker erinnert wird als der anfängliche Erfolg, was zur Folge haben kann, dass entsprechende Angst machende Situationen zukünftig immer weniger aufgesucht werden. Üben Sie keinen Druck aus, dass der Patient die Situation nicht verlässt. Wenn ein Meidungsverhalten auftritt, schlagen Sie dem Patienten etwas später, jedoch noch im Rahmen desselben Übungstages, das Wiederaufsuchen der gemiedenen Situation vor.

16.    Der Patient darf die Situation jederzeit verlassen. Dies muss keineswegs einen Rückschlag für die Therapie bedeuten, wie früher immer behauptet wurde. Die Entscheidung zum (Wieder-) Aufsuchen oder Verlassen einer Situation verbleibt immer beim Patienten. Schränken Sie den Patienten keinesfalls durch einen entmündigenden Therapievertrag ein. Der Patient ist für sein Leben und Verhalten selbst verantwortlich. Das oberste Ziel ist die Selbstbestimmung und Freiheit des Patienten, der auch in der Therapie zu nichts gezwungen wird, sondern sich selbst für jenen Weg entscheidet, der ihm der beste zu sein scheint. Im Falle Ihrer Anwesenheit diskutieren Sie mit dem Patienten jedoch vor dem gewünschten Abbruch einer Übung die möglichen Folgen seines Verhaltens, um ihn dadurch vielleicht zum Durchhalten ermutigen zu können.

17.    Der Patient verbalisiert in der Angstsituation seine Wahrnehmungen der Innen- und Außenwelt, um seine Gedanken, Gefühle und körperlichen Zustände bewusst und ohne jegliche Vermeidung zu registrieren. Er sagt innerlich bzw. laut vor dem Therapeuten: „Ich sehe … spüre … höre … denke jetzt …“ Er spürt und benennt vor allem auch die Angstreaktionen seines Körpers: „Mein Herz schlägt jetzt schneller, mir wird etwas übel, mein Mund ist ganz trocken, ich bin leicht schwindlig, meine Beine sind wackelig“. Er akzeptiert alle körperlichen Empfindungen ohne Ablenkungs- oder Unterdrückungsversuche und wendet sich seinen Zielen zu.

18.    Der Patient soll sich dann, wenn er sich vor seinen Angstsymptomen und bestimmten äußeren Situationen nicht mehr so stark fürchtet wie früher, bewusst auf die Umwelt konzentrieren und das tun, was er gerne tun möchte. Das primäre Therapieziel des Patienten soll nicht nur die Angstbewältigung sein, sondern vielmehr auch die intensivere Teilnahme am Leben und an der Welt um ihn herum. Es soll wieder Spaß machen, sich überallhin bewegen zu können; deshalb ist es wichtig, Ziele zu entwickeln, deretwegen es sich lohnt, die Wohnung zu verlassen und nicht einfach nur wegen der Angstbewältigung fremde Umgebungen aufzusuchen.

19.    Die folgenden zusätzlichen Empfehlungen für Sie bzw. den Patienten haben sich in der Praxis vielfach bewährt. Der Patient soll bereits gemeisterte leichtere Situationen später wiederholen, um dadurch sein Erfolgserleben zu verstärken. Dies gilt insbesondere auch angesichts von mit großem Energieaufwand bewältigten schwierigeren Übungen, die erste Selbstzweifel des Patienten über den Gesamterfolg der Therapie bewirkt haben könnten. Überprüfen Sie den Erfolg jeder Sitzung und diskutieren Sie Fortschritte und Konsequenzen des neuen Verhaltens. Vereinbaren Sie zwischen den Therapieterminen Übungsaufgaben, die der Patient allein erledigt, und ermutigen Sie den Patienten zum täglichen Üben. Betonen Sie die Notwendigkeit regelmäßigen Übens für den langfristigen Erfolg. Verweisen Sie auf die Möglichkeit von zwischenzeitlichen Rückschritten und die Chance, daraus zu lernen. Vereinbaren Sie nach der Kurzzeittherapie gemeinsame Auffrischungssitzungen.

20.    Ziehen Sie sich im Laufe der Sitzungen zunehmend zurück, falls Sie aus bestimmten Gründen mehrfach an der Konfrontationstherapie teilgenommen haben, und lassen Sie den Patienten das Konzept ohne Hilfestellung anwenden. Der Patient soll die Begegnung mit den gefürchteten Situationen möglichst oft allein üben bzw. anfangs mit Unterstützung durch einen Partner, eine andere Bezugsperson oder einen anderen Angstpatienten, wenn er doch noch nicht in der Lage ist, alles ohne Hilfestellung zu bewältigen.

21.    Die Provokation von heftigen Panikattacken ist für die Bewältigung einer Agoraphobie nicht unbedingt erforderlich. Bei dieser Form der Konfrontationstherapie kommt es nicht darauf an, dass der Patient möglichst viele und starke Panikattacken erlebt. Wenn er die Bereitschaft zu einer Panikattacke mitbringt bzw. diese zumindest nicht vermeidet, falls sie doch auftreten sollte, sind Angst und Schrecken vor Panikattacken ohnehin bald Vergangenheit. Das Ertragen eines massiven Kontrollverlusts in Form einer heftigen Panikattacke ist für viele Agoraphobiker keine heilsame Erfahrung. Das optimale Lernen und Einüben neuer Erfahrungen wie etwa die Rückeroberung der Umwelt durch einen erweiterten Bewegungsradius erfolgt am besten auf einem mittleren Angstniveau und wird im Falle einer psychovegetativen Überaktivierung sogar gestört. Der Patient soll nicht primär seine Angst durch Habituation verlieren, sondern vielmehr neue Lebensmöglichkeiten entwickeln.

22.    Akzeptieren Sie es, wenn der Patient nach reiflicher Überlegung und mehrfachem Üben erklärt, dass er zumindest zum gegenwärtigen Zeitpunkt bestimmte Ängste nicht ändern kann oder will. Der Patient ist für sein Leben selbst verantwortlich und hat ein Recht darauf, so sein zu dürfen, wie er ist. Vielleicht braucht er jedoch Ihre Hilfe, sich mit seinen Ängsten besser annehmen zu lernen, ohne ständig das Ziel eines möglichst angstfreien Lebens vor Augen zu haben. Die Einstellung „Ich darf Angst haben“ bzw. „Ich bin auch trotz meiner Ängste ein liebenswerter Mensch“ kann bereits neue Verhaltensmöglichkeiten eröffnen.

23.    Greifen Sie nach der Konfrontationstherapie bei Bedarf die dem Patienten bewusst gewordenen Themen und Problembereiche auf (z.B. Verlustängste, Todesängste, Angst vor Eigenständigkeit, Schwierigkeiten im Umgang mit Gefühlen, mangelndes Vertrauen in sich und andere, Partner- und Familienkonflikte). Bieten Sie eine „Hintergrundsarbeit“ an, drängen Sie diese dem Patienten jedoch nicht auf.

 

Panikstörung

Panikartige Ängste galten bis vor 20 Jahren als schwer behandelbar. Selbst in der Verhaltenstherapie wurden im Vergleich zur Agoraphobie erst relativ spät spezifische Behandlungsansätze entwickelt. Man beschäftigte sich lange Zeit nur mit der Behandlung von Ängsten als Folge externer Reize, d.h. mit phobischen Störungen und dem damit verbundenen Vermeidungsverhalten. Die Behandlung von Panikstörungen innerhalb der Verhaltenstherapie wurde erst möglich durch eine stärkere Berücksichtigung kognitiver Konzepte, die bei den ausschließlich lerntheoretisch orientierten Ansätzen der frühen Verhaltenstherapie vernachlässigt wurden. Die kognitive Verhaltenstherapie bietet mittlerweile das erfolgreichste Behandlungskonzept für Panikpatienten mit und ohne Agoraphobie an.

Im deutschen Sprachraum haben Margraf & Schneider auf der Grundlage der kognitiven Therapie von Clark und Beck mit ihrem Standardwerk „Panik. Angstanfälle und ihre Behandlung“ ein umfangreiches, empirisch gut abgesichertes Behandlungsprogramm für Panikstörungen vorgelegt. Kognitive Techniken werden dabei nicht global eingesetzt, sondern stellen die veränderte Bewertung körperlicher Symptome in den Mittelpunkt. Daneben werden die bewährten Techniken der Konfrontationstherapie angewandt, um kognitive Änderungen zu erleichtern. Das Programm ist zugeschnitten auf die Behandlung von Panikstörungen ohne Agoraphobie, ist aber auch bei Agoraphobie mit Panikstörung verwendbar. Die Techniken der Konfrontationstherapie werden durch kognitive Konzepte und Techniken erweitert, sodass eine effizientere Behandlung einer Agoraphobie mit Panikstörung gegeben ist.

Das gesamte Therapieprogramm umfasst folgende Aspekte:

1.     Diagnostische Phase. Zu Beginn erfolgt eine gezielte Suche nach möglichen Auslösern für Panikattacken sowie nach Bedingungen, die die Wahrscheinlichkeit des Auftretens erhöhen (z.B. Kognitionen, Hyperventilation, interpersonelle Situation). Im Mittelpunkt stehen die Grobdiagnostik und die Analyse des Problemverhaltens.

2.     Vermittlung eines Erklärungsmodells für Panikattacken (psychoeduktive Phase). Informationen und Erklärungen zu Beginn der Therapie vermitteln den Betroffenen eine neue und erleichternde Sichtweise ihrer Störung, erhöhen die Wirksamkeit und Akzeptanz des therapeutischen Vorgehens und sind auch hilfreich zur Vorbeugung von Rückfällen. Vermittelt und erklärt werden folgende Konzepte: Natur der Angst, Teufelskreis der Angst, Komponenten der Angst (physiologisch, kognitiv, Verhalten), Typen von Angstanfällen, Vermittlung des Stressmodells, psychophysiologisches Modell der Angst, Genesemodell der Angst (Auslösefaktoren, Prädispositionen, aufrechterhaltende Faktoren), Information über den typischen Angstverlauf, Vermittlung des Konfrontationskonzepts als Behandlungsprinzip. Die Vermittlung eines adäquaten Erklärungsmodells stellt einen Schwerpunkt der Behandlung dar. Dabei werden Alternativen angeboten zu der Befürchtung vieler Panikpatienten, an einer (unerkannten) schweren körperlichen oder psychischen Krankheit zu leiden. Die Erläuterungen beruhen auf dem beschriebenen psychophysiologischen Erklärungsmodell für Panikstörungen. Sowohl spontan auftretende Panikattacken als auch starke Angstreaktionen in phobischen Situationen werden als Ergebnis eines Teufelskreises aus den individuell relevanten körperlichen Symptomen (z.B. Herzrasen, Schwindel), Kognitionen (z.B. „Ich könnte ohnmächtig werden“) und Verhaltensweisen (z.B. Hyperventilation) dargestellt.

3.     Imaginative Auseinandersetzung mit verschiedenen befürchteten Katastrophen („Entkatastrophisieren“). „Was wäre, wenn“-Vorstellungsübungen als bewusstes Zu-Ende-Denken von befürchteten Ereignissen, z.B. Vorstellung eines Ohnmachtsanfalls mit den am meisten gefürchteten Konsequenzen (außer Sterben).

4.     Konfrontation mit internen Auslösern der Angstanfälle (besseres Umgehen mit unangenehmen, bewusst provozierten Körpersensationen). Die Patienten lernen durch Verhaltensexperimente, ihre Aufmerksamkeit auf unangenehme Körpersensationen zu lenken und ihre Hypothesen bezüglich gefürchteter körperlicher Zustände zu überprüfen. Es wird drei Minuten lang ein Hyperventilationstest durchgeführt, um die eventuelle Auslösbarkeit von Panikattacken durch Hyperventilation zu testen und gleichzeitig die gefürchteten psychovegetativen Symptome besser ertragen zu lernen. Daneben werden auch andere Provokationsverfahren eingesetzt: körperliche Belastung zur Provokation von Herzrasen und Hitzegefühlen, schnelle Drehungen des Kopfes und des Körpers zur Schwindelprovokation, visuelle Effekte zur Provokation optisch-räumlicher Täuschungen, fünfminütige Konzentration auf den Herzschlag zur Erhöhung des Angstniveaus.

5.     Konfrontation mit externen Auslösern (Vermeidungsverhalten bewältigen). Die Patienten sollen sich dabei allein bestimmten subjektiven, agoraphobisch befärbten Bedrohungssituationen ohne Vermeidungsreaktion stellen. Sie üben in der Alltagsrealität die Konfrontation mit Angst machenden Situationen, überprüfen und widerlegen dadurch ihre Angst machenden Gedanken und Hypothesen.

6.     Spezielle kognitive Techniken (in Anlehnung an Beck). Im Rahmen einer kognitiven Therapie werden die typischen Angst machenden Gedanken, die dysfunktionalen kognitiven Schemata sowie die Fehlinterpretationen der körperlichen Symptome (Gedanken, Vorstellungsbilder, Einschätzungen der Wahrscheinlichkeit von Ereignissen) systematisch erarbeitet, die während eines Angstanfalls auftreten (z.B. „Ich bekomme einen Herzinfarkt“, „Ich könnte verrückt werden“, „Zu starkes Herzklopfen schadet meiner Gesundheit“), wobei auf die individuellen Gegebenheiten eingegangen wird. Zuerst wird ausführlich analysiert, welche Gründe aus der Sicht der Patienten für ihre Angst erzeugende Interpretation sprechen, anschließend werden alternative Erklärungen für die Symptomatik, d.h. andere Ursachenzuschreibungen (Reattribuierungen), erarbeitet. Die übermäßige Konzentration auf den Körper, das bewusste Bemühen, normal zu denken, zu fühlen, zu atmen usw. und das Unterdrücken negativer Gedanken werden als potenzielle Panikverstärkung dargestellt. Die Patienten lernen, ihr Bedürfnis nach 100%iger Sicherheit als eine Quelle ihrer Störung zu erkennen, und werden angeleitet, mit einem Restrisiko leben zu können.

7.     Weitere Maßnahmen. Bei Bedarf erfolgen verschiedene andere Trainingsmaßnahmen: Selbstinstruktionstraining, Problemlösetraining, Training sozialer Fertigkeiten, Generalisierung der Lernerfolge, Rückfallsprävention.

  

Generalisierte Angststörung

Die generalisierte Angststörung war jahrelang ein „Stiefkind“ der Forschung und der Behandlung im Bereich der Angsterkrankungen. Das Behandlungskonzept besteht aus einer Verbindung verschiedener Strategien:  

1.     Informationsvermittlung über die Störung und den Kreislauf der Angst.

2.     Selbstbeobachtung zur Sensibilisierung für die Mechanismen der Angstentstehung.

3.     Hier-und-Jetzt-Wahrnehmungsübungen („Awareness“): Konzentration der Wahrnehmung und des Erlebens auf aktuelle Sinneseindrücke und Erfahrungen und nicht auf vergangene oder zukünftig befürchtete Ereignisse. Die Betroffenen beseitigen  dagegen die aktuellen Angstgedanken durch eine Aufmerksamkeitsumlenkung auf noch gefährlichere Situationen, die zukünftig eintreten könnten.

4.     Entspannungstechniken zur Reduktion des erhöhten Anspannungsniveaus.

5.     Einbeziehung kognitiver Techniken im Sinne der kognitiven Therapie von Beck: Identifizierung, Analyse und Veränderung von kognitiven Verzerrungen mit dem Ziel der kognitiven Umstrukturierung zugunsten alternativer und hilfreicherer Sichtweisen. Vor allem ist es angesichts der ständigen Suche nach Sicherheit erforderlich, mehr Toleranz von Unsicherheit und Restrisiko zu entwickeln.

6.     Intensive Konfrontation mit den ständigen Sorgen („Sorgen-Exposition“) im Sinne einer kognitiv-emotionalen Konfrontation in der Vorstellung (Konfrontation in sensu). Der Patient soll sich täglich mindestens 25-30 Minuten lang eine typische Sorgensituation vorstellen, mit allen möglichen negativen Konsequenzen ausmalen, die dabei auftretenden Kognitionen registrieren und die damit verbundenen Emotionen und körperlichen Zustände aushalten lernen. Es ist das Ziel, sich der größtmöglichen Angst ohne kognitive Vermeidungsstrategien zu stellen. Die Furcht erregende Szene wird so lange möglichst bildhaft mit dem allerschlimmsten denkbaren Ausgang durchgespielt, bis sie nur noch wenig Angst auslöst, d.h. bis eine Gewöhnung (Habituation) einsetzt. Erst danach sollen weniger sorgenvolle Alternativen erwogen werden. Anschließend werden weitere Sorgen in ähnlicher Weise behandelt. Die Technik des bildhaften „Zu-Ende-Denkens“ wird auch in der Behandlung von Zwangsgedanken eingesetzt. Wenn sie wirkt, beruht sie teilweise auf einem paradoxen Effekt: was man absichtlich auslöst, wird nicht mehr als unkontrollierbar erlebt.

7.     Konfrontationstherapie (Konfrontation in vivo) zur Überprüfung der ständigen Sorgen, soweit dies möglich ist.

Die emotionale Bewältigung von Sorgen im Rahmen einer Konfrontationsbehandlung ist mit einer starken, recht unangenehmen psychovegetativen Aktivierung verbunden, stellt aber in Verbindung mit einer kognitiven Therapie (Änderung der Denkmuster) die wirksamste Behandlungsmethode bei einer generalisierten Angststörung dar. Die Effizienz der verhaltenstherapeutischen Konfrontationstherapie wird auf diese Weise nicht nur bei Phobien, sondern auch bei der generalisierten Angststörung deutlich. Ängste können nur überwunden werden, indem sie sowohl kognitiv als auch emotional ohne Vermeidung bewältigt werden.

Das bislang umfassendste Behandlungskonzept haben Becker & Margraf in ihrem Buch „Generalisierte Angststörung“ vorgestellt. Die Methode der Konfrontationstherapie, die sich bereits bei der Therapie spezifischer und sozialer Phobien sowie der Agoraphobie bewährt hat, wird konsequent auf den Bereich der generalisierten Angststörung übertragen. Im Mittelpunkt der Behandlung steht die Sorgenkonfrontation in sensu sowie in vivo ohne jede Entspannung, weil diese eine Habituation verhindert. Die Behandlung erfolgt im Rahmen einer Einzeltherapie, weil dadurch am besten auf die individuell recht unterschiedlichen Sorgen und Komorbiditäten eingegangen werden kann, beruht auf einem sehr hilfreichen und konkreten Therapieleitfaden, dauert 15-20 Stunden (empfohlen werden Doppelstunden zur Erleichterung der Habituation bei der Sorgenkonfrontation) und umfasst folgende Schritte:

1.     Allgemeine Informationsvermittlung. Informationen über Angst und Angststörungen im Allgemeinen sowie über die generalisierte Angststörung im Besonderen sollen den Betroffenen ein besseres Verständnis ihrer Störung ermöglichen. Anschließend werden mit den Patienten gemeinsam die Entstehungsbedingungen (auslösende und aufrechterhaltende Faktoren) ihrer Ängste erforscht, damit die Betroffenen die allgemeinen Informationen auf ihre spezielle Situation übertragen und das daraus folgende Therapiekonzept nachvollziehen können. Wichtige Informationen für die Therapie stammen aus der regelmäßigen Selbstbeobachtung der Patienten, weshalb diese angeleitet werden, ein Sorgentagebuch zu führen, um auf diese Weise die typischen Inhalte und Auslöser der Sorgen, den Verlauf der Sorgenepisoden und der sorgenfreien Zeiten zu dokumentieren und Zusammenhänge zwischen Sorgen und Aktivitäten, Zeiten oder Personen zu erkennen.

2.     Sorgenkonfrontation in sensu. Die Patienten erhalten eine Einführung in die Art und Wirkungsweise einer Konfrontationstherapie, um den Effekt der Angstreduktion durch Habituation zu verstehen. Ablenkung, Unterdrückung und Vermeidung der Sorgen sowie Rückversicherungsfragen werden als nur kurzfristig wirksam und langfristig Angst verstärkend dargestellt. Die zahlreichen unkontrollierbaren Sorgen werden in der Therapie isoliert und nacheinander bewältigt, um die Sorgenkette zu durchbrechen. Die rasch wechselnden Gedankenketten werden in lebendige Vorstellungsbilder übersetzt, wobei alle Sinnesqualitäten angesprochen werden, um ein konkretes Bild zum schlimmstmöglichen Ausgang zu entwickeln. Das ständige „Was wäre, wenn“ soll bei geschlossenen Augen bildhaft zu Ende gedacht werden. Dabei werden bewusst auch die bisher gefürchteten und daher vermiedenen vegetativen Symptome provoziert. Die Betroffenen sollen die Erfahrung machen, dass Ängste am besten und raschesten durch mentales und körperliches Zulassen ohne jeden Kampf dagegen überwunden werden können. Sie erhalten dann die Aufgabe, sich täglich eine Stunde lang sehr lebendig mit ihren Angst machenden Sorgen zu konfrontieren. Positive Erlebnisse führen dann auch zu neuen Denkmustern.

3.     Konfrontation in vivo. Bei einer ausschließlichen Konfrontation in sensu besteht eine hohe Rückfallsgefahr, weshalb die erreichten Fortschritte durch eine analoge Konfrontationstherapie in vivo abgesichert werden müssen, soweit dies von der Art der Angst her möglich ist. Empfohlen wird eine massierte Konfrontationstherapie, nur in Ausnahmefällen eine gestufte, wo mit langsam ansteigendem Schwierigkeitsgrad zu üben begonnen wird. Die Konfrontation soll vom Patienten alleine so lange ohne Vermeidungs- und Rückversicherungsverhalten durchgeführt werden, bis eine Habituation eintritt. Typische Beispiele dafür sind etwa folgende ängstliche Verhaltensweisen: ein Kind ständig über das Handy kontrollieren; lieber zu früh als zu knapp bei einem Termin erscheinen; alleine etwas unternehmen ohne ängstliche Vorsorgemaßnahmen.

4.     Kognitive Therapie. Die Analyse und Änderung der Denkmuster („kognitive Umstrukturierung“) stellt eine unterstützende Therapiemaßnahme dar. Bei Bedarf werden auch Meta-Sorgen (z.B. „Meine Sorgen sind unkontrollierbar“, „Ich werde von den vielen Sorgen noch verrückt“, „Meine Sorgen helfen mir, etwas Schlimmes zu verhindern“) einer Bearbeitung unterzogen. Die zwei wichtigsten Techniken dabei sind die Realitätsüberprüfung (genaue Analyse, wie berechtigt die Sorgen tatsächlich sind) und das Entkatastrophieren (eine vermeintliche Katastrophe realistisch einschätzen lernen). Entsprechende Hausaufgaben sollen die Therapiefortschritte absichern.

5.     Angewandte Entspannung. Bei erheblicher muskulärer Verspannung kann zusätzlich noch die so genannte „angewandte Entspannung“ nach Öst eingesetzt werden, die auf der progressiven Muskelentspannung nach Jacobson beruht. Es wird zuerst die Langform und anschießend die Kurzform des Verfahrens vermittelt. Diese Technik kann auch bei Patienten, die Ängste nicht allein durch Zulassen ohne Entspannung bewältigen können oder wollen, zur Unterstützung in Angst- und Stresssituationen sowohl in sensu als auch in vivo eingesetzt werden.

Aus langjähriger klinischer Praxis möchte ich neben den erwähnten positiven Aspekten auf einen Kritikpunkt hinweisen. Eine reine Konfrontationstherapie bei Menschen mit einer schweren generalisierten Angststörung, die von Psychoanalytikern als  „ich-schwach“ bezeichnet werden, führt zum gleichen Problem wie bei Sozialphobikern mit sozialen Defiziten, die eine ausgeprägte Erwartungsangst aufweisen: Wer selbstunsicher ist, einen fundamentalen Mangel an Vertrauen zu sich und zu anderen aufweist und bestimmte Fähigkeiten noch gar nicht erworben hat, wird diese erst erlernen müssen und kann nicht allein durch eine Konfrontationstherapie geheilt werden, weil sonst die Misserfolgserlebnisse nur vermehrt werden und die Angst insgesamt verstärkt wird. Verhaltenstherapeuten bekommen es bei der Behandlung der generalisierten Angststörung mit dem zu tun, was in der Psychoanalyse als die Dynamik der Angstneurose beschrieben wird. Vielleicht könnte sich hier ein Brückenschlag zur Psychoanalyse ergeben. Menschen, die von klein auf bzw. von ihrer Natur her recht ängstlich sind, wird man nicht allein durch Konfrontationstechniken in ihrer Persönlichkeitsentwicklung fördern können. Der heilende Effekt der therapeutischen Beziehung als solcher, wie er nicht nur in der Psychoanalyse, sondern u.a. auch in der klientenzentrierten Psychotherapie nach Rogers von zentraler Bedeutung ist, wird gerade in der Verhaltenstherapie bei Menschen mit einer generalisierten Angststörung in ihrer vollen Bedeutung erst erkannt werden müssen. Entscheidend ist oft der Aufbau von Vertrauen zu sich selbst und zu anderen, was im Rahmen der Psychotherapie eingeübt werden muss.    

 

Spezifische Phobie

Spezifische Phobien stellten seit den frühen 1960er-Jahren ein beliebtes Anwendungsgebiet der neu entwickelten verhaltenstherapeutischen Methoden dar (insbesondere der systematischen Desensibilisierung, z.B. bei einer Spinnenphobie). Dabei wurde lange Zeit rigide nach bestimmten Techniken vorgegangen, ohne die funktionale Bedeutung der jeweiligen Phobie ausreichend zu berücksichtigen. Ein derartiges „Wegtrainieren“ von Symptomen hat in vielen Fällen zwar durchaus gut funktioniert, insgesamt jedoch dem Image der Verhaltenstherapie so schwer geschadet, dass viele Kritiker auch heute noch dieser Psychotherapiemethode ihre Vergangenheit vorwerfen.

Heutzutage wird stärker als früher beachtet, dass auch die scheinbar einfachen spezifischen Phobien vor Behandlungsbeginn eine individuelle und differenzierte Verhaltensanalyse sowie eine funktionale Analyse ihrer Bedeutung erfordern. Misserfolge in der Therapie sind oft durch die Vernachlässigung dieser Aspekte erklärbar.

Spezifische Phobien können oft sehr subtil in den beruflichen, familiären oder privaten Bereich eingebettet sein:

l Eine sich plötzlich entwickelnde Flugphobie eines erfolgreichen, weltweit tätigen Managers kann Ausdruck dafür sein, dass er als Familienvater mit vier Kindern und einer überforderten bzw. chronisch kranken Frau unbewusst nicht mehr ständig Außendienste, noch dazu in Übersee, machen möchte, obwohl er vielleicht bewusst nach einer entsprechenden Lösung sucht und daher eine reine Flugphobie-Behandlung erwartet.

l Die Angst vor Blitz und Donner kann zwar ausdrücken, dass eine Frau sich während eines heftigen Gewitters ohne ihren Mann zu Hause fürchtet, aber auch signalisieren, dass sie eigentlich nicht mehr länger im entlegenen Haus am Waldrand wohnen möchte, abgeschnitten vom früheren Bekanntenkreis.

l Eine sich plötzlich entwickelnde Blutphobie einer Krankenschwester kann symbolisieren, dass sie wegen der Kinder nicht mehr länger berufstätig sein möchte, obwohl sie dies aus finanziellen Gründen (Kreditrückzahlung) eigentlich sein müsste.

l Eine Hundephobie kann der Rechtfertigung eines sozialen Rückzugs dienen. 

Bei den häufigen Tierphobien (Spinnen, Schlangen, Hunde usw.) wurde zumeist die systematische Desensibilisierung eingesetzt. Bei Insektenphobien („Angst“ vor Spinnen und Käfern) geht es meist um Ekelgefühle, die es besser als bisher auszuhalten gilt, sowie um die Überprüfung der falschen und fantastischen Vorstellungsbilder, die nichts mit der Realität dieser Tiere zu tun hat (z.B. „Die Spinne wird mich anspringen und beißen“).

Menschen mit Klaustrophobie haben eine große Ähnlichkeit mit Panikpatienten mit Agoraphobie, weil sie wie diese befürchten, in einer Situation, in der sie sich festgehalten fühlen, eine Panikattacke zu bekommen, sodass sie sich in ständiger Fluchtbereitschaft und damit starker Anspannung befinden. Die Betroffenen haben in geschlossenen Räumen ein Engegefühl in der Brust mit der Schwierigkeit durchzuatmen, sodass sie am liebsten das Weite suchen würden, aber ausharren müssen. Von der englischen Gruppe um Rachman wurde ein Programm entwickelt, das aus einer Kombination von drei Therapieelementen besteht: Konfrontation mit Angst auslösenden Situationen, Konfrontation mit den körperbezogenen Reaktionen, kognitive Therapie.

Bei einer Flugphobie (Aviophobie) werden verschiedene Therapiemethoden einzeln oder kombiniert eingesetzt: systematische Desensibilisierung, Konfrontationstherapie, kognitive Therapie, Selbstinstruktionstraining nach Meichenbaum, mentales Training. Auf vielen Flughäfen werden Seminare zur Bewältigung der Flugangst angeboten. Neuerdings werden die Möglichkeiten der Computertechnik genutzt, indem mit Hilfe einer Spezialbrille wirklichkeitsnahe Flüge simuliert werden. Die Therapie der Flugphobie muss sich auf die speziell gegebene Angst beziehen:

l Todesangst aus Angst vor einem Absturz,

l Flugphobie als Höhenphobie,

l Angst vor Panikattacken wegen fehlender Fluchtmöglichkeit (Flugangst als Extremvariante einer Agoraphobie),

l klaustrophobische Angst (Angst vor Beengtheit durch Flugzeug, Angeschnalltsein oder Sauerstoffmangel),

l Kontrollverlustangst in Verbindung mit der Angst vor sozialer Auffälligkeit,

l Kontrollverlustangst im Sinne des Umstands, anderen (den Piloten) vertrauen zu müssen,

l Kontrollverlustangst im Sinne des Umstands, einer unbekannten Technik vertrauen zu müssen.

l Angst vor der Ferne, agoraphobische Angst, am Urlaubsort bis zum Rückflug festzusitzen („in der Falle sitzen“, nicht jederzeit nach Hause fliegen zu können).

Eine Höhenphobie, die durch den Aufenthalt auf Brücken, einem Hochhaus, einem Balkon, einem Turm, einer Leiter oder in einer Seilbahn ausgelöst wird, entsteht aus  einem normalen Höhenschwindel. Die Betroffenen müssen daher vor einer Konfrontationstherapie über den Umstand aufgeklärt werden, dass ihre Höhenangst aus ganz normalem Höhenschwindel entsteht, der immer dann auftritt, wenn sie sich in größerer Höhe befinden und deshalb vermeintlich mangels Halt einen Absturz fürchten. Tatsächlich jedoch hat der Höhenschwindel weniger mit einer Angst an sich zu tun, sondern vielmehr mit dem Umstand, dass in größeren Höhen die Entfernung zum nächsten Objekt zu groß ist und daher durch die fehlende Auge-Körper-Koordination ein Schwindelgefühl auftritt. Erst danach entwickeln sich Vorstellungen, abstürzen zu können, sodass man sich dagegen wehrt und in der Folge davon stark verspannt. Die Betroffenen sollen unterscheiden lernen zwischen ihren inneren Vorstellungen und ihren äußeren Wahrnehmungen (Was genau stelle ich mir vor, was sehe ich wirklich vor mir?). Anschließend sollen sie den Wahrheitsgehalt der aktivierten Vorstellungen in der Realität überprüfen und ihre Situation neu bewerten lernen. Allein bereits durch die Verbesserung der Wahrnehmung können die Mikroauslöser der Höhenphobie identifiziert werden.

Grundsätzlich wird bei der Behandlung von spezifischen Phobien auf dieselben Techniken zurückgegriffen, wie sie bei der Behandlung der Agoraphobie dargestellt wurden. Daneben bewähren sich Techniken aus dem mentalen Training. Bei entsprechender Ausbildung des Psychotherapeuten kann eine Hypnotherapie sehr hilfreich sein.

Durch die Weiterentwicklung der technischen Möglichkeiten werden Menschen mit spezifischen Phobien zumindest in bestimmten Zentren immer häufiger mit virtuellen Techniken behandelt. Es handelt sich dabei um eine Art „virtuelle Konfrontationstherapie“. Mithilfe der Cyberbrille, die verschiedene gefürchtete Situationen möglichst realistisch wiedergibt, erfolgt die Konfrontation mit den Auslösereizen (Spinnen, Höhen, Flugzeug, Aufzug u.a.), die Angst, Panik, Beklemmung oder Ekel hervorrufen. Das Üben in realen Situationen wird dadurch jedoch keinesfalls ersetzt, sondern im Anschluss an die Cybertherapie nur erleichtert.

Bei Prüfungsängsten ohne ausgeprägte Sozialphobie ist eine stärker kognitive Therapie erforderlich und nicht einfach nur eine Änderung von Verhaltensweisen wie etwa häufigeres Melden im Unterricht, größere Bereitschaft zu Vorträgen und häufigeres Antreten zu Prüfungen. Die Betroffenen müssen ihr geringes leistungsbezogenes Selbstvertrauen, ihren niedrigen Selbstwert, ihre permanente Selbstabwertung und ihr ständiges Katastrophendenken erkennen und durch andere Sichtweisen ändern lernen. Sie müssen mehr Sicherheit von innen heraus entwickeln und nicht einfach nur äußere Kontrollstrategien anwenden, um selbstsicherer zu wirken. Die Angstfantasien vor der Prüfung werden schließlich so groß, dass neue Informationen aufgrund der eingetretenen Konzentrationsstörung gar nicht mehr aufgenommen werden können, was erst recht den Zweifel an den eigenen kognitiven Fähigkeiten nährt. In Form eines mentalen Trainings („Exposition in sensu“) soll sich der Betroffene die Prüfungssituation möglichst plastisch und im Zeitlupentempo-Ablauf vorstellen lernen; er soll sich die gesamte Prüfungssituation möglichst realistisch vergegenwärtigen und sie sehr lebendig durchleben. Er soll vor allem auf die auftretenden Gefühle achten, sodass er diese verbalisieren kann, z.B. „Ich fürchte mich vor dem Prüfer; ich habe Angst, dass mir nichts einfällt; mir ist das ganz peinlich; ich fürchte, dass die anderen sehr schlecht von mir denken; sie werden mich verachten wegen meiner Unwissenheit; ich schäme mich vor den anderen wegen meines schlechten Abschneidens.“ 

Über den Weg der Provokation der starken negativen Gefühle ist eine Veränderung möglich. Es erfolgt kein Kampf mehr gegen die negativen Gefühle und die körperliche Verspannung. Der Betroffene nimmt diese Zustände einfach an und hat damit mehr Kraft, sich zu Hause voll und ganz auf das Erlernen des Wissensstoffes und in der Schule bzw. auf der Universität intensiv auf die Aktivierung seines Wissens zu konzentrieren, weil er sich von den vielen Störgedanken nicht mehr ablenken lässt. Bestimmte Atemübungen und Selbstinstruktionstechniken erleichtern eine selbstsichere Präsentation. Anstelle des früheren Perfektionismusstrebens, alles lernen und wissen zu müssen, wird der „Mut zur Lücke“ trainiert, d.h. die Bereitschaft zur Unvollkommenheit und Schwäche.

 

Soziale Phobie

Bei Sozialphobien bestehen je nach Diagnose und Verhaltensanalyse folgende therapeutische Vorgangsweisen:

1.     Training zur Verbesserung der sozialen Kompetenz bei einer generalisierten Sozialphobie und bei selbstunsicherer Persönlichkeitsstruktur.

2.     Konfrontationstherapie bei einer spezifischen Sozialphobie, wo aus Angst vor sozialer Kritik vorhandene soziale Kompetenzen nicht genutzt werden.

3.     Kognitive Therapie als grundlegender Therapiebaustein bei allen sozialen Ängsten.

Soziales Kompetenztraining

Frühe Erklärungsversuche sozialer Phobien gingen von der Annahme unzureichender sozialer Fertigkeiten aus. Nach dem Modell des sozialen Lernens waren effektive Modelle nicht vorhanden und wurden selbstsichere Verhaltensweisen nicht ausreichend verstärkt. Soziale Defizite bestehen bei Menschen mit einer generalisierten Sozialphobie sowie bei Menschen mit einer vermeidend-selbstunsicheren Persönlichkeitsstörung und werden traditionellerweise durch soziale Kompetenztrainings behandelt, die früher häufig „Selbstsicherheitstraining“ genannt wurden.  

„Soziale Kompetenz“ bezeichnet das potenzielle Handlungsrepertoire, „soziale Fertigkeiten“ die manifeste Umsetzung in konkrete Verhaltensweisen. Nach einer anderen Unterscheidung versteht man unter „sozialer Kompetenz“ die grundsätzliche Verfügbarkeit eines Verhaltensrepertoires in sozialen Situationen, während der Begriff „soziale Performanz“ das in sozialen Situationen tatsächlich gezeigte und beobachtbare Verhalten umschreibt. Sozialphobiker können trotz an sich vorhandener sozialer Kompetenzen wegen einer unzureichenden sozialen Performanz als auffällig, seltsam, befremdend, abweisend oder kühl erlebt werden, was bei anderen Menschen tatsächlich jene negativen und ablehnenden Reaktionen hervorrufen kann, die sie am meisten fürchten. Die Modelle zur Erklärung sozialer Ängste und Phobien haben in der Vergangenheit die Defizite hinsichtlich sozialer Performanz zu wenig berücksichtigt und Sozialphobikern oft vorschnell einen Mangel an sozialer Kompetenz unterstellt.

Die unzureichende Unterscheidung zwischen sozialer Kompetenz und sozialer Performanz kann zu einem falschen therapeutischen Vorgehen führen: Es wird dann etwas trainiert, was die Betroffenen bereits können, jedoch nicht einsetzen. Vor allem aus der Sicht der kognitiven Therapie wird der unreflektierte Einsatz von sozialen Kompetenztrainings kritisiert, denn es sind gerade bestimmte Kognitionen, die die Umsetzung der vorhandenen Fähigkeiten blockieren, z.B. „Ich könnte mich zwar durchsetzen, aber dann ist mein Partner beleidigt, und das halte ich nicht aus, wenn ich nicht jederzeit geliebt werde.“ Die vermeidenden Verhaltensweisen von Menschen mit sozialen Ängsten und Phobien haben oft den Charakter eines Sicherheitsverhaltens; sie schützen vor unangenehmen Erfahrungen wie Peinlichkeit und Abgelehnt-Werden. 

„Soziale Kompetenz“ gilt heutzutage als Oberbegriff für ältere Konzepte wie Selbstbehauptung, Durchsetzungsfähigkeit, Selbstsicherheit, soziale Fertigkeiten oder Selbstvertrauen. Soziale Kompetenztrainings umfassen einen weiteren Gegenstandsbereich als die herkömmlichen Durchsetzungs- oder Selbstbehauptungstrainings, die in der Vergangenheit häufig ohne individuelle Verhaltensanalyse durchgeführt wurden. Der Begriff der sozialen Kompetenz beschreibt keine situationsübergreifende Persönlichkeitseigenschaft, sondern umfasst unterschiedliche Verhaltensaspekte in Abhängigkeit von bestimmten sozialen Situationen und ihren Anforderungen.

Soziale Kompetenztrainings werden nicht nur bei Menschen mit Angststörungen und Selbstunsicherheit, sondern auch bei Patienten eingesetzt, die ganz unterschiedliche Diagnosen aufweisen (z.B. Depression, Zwangsstörung, Schizophrenie, sexuelle Störung, Essstörung, Alkohol-/Medikamentenmissbrauch, psychosomatische Störungen).

Verschiedene Selbstsicherheitstrainings haben seit den 1970er- und 1980er-Jahren weite Verbreitung gefunden, vor allem auch im klinischen Bereich. Die Konzepte umfassen vier Generalisationsbereiche sozialer Ängste:

l Angst vor Ablehnung beim Äußern eigener Bedürfnisse,

l Angst vor Ablehnung bei der Abgrenzung gegen Übergriffe von anderen,

l Angst vor Kritik oder Fehlschlägen,

l Angst vor sozialen Kontakten.  

Die Verbesserung sozialer Fertigkeiten wird über folgende Therapieziele angestrebt:

l Berechtigte Forderungen stellen lernen: Auskünfte erfragen, sich beschweren, auf etwas bestehen, jemanden um etwas bitten, etwas für sich oder für andere verlangen, gegen Unrecht protestieren. Das Verhalten soll energisch und bestimmt sein.

l Unbillige Forderungen oder Bitten anderer abschlagen und Nein sagen lernen: sich nicht ausnutzen lassen, es nicht allen recht machen wollen, auf die eigenen Bedürfnisse achten und es aushalten lernen, dass andere deswegen verärgert sein könnten, Auseinandersetzungen nicht konfliktscheu ausweichen, etwas ablehnen, eine Bitte abschlagen, einen Vorschlag zurückweisen. Das Verhalten soll nicht aggressiv, sondern freundlich-bestimmt sein.

l Kritik äußern und ertragen sowie öffentliche Beachtung aushalten lernen: Kritik offen, bestimmt und in akzeptabler Form ausdrücken, berechtigte Kritik annehmen, absichtlich einen Fehler machen, im Mittelpunkt stehen (z.B. laut reden oder rufen, einen Vortrag halten).

l Kontakte herstellen und aufrechterhalten lernen: Gespräche beginnen und aufrechterhalten, eigene Gefühle mitteilen, auf andere eingehen, körperliche Nähe ertragen, Verabredungen treffen, nonverbale Kontaktfähigkeit entwickeln (Blickkontakt, Lächeln, bestimmte Körperhaltung, Stimme usw.).

Beim Selbstsicherheitstraining folgt auf die „Grundstufe“ eine „Fortgeschrittenen-Stufe“, wo die Anwendung selbstsicheren Verhaltens im Freundeskreis, am Arbeitsplatz und in der Familie bzw. Partnerschaft angestrebt wird. 

Als Methoden werden Verhaltensübungen, Rollenspiele, Modelllernen, Feedback, Videotraining und Hausaufgaben eingesetzt. Das Programm wird im Regelfall unter Teilnahme von zwei Therapeuten, die als Modell für das einzuübende Verhalten dienen, in Form einer Gruppentherapie mit Einzelbehandlungen kombiniert, kann aber auch als reine Einzel- oder Gruppentherapie zum Einsatz kommen. Die sehr detailliert und differenziert ausgearbeiteten und nach steigender Schwierigkeit aufeinander aufbauenden Übungen sollten nicht einfach – wie dies leider oft genug erfolgte – als reines Übungsprogramm zum Eintrainieren von erwünschten Standardverhaltensweisen eingesetzt werden und auch nicht sklavisch genau in der vorgegebenen Reihenfolge absolviert werden, sondern sehr individualisiert erfolgen auf der Basis einer exakten Verhaltens- und Zielanalyse bei jedem Therapieteilnehmer.

Alle Therapiekonzepte zum Abbau sozialer Ängste müssen deren mögliche Funktionen im Rahmen der aktuellen Sozialbeziehungen berücksichtigen. Systemische Funktionen einer Sozialphobie sind z.B.:

l Eine junge Frau mit sozialen Ängsten bleibt partnerlos an die Mutter gebunden, die seit dem Tod ihres Gatten allein nicht ausreichend lebensfähig ist.

l Ein Mann mit sozialen Ängsten verbringt sein Leben in überenger Beziehung mit seiner Gattin und schränkt dadurch deren Freiheitsraum ein („Ich lebe ganz für Ehe und Familie, sie soll es auch tun!“).

l Ein Jugendlicher mit sozialen Ängsten möchte sich von den Eltern erhalten lassen.

Bei einem Training sozialer Fertigkeiten sind folgende Aspekte zu berücksichtigen:

l Interaktionelle Sichtweise bestimmter Verhaltensweisen im Gesamtkontext. Es erfolgt eine Einbettung in die Partnerschaft, Berufssituation usw. Welche Bedeutung hat ein bestimmtes Verhalten in einer konkreten Situation? Jedes Verhalten kann eine unterschiedliche Bedeutung und Funktion haben, je nach Situation, Kontext, Art und Stadium der Interaktion, Art und Anzahl der Personen und ihren Zielen.

l Individuelle Anpassung an den Patienten. Was ist „echt“, was nur „antrainiert“?

l Reflexion der impliziten Ziel- und Wertvorstellungen. Wer bestimmt, was „sozial angepasst“ und „sozial kompetent“ ist? Erwünschte Standards in unserer Gesellschaft dürfen nicht unkritisch als Therapieziele übernommen werden, wenn der Klient dadurch in seiner Lebenssituation noch größere Probleme bekommen würde.

Konfrontationstherapie 

Spezifische Sozialphobien beruhen auf der Angst vor ganz bestimmten Situationen, die durch Vermeiden im Sinne eines Sicherheitsverhaltens zu umgehen versucht werden. Auf diese Weise werden die soziale Phobie und soziale Defizite aufgrund mangelnder Übung verstärkt. Derartige soziale Ängste werden im Sinne einer Konfrontationstherapie behandelt (Übungen in realen Situationen und weniger im Therapieraum). Dies ist gerade bei Menschen mit einer spezifischen Sozialphobie wichtig, die bei guten sozialen Kompetenzen ständig Angst vor Beurteilung haben.

Für einen dauerhaften Therapieerfolg ist es erforderlich, eine Veränderung des zentralen Aspekts der sozialen Phobie, nämlich der Angst vor negativer Bewertung durch andere, zu erreichen. Sozialphobiker, die Kontaktprobleme eher wegen ihrer Hemmung aus Angst vor sozialer Kritik und nicht wegen eines fundamentalen Mangels an sozialer Kompetenz haben, benötigen Angst provozierende Übungssituationen zur Stärkung des Selbstvertrauens. Über Erfolge im Rahmen einer Konfrontationstherapie finden dabei indirekt auch Einstellungsänderungen statt.

Durch regelmäßige Übungen in realen Situationen (anfangs zusammen mit dem Therapeuten, ökonomisch und therapeutisch sinnvoll in Form einer Gruppentherapie) erfolgt einerseits eine externe Realitätsüberprüfung („Die anderen tun nichts, was negativ oder bedrohlich wäre“), andererseits eine interne Realitätsüberprüfung („Ich kann mit den negativen Urteilen anderer besser leben, als ich geglaubt habe“). Darüber hinaus ist die direkte Analyse und Änderung der vorhandenen Denkmuster (vor allem der Angst vor Ablehnung) sehr wichtig, weil viele Sozialphobiker im Gegensatz zu Agoraphobikern ohnehin die meisten sozialen Situationen aufsuchen (wenngleich oft mit einem unguten Gefühl), ohne durch diese Art der Konfrontation eine Symptomreduktion zu erreichen.

Eine Schulung der sozialen Wahrnehmung ist unbedingt angezeigt, damit Sozialphobiker die Reaktionen anderer Menschen richtig einschätzen lernen. Die Betroffenen sollen ihre Befürchtungen im Rahmen der Reizkonfrontation nicht einfach besser aushalten, sondern überhaupt als unberechtigt erkennen lernen. Es wird eine adäquatere Form der Informationsverarbeitung trainiert.

Die massivste Form einer Konfrontation ist die Symptomprovokation, die so genannte paradoxe Intention, d.h. der Vorsatz bzw. Ratschlag, genau das zu tun, was man am meisten fürchtet: Rotwerden oder Schwitzen von sich aus ansprechen, absichtlich zittern, bei Sprechangst die Nervosität öffentlich bekannt geben, durch auffälliges Verhalten auf sich aufmerksam machen oder bestimmte gefürchtete Personen bewusst ansprechen. Auf diese Weise werden bewusst alle Vermeidungsreaktionen und Sicherheitsverhaltensweisen aufgegeben. Es handelt sich um „Mittelpunktsübungen“, wo die Betroffenen bewusst auf sich aufmerksam machen und die befürchtete Kritik vonseiten der Umwelt riskieren. Eine Symptomprovokation kann in bestimmten Fällen durchaus sinnvoll sein, kann aber ohne Berücksichtigung der Lebenserfahrungen und der Persönlichkeit des Patienten zu einer symptomverstärkenden Retraumatisierung führen. Der Effekt der erhofften Habituation kann zudem auch durch bestimmte Interpretationen zunichte gemacht werden, z.B. „Bei einer solchen Übung kann ich mich durchaus auffällig verhalten, in bestimmten für mich wichtigen Situationen darf ich mich aber nicht blamieren, weil ich sonst erledigt bin.“

Kognitive Therapie

Aus der kognitiven Theorie der Sozialphobie von Clark & Wells resultieren ganz bestimmte Behandlungsansätze. Es geht um die Änderung der zentralen aufrechterhaltenden Faktoren der Sozialphobie, nämlich der selbstfokussierten Aufmerksamkeit, der negativen Verarbeitung des Selbst und des Sicherheitsverhaltens. Dabei verändern die Betroffenen ihre negativen Überzeugungen bezüglich ihrer Wirkung auf andere Menschen durch direkte Beobachtung, statt sie durch ständige Selbstbeobachtung zu erschließen. Das Behandlungskonzept umfasst sechs Schritte:

1.     Entwicklung eines individuell abgestimmten Modells der sozialen Angst. Anhand bestimmter sozialphobischer Reaktionen (z.B. Vermeiden) wird das Modell erklärt.

2.     Manipulation der selbstfokussierten Aufmerksamkeit und des Sicherheitsverhaltens. Die Betroffenen erfahren, dass sie ihre Ängste durch Selbstbeobachtung verstärken und durch Zuwendung auf andere Menschen abbauen.

3.     Rückmeldung durch Video- und Tonbandaufnahmen. Videofeedback widerlegt den vermeintlich negativen Eindruck auf andere, der nur auf den eigenen Gefühlen und Empfindungen beruht.

4.     Wechsel des Aufmerksamkeitsfokus und genaues Beobachten der sozialen Umgebung. Durch Konfrontation mit der sozialen Umwelt erfolgt eine Überprüfung bestimmter Annahmen und Erwartungen.

5.     Informationsverarbeitung vor und nach sozialen Situationen. Die verzerrte Verarbeitung von Informationen vor und nach sozialen Situationen wird modifiziert.

6.     Grundlegende Überzeugungen analysieren. Zentrale Denkmuster werden verändert.             

Das Behandlungsmodell des amerikanischen Verhaltenstherapeuten Heimberg legt zu Therapiebeginn den Schwerpunkt auf die Analyse und Veränderung negativer kognitiver Muster, die den sozialen Ängsten zugrunde liegen (z.B. „Ich möchte bei allen beliebt sein“, „Ich tue alles, um Kritik zu vermeiden“, „Ich halte es nicht aus, von jemand abgelehnt zu werden“). Nach der kognitiven Umstrukturierung erfolgen Konfrontationsübungen in Form von Rollenspielen in der Gruppe sowie als Hausaufgaben. Bei der Behandlung werden vier Therapiephasen unterschieden:

1.     Aufbau von Therapiemotivation (Patienten mit ausgeprägter Sozialphobie können sich trotz Änderungswunsches eine Verhaltensänderung oft nicht vorstellen), Entwicklung einer guten Therapeut-Patient-Beziehung (viele Patienten halten anfangs kaum Kritik vonseiten des Therapeuten aus), Aufbau von Gruppenkohäsion (im Falle einer Gruppentherapie) sowie Vermittlung eines hilfreichen Störungsmodells.

2.     Konfrontation mit den phobischen Situationen in der Gruppe (Rollenspiele), im Rahmen einer Konfrontation in sensu (Vorstellungsübungen), in Form einer Konfrontation in vivo (gestufte oder massierte Konfrontationstherapie) sowie Selbstinstruktionstraining.

3.     Übertragung der Lernerfahrungen auf den Alltag des Patienten. Durch entsprechende Hausaufgaben ist der Transferprozess auf die Lebenswelt des Patienten einzuleiten und abzusichern, der ansonsten oft nur unzureichend erfolgt. Dabei ist neben neuen Handlungsweisen auch die Entwicklung neuer Sichtweisen wichtig.

4.     Kognitive Umstrukturierung: direkte oder indirekte Änderung von Denkmustern.

Im Buch „Soziale Phobien“ von Stangier u.a. wird ein kognitiv-verhaltenstherapeutisches Behandlungsmanual vorgestellt, das auf dem kognitiven Erklärungsmodell und Therapiekonzept von Clark &Wells beruht. Sehr detailliert wird eine kognitive Verhaltenstherapie der Sozialphobie in fünf Phasen vorgestellt:

1.     Eingangsdiagnostik und Modellableitung. Gemeinsam mit dem Patienten werden die negativen Denkmuster (z.B. „Ich bin unattraktiv und dumm“), die körperlichen Angstsymptome (z.B. feuchte Hände, Händezittern, Rotwerden), die Sicherheitsverhaltensweisen (z.B. schweigen, um nicht aufzufallen), die Art der erhöhten Selbstaufmerksamkeit und der selbstbezogenen Gedanken, Gefühle und Bilder sowie deren Zusammenhänge mit dem Sicherheitsverhalten und den Angstsymptomen identifiziert. Die gewonnenen Erkenntnisse vertiefen das Verständnis für das kognitiv-behaviorale Erklärungsmodell und die Motivation für das Behandlungskonzept.

2.     Kognitive Vorbereitung auf die Exposition. Im Zentrum steht die Änderung der Faktoren der Informationsverarbeitung, die die unrealistischen Bewertungen stabilisieren und aufrechterhalten, nämlich die Art der Selbstaufmerksamkeit, der bildhaften Vorstellungen und des Sicherheitsverhaltens. Dabei werden innerhalb des Therapieraums Rollenspiele und Videofeedback eingesetzt. Videoaufnahmen ermöglichen eine Sicht von außen, aus der Beobachterperspektive, wie einen die anderen sehen, was die falschen Bewertungen auf der Basis des überkritischen inneren Erlebens korrigieren soll. Auf das Vermeiden von Sicherheitsverhalten wird ebenfalls geachtet.  

3.     Exposition in vivo und Verhaltensexperimente. Es erfolgt eine Konfrontation mit Angst aktivierenden Situationen in der realen Umwelt so lange dauern soll, bis eine Habituation einsetzt. Durch derartige Verhaltensexperimente in der Realität werden die negativen Überzeugungen überprüft und als unzutreffend erkannt. Dabei sollen die Patienten ihre Wahrnehmung auf die soziale Umwelt und nicht ständig auf sich selbst richten, um eine angemessene Realitätsprüfung zu erreichen.  

4.     Verbale Überprüfung negativer Kognitionen. Nach der behavioralen, d.h. verhaltensbezogenen Überprüfung negativer Gedanken und Erwartungen, erfolgt in einem weiteren Schritt eine verbale Überprüfung dysfunktionaler Gedanken und Grundüberzeugungen mit dem Ziel, angemessenere Denkmuster zu entwickeln.

5.     Therapieabschluss und Rückfallprophylaxe. Am Therapieende werden die Erkenntnisse/Fortschritte zusammengefasst, Auslöser für Rückfälle besprochen sowie Vereinbarungen für Auffrischungs-/Krisensitzungen getroffen.

Neben oder anstelle einer kognitiv orientierten Einzeltherapie kann auch eine kognitiv-behaviorale Gruppentherapie erfolgen, vor allem dann, wenn aus der Verhaltens- und Problemanalyse ein Defizit an sozialer Kompetenz erkennbar ist. Dies trifft insbesondere auf zahlreiche Patienten mit einer generalisierten Sozialphobie zu.